腰方肌阻滞对腹腔镜结直肠癌手术患者术后镇痛效果的影响

刘晓飞，徐刚，任柏林，卢锡华

（郑州大学附属肿瘤医院 麻醉科，河南 郑州 450008）

术后疼痛是手术治疗过程中组织损伤而出现的一系列反应，疾病疼痛、手术创伤及患者心理变化均是造成术后疼痛的重要方面。术后疼痛不仅会影响患者的心理状况，也会给机体生理功能造成一定影响［1］。合理有效的镇痛措施能够减轻手术应激程度，有利于患者术后康复。腰方肌阻滞是一种新型外周神经阻滞技术，阻滞平面可达T6，阻滞局部麻醉药能够扩散到椎旁区域，对缓解腹部手术引起的腹壁和内脏疼痛具有良好效果［2］。随着超声影像技术的发展，超声引导下腰方肌阻滞能够清晰观察需阻滞部位结构指导进针方向，同时掌握局部麻醉药扩散情况，最大程度降低对周围组织的伤害，保证阻滞效果［3-4］。本研究对腹腔镜结直肠癌手术患者行腰方肌阻滞复合静脉自控镇痛泵（PCIA）镇痛，观察腰方肌阻滞在腹腔镜结直肠癌术后镇痛的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2019 年5 月在郑州大学附属肿瘤医院行腹腔镜结直肠癌手术的102 例患者，采用随机数字表法分为Q 组和C 组，每组51例。Q 组男性29 例，女性22 例；年龄（53.6±7.2）岁；体重指数（BMI）（23.5±2.8）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级21 例（41.2%），Ⅱ级30 例（58.8%）。C 组男性27 例，女性24 例；年 龄（54.1±7.5）岁；BMI（24.1±3.1）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级23 例（45.1%），Ⅱ级28 例（54.9%）。纳入标准：①同意该手术方案；②患者及其家属签署知情书。排除标准：①心、肝、肺、肾等功能障碍；②凝血功能异常；③神经系统疾病、长期服用阿片类药物和精神类疾病；④不配合完成视觉模拟评分（VAS）调查。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立静脉通路，滴注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、托烷司琼5.00 mg，常规监控心电图、血压及血气指标等。麻醉诱导采用咪达唑仑50.00 μg/kg、芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、顺式阿曲库铵0.20 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h），按需追加顺式阿曲库铵。

1.2.1 C 组 单纯行PCIA：术毕连接PCIA 进行镇痛，镇痛药物用100 μg 舒芬太尼溶于100 mL 生理盐水，PCIA 负荷量2 mL/次，时间15 min，背景剂量为2 mL/h。

1.2.2 Q 组 行腰方肌阻滞复合PCIA：缝皮后行腰方肌阻滞，之后连接PCIA 镇痛。双侧后路腰方肌阻滞：超声探头在髂嵴和肋弓下缘间扫描，识别腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，向外移动探头，沿腹壁肌向后找寻腰方肌和竖脊肌；以腰方肌与竖脊肌间筋膜间隙为穿刺点，采用水分离技术判断最佳注射点，缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL，对侧同法操作。

1.3 观察指标

①观察并记录两组舒芬太尼用量、PCIA 时间和首次额外镇痛时间。②采用VAS 评分评价患者术前（T0）和术后2 h（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越高。③不同时间点患者血清应激指标变化情况，包括皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）。④观察并记录术后24 h 并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组舒芬太尼用量、PCIA 时间及首次额外镇痛时间比较

Q 组舒芬太尼用量、PCIA 时间少于C 组，而术后首次额外镇痛时间晚于C 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组舒芬太尼用量、PCIA 时间及首次额外镇痛时间比较（n=51,±s）

表1 两组舒芬太尼用量、PCIA 时间及首次额外镇痛时间比较（n=51,±s）

2.2 两组不同时间点VAS 评分比较

Q 组术后24 h 内不同时间点VAS 评分小于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（n=51,±s,分）

表2 两组不同时间点VAS 评分比较（n=51,±s,分）

2.3 两组不同时间点应激指标比较

Q 组术后不同时点血清Cor、E 水平低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点应激指标比较（n=51,±s）

表3 两组不同时间点应激指标比较（n=51,±s）

2.4 两组并发症发生情况比较

两组均未发生低血压、药物过敏等严重并发症。Q 组术后出现头晕恶心3 例（5.9%），C 组术后出现头晕恶心8 例（15.7%）。两组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（χ2=5.110,P=0.040）。

3 讨论

结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，发病率高，与环境、饮食、慢性炎性刺激及遗传等因素均存在密切关系［5］。腹腔镜根治术是治疗结直肠癌的有效方法，其具有创伤小、疗效好及术后恢复快等优势，得到了广大医师和患者的认可［6］。术后疼痛是手术损伤机体组织引起的复杂反应，其不仅会对患者生理和心理方面造成不良影响，同时可能会导致慢性疼痛，甚至引发不良预后变化［7］。因此，规范术后镇痛能够减少机体应激程度，缓解患者不良情绪，为其尽早康复提供一定保障。

目前临床常用的术后镇痛方式包括PCIA 镇痛、硬膜外镇痛及外周神经阻滞等［8］。传统PCIA镇痛模式虽然操作简单，但会增加呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，同时可能延迟患者肠胃功能的恢复。硬膜外镇痛效果优于PCIA 镇痛，其能够加快术后患者肠胃功能恢复，但也会出现运动阻滞、低血压及尿潴留等并发症［9］。外周神经阻滞是基于脊神经解剖行走的神经阻滞方法，包括腰方肌阻滞、腹直肌鞘阻滞及腹横纹肌阻滞等［10］。腰方肌阻滞是一种新型外周神经阻滞方式，已被成功应用于剖宫产术、胃造瘘术及结肠造口术等的围手术期镇痛，具有持久、广泛的镇痛效果［11］。根据给药部位的不同，可将腰方肌阻滞分为侧腰方肌阻滞、前腰方肌阻滞和后腰方肌阻滞，其中后腰方肌阻滞穿刺位置表浅，超声影像容易获取，且不用更换体位，具有良好的应用价值［12-13］。

围手术期采取多模式镇痛不仅可发挥各麻醉方式的优势，也能够减少麻醉药物用量和并发症，减轻患者术后疼痛程度，促进疾病的康复［14］。本研究结果显示，Q 组舒芬太尼用量、PCIA 时间少于C 组，而Q 组术后首次额外镇痛时间晚于C组；另外Q 组术后2 h、4 h、12 h、24 h 的VAS评分低于C 组，表明腰方肌阻滞有助于降低腹腔镜结直肠癌手术患者术后疼痛程度，减少麻醉药用量。在术后并发症方面，Q 组头晕恶心发生率低于C 组，提示Q 组所采用的术后镇痛方式安全性更高，可能是由于腰方肌阻滞减少了舒芬太尼用量，从而减少了药物不良反应的发生。

术后疼痛会引起患者的内分泌紊乱，刺激机体免疫应激机制，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致应激激素分泌异常［15］。Cor、E 是两种重要的应激激素，其表达水平与机体应激状态有关。本研究中，Q 组术后各时间点血清Cor、E 水平小于C 组，表明腰方肌阻滞能够有效减轻腹腔镜结直肠手术患者应激反应程度。腰方肌阻滞的镇痛效果较好，能够降低创口疼痛引起的应激反应；另外Q 组患者舒芬太尼使用量小于C 组，不良反应发生率亦低于C 组，这也是应激反应较低的重要原因。

综上所述，腹腔镜结直肠手术患者进行腰方肌阻滞能够有效降低术后疼痛程度，减少麻醉药用量，减轻患者应激反应程度。