直肠前突出口梗阻型便秘女性患者应用直肠黏膜环切联合阴道后壁修补术的疗效与安全性观察

田欣

（河南省济源市人民医院肛肠外科 济源454000）

直肠前突出口梗阻型便秘属于功能性便秘，也称为盆底功能障碍性出口梗阻性便秘，多由排便过程中松弛直肠向阴道后壁方突出导致出口受阻所致，临床主要表现为排便困难、便不尽、肛门阻塞下坠感等。 由于女性特殊的生理结构以及生产分娩等因素，女性该病发病率远远高于男性，从解剖学角度看直肠突出主要原因是女性直肠阴道壁间隔薄弱、易损，特别是分娩可能造成的直肠阴道隔损伤以及激素水平变化等均可能致直肠突出。 目前直肠前突出口梗阻型便秘主要手术治疗方式有经直肠修补术、开放式修补术、经阴道修补术等，其中开放修补术中的直肠黏膜环切术（PPH）效果良好，颇受关注。有专家提出PPH 联合阴道后壁修复术对患者长期疗效与恢复效果较好， 但其术后功能性康复仍有待探究[1]。 本研究探讨直肠前突出口梗阻型便秘女性患者应用PPH 联合阴道后壁修补术的疗效与安全性，旨在为直肠前突出口梗阻型便秘患者手术治疗提供参考。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月～2019 年2 月于我院收治的直肠前突出口梗阻型便秘女性患者62例， 按照随机数字表法分为联合组和单一组各31例。 联合组年龄41～55 岁，平均年龄（48.52±6.13）岁；17 例直肠前突15～30 mm，14 例直肠前突＞30 mm；合并直肠黏膜内脱落12 例，混合痔14 例。 单一组年龄40～55 岁，平均年龄（47.75±6.52）岁；15例直肠前突15～30 mm，16 例直肠前突＞30 mm；合并直肠黏膜内脱落13 例，混合痔16 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。入组标准：患者及其家属知情本研究，且签署知情同意书；符合功能性便秘中盆底功能障碍性便秘诊断标准[2]；有过生育史；直肠造影证实存在直肠突出且突出深度＞15 mm；保守治疗1 年以上症状未缓解。 排除标准：经药物或饮食习惯所致长期便秘； 肛肠器质性病变；伴有括约肌迟缓综合征；1 年内有肛肠疾病手术史。

1.2 手术方法 两组患者术前用甲硝唑冲洗阴道，常规灌肠。 联合组患者行PPH 联合阴道后壁修补术，腰麻，取截石位，常规消毒铺巾，阴道拉钩暴露阴道后消毒，在松弛阴道黏膜下注射稀释盐酸肾上腺素，阴道后壁松弛部位凸起后，切开会阴皮肤与黏膜交界处，分离阴道黏膜，钳夹切开松弛黏膜并向两侧平行牵引，电凝止血，游离松弛直肠阴道隔，切除显露向外的后阴道壁黏膜，行直肠筋膜同心圆缝合，间断缝合阴道筋膜，用可吸收线连续缝合阴道壁，确保前突部分彻底缝合。 对术区再次消毒，扩肛后缝合固定肛管扩张器，缝扎器行旋转缝合，黏膜下完整荷包缝合并将吻合器置于肛内，收紧吻合器，检查阴道壁后击发，完成直肠黏膜切除缝合，取出吻合器，检查是否出血，渗血采取电凝止血，无异常后肛纳1 枚吲哚美辛栓、排气管、无菌导尿，留管1 周后拔除。单一组仅行PPH，腰麻后取截石位，置入肛管扩张器、吻合器等基本操作同联合组，肛周处理后同样肛纳1 枚吲哚美辛栓、排气管、无菌导尿加压包扎，置管1 周后拔除。

1.3 指标检测方法 两组患者直肠肛管压力指标（肛管静息压、肛管舒张压，直肠静息压、直肠力排压）检测采用压力监测仪，排空空肠后，将气囊后端导管液压灌注测压管与压力传感仪连接，排空测压导管气体后润滑插入肛门， 置于离肛缘10 cm 处检测直肠静息压、 直肠力排压，10 min 后测量气囊递增充气后测量肛管静息压、肛管舒张压。

1.4 观察指标 （1）患者手术前及术后1 个月排便状况采用Longo-ODS 评分系统进行评分[3]，包含排便费力程度、时间、不完全排空感等，分值0～40 分，分值越小表明排便状况越正常。（2）患者手术前及术后1 个月便秘症状采用Cleveland 便秘评分系统（CSS）进行评分[4]，对患者便秘病程、腹痛、需要帮助等内容进行评价，分值0～30 分，得分越高表明便秘越严重。（3）手术过程中两组手术时间、术中出血量以及住院时长。（4）手术前及术后1 个月两组患者直肠肛管压力指标（肛管静息压、肛管舒张压、直肠静息压、直肠力排压）。（5）术后1 个月并发症（尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、直肠阴道瘘）发生情况

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析处理，计量资料以（±s）表示，对于正态分布者，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、 术中出血量、 住院时长比较联合组手术时间长于单一组， 住院时长短于单一组（P＜0.05），两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时长比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时长比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时长（d）联合组单一组31 31 38.32±2.66 10.18±1.56 10.12±2.36 35.45±2.56 9.81±1.28 11.56±2.44 t P 4.328 1.021 2.362＜0.001 0.311 0.021

2.2 两组术前术后直肠肛管压力指标变化比较术后1 个月，两组肛管静息压、直肠静息压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，联合组患者肛管舒张压、直肠力排压低于单一组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前术后直肠肛管压力指标变化比较（kPa，±s）

表2 两组术前术后直肠肛管压力指标变化比较（kPa，±s）

组别 n 时间 肛管静息压 肛管舒张压 直肠静息压 直肠力排压联合组31手术前术后1个月t P单一组31手术前术后1个月t P t 术后组间比较P术后组间比较4.82±1.22 4.78±1.27 0.126 0.900 4.83±1.26 4.82±1.12 0.033 0.974 0.132 0.896 15.72±0.56 9.65±0.44 45.455＜0.001 15.61±0.49 10.02±0.52 43.561＜0.001 3.024 0.004 0.75±0.12 0.76±0.13 0.315 0.754 0.75±0.13 0.74±0.12 0.315 0.754 0.629 0.531 29.25±1.56 20.12±1.86 20.940＜0.001 29.23±1.67 21.63±2.08 15.863＜0.001 3.013 0.004

2.3 两组术前术后排便状况、便秘症状比较 术后1 个月两组患者Longo-ODS、CSS 评分均较术前降低，且联合组低于单一组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术前术后排便状况、便秘症状比较（分，±s）

表3 两组术前术后排便状况、便秘症状比较（分，±s）

组别 n 时间 Longo-ODS CSS联合组t P 31手术前术后1 个月单一组31手术前术后1 个月t P t 术后组间比较P 术后组间比较9.72±1.26 5.85±1.32 11.808＜0.001 9.68±1.23 6.52±1.25 10.033＜0.001 2.052 0.020 10.74±1.68 7.22±1.23 9.413＜0.001 10.79±1.62 8.30±1.26 6.755＜0.001 3.415 0.001

2.4 两组术后并发症发生情况比较 两组患者尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、直肠阴道瘘等术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

直肠前突出口梗阻型便秘患者症状较轻时常选择保守治疗，包括口服药物、精神引导、生物反馈等，突出严重时则选择手术切除突出，手术是治疗该病的根本方式。 阴道分娩、长期高腹压等致盆底松弛因素易致直肠阴道隔受损，女性盆腔组织支持强度降低，无法抵抗排便压力，导致部分不受控压力作用于阴道方向，极易发生直肠前突出口受阻，直肠突出症状较严重时只能依靠手术加强直肠阴道隔支撑作用[5]。 PPH 手术是通过切除松弛肠壁黏膜组织，以及术后吻合器等异物刺激吻合口周围黏膜组织产生固定性瘢痕，从而加强直肠前壁张力。 阴道后壁修补术改变直肠前突与直肠阴道筋膜缺损相连状态，阻断中直肠膨出中线筋膜折叠可能性，是治疗阴道后脱垂伴或不伴其他间隔缺损最有效的手术选择[6]。本研究结果显示，联合组手术时长较单一组长，住院时长短于单一组（P＜0.05），两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 这是由于PPH 无须切开直肠，降低了对直肠周围组织损伤，尽可能减少了出血量，而联合阴道后壁修补术不会增加手术风险，且施术者可经过学习提升手术熟练程度尽可能缩短手术时间， 手术创口小患者能够尽早出院。排便是由粪便经直肠后对肠壁产生压力刺激促使肛

管括约肌扩张完成的反射过程，而肛管舒张压显著升高是直肠前突出口受阻便秘患者常见症状，这是由于直肠前突导致直肠壁受压不够阈值，肛管括约肌充分扩张粪便无法下行，故常将其作观测直肠前突症状变化程度的重要指标[7]。 本研究结果显示，术后两组患者肛管舒张压、直肠力排压较手术前减小，且联合组小于单一组，两组肛管静息压、直肠静息压较术前无明显变化。肛管舒张压、直肠力排压能反映出直肠括约肌的协调性与顺应性，提示PPH 联合阴道后壁修补术切除松弛直肠黏膜， 增强吻合口黏膜与直肠周围组织、黏膜下基层支撑能力，瘢痕愈合提升直肠前壁强度， 使粪便行至此能产生足够压力刺激，促进排便反射完成，而肛管静息压、直肠静息压手术前已处于正常值范围， 而术后1 个月该指标水平也变化不大， 提示直肠肛管周围无固有结构性病变，手术操作对其并不产生影响。

PPH 能提拉直肠下端松弛黏膜，紧固加强支撑作用， 但随着排便用力后容易复发肠黏膜再松弛形成前突，而增加阴道后壁修补术紧固松弛阴道黏膜，对直肠阴道隔进行二次加固， 因此治疗直肠前突出口受阻疗效更好，能够有效促进顺利排便，减轻便秘症状。研究结果显示，术后两组患者ODS、CSS 评分均较术前降低，且联合组低于单一组，提示PPH 联合阴道后壁修补术改善出口梗阻性便秘功能紊乱效果更好。 直肠前突出口受阻型便秘手术治疗关键在于消除直肠阴道隔薄弱区、重建直肠阴道隔稳定性，PPH 联合阴道后壁修补术对直肠阴道隔二次加强，可有效促进排便功能恢复。 有研究报道指出阴道后壁修补术修补肛门直肠突出效果显著， 且能明显降低术后并发症尤其是肛门失禁发生风险[8]。 本研究结果显示，术后1 个月两组患者尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、直肠阴道瘘等术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，这说明联合术式安全性良好，有较高临床应用价值。 综上所述，PPH 联合阴道后壁修补术治疗女性直肠前突出口梗阻型便秘患者， 可加强患者直肠阴道隔稳定性，消除直肠前突，明显减轻患者便秘症状，促进排便功能恢复，手术安全性也能可得到保障，有利于患者预后康复。