咪达唑仑滴鼻用于新生儿腰椎穿刺镇静的有效性和安全性

王永明，王 荣，马 丽

（银川市妇幼保健院新生儿科，宁夏 银川 750004）

腰椎穿刺（lumbar puncture）是新生儿科常见的有创操作之一，操作过程中常引起新生儿疼痛哭闹及生命体征变化，导致穿刺失败和（或）局部损伤的发生率增高。因此在行新生儿有创操作前适当的镇静及镇痛是必要的。由于新生儿呼吸、循环系统发育不完善，静脉给予咪达唑仑可能引起呼吸、循环抑制等不良反应[1]。目前国内外已有少量研究报道[2-5]经鼻滴入咪达唑仑用于麻醉、气管插管、影像学检查等操作，取得了良好的镇静、镇痛效果。但用于新生儿腰椎穿刺的效果及安全性文献报道少见。本研究使用咪达唑仑滴鼻对新生儿腰椎穿刺前的镇痛效果及安全性做评价，以其寻找一种安全有效的镇痛、镇静方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取银川市妇幼保健院2019 年8月～2020 年2 月收治的120 例有腰椎穿刺指征患儿，16 例拒绝加入，最终纳入104 例，与监护人签署知情同意书后，按照计算机随机数字表法分为实验组和对照组，每组各52 例。实验组男29 例，女23 例；对照组男27 例，女25 例。纳入标准：①符合腰椎穿刺指征[6]；②胎龄37～42 周；③出生体重大于2500 g 且为适于胎龄儿；④同意腰椎穿刺术。排除标准：①先天性发育畸形患儿，如先天性心脏病、中枢神经系统发育畸形等；②心率失常及失代偿性休克；③呼吸系统疾病且经皮血氧饱和度低于95%；④出生时窒息及有产伤的患儿。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组患儿均于术前30 min 给与足量配方奶或母乳喂养，术前均给予心电监护（监护仪名称：PHILIPS IntelliVue MP5），通过心电图读取心率，使用Ⅲ号PHILIPS 袖带测量右上肢平均动脉压，用脉氧仪（Masimo）测量右前臂血氧饱和度。实验组术前10～15 min 由指定的护士经鼻腔滴入咪达唑仑0.2 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20190403 国药准字：H10 980025；规格：2 ml∶10 mg）；对照组术前10～15 min 由同一位护士经鼻腔滴入同实验组等量的生理盐水。患儿熟睡后由固定的一位操作熟练的医师用7 号头皮针选腰4～5 或腰3～4 椎间隙行腰椎穿刺术，操作过程中由已熟练掌握新生儿镇静评分的护士行镇静、镇痛评分。

1.3 观察指标 记录两组患儿性别、出生体重、胎龄、年龄、穿刺成功例数、穿刺损伤例数，记录穿刺前后平均心率、平均动脉压、血氧饱和度（前后各测量2次，分别取平均值）。

1.4 评价标准

1.4.1 镇静、镇痛效果评估 采用新生儿疼痛、躁动及镇静评估量表（N-PASS）[7]评估镇静、镇痛效果，NPASS 分为镇静和疼痛/躁动二大项目，每个项目共有五个条目，包括哭泣、易惹兴奋、行为状态、面部表情、肢体活动肌张力、生命体征。镇静项目每个条目评分为-2～0 分，总分-10～0 分，分数的绝对值越大，镇静程度越深；疼痛/躁动项目每个条目评分为0～2分，总分0～10 分，分数越大，疼痛程度越重。

1.4.2 腰椎穿刺损伤的判定标准 穿刺过程中有肉眼可见血液认定为有损伤，否则无损伤。

1.4.3 穿刺成功判定标准 穿刺过程中可见脑脊液流出并成功留取脑脊液标本可判定为穿刺成功。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据统计分析，对正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；对非正态分布的计量资料以[M（Q25,Q75）]表示，采用秩和检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患儿性别、出生体重、孕周及年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组N-PASS 镇静、镇痛评分、腰椎穿刺成功率、损伤率比较 实验组镇静评分、穿刺成功率高于对照组，镇痛评分、损伤率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组穿刺前后MAP、HR 及SpO2比较 实验组穿刺后MAP 及HR 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组穿刺后SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组一般情况比较[，n（%）]

表1 两组一般情况比较[，n（%）]

表2 两组N-PASS 镇静、疼痛评分、腰椎穿刺成功率、损伤率比较[M（Q25,Q75），n（%）]

表3 两组穿刺前后MAP、HR 及SpO2比较（）

表3 两组穿刺前后MAP、HR 及SpO2比较（）

3 讨论

咪达唑仑为1，4 苯二氮卓类化合物，具有抗焦虑、镇静、顺行性遗忘等作用，该药在其针剂pH 值3.5～4.0 时环状结构为开环状，呈水溶性，在鼻腔黏膜的生理pH 值作用下，其环状结构转变为闭环状，脂溶性增加，能够快速通过血脑屏障进入中枢神经系统，抑制人类胶质细胞谷氨酸载体的反向转运，从而减少谷氨酸的释放，具备快速起效的临床特点。有研究[8]报道咪达唑仑鼻腔给药平均生物利用度为83.0%，表明咪达唑仑鼻腔给药后吸收完全。咪达唑仑起效快，不良反应少，咪达唑仑滴鼻作为一种无创镇静方法，已广泛用于术前及影像学检查时镇静及抗惊厥治疗，均取得了良好的效果[9-11]。

本次研究发现，给予咪达唑仑0.2 mg/kg 滴鼻有良好的镇静及镇痛效果。在镇静方面，实验组和对照组镇静效果评分显示N-PASS 中位数分别为-2 及-3 分；在镇痛方面，实验组N-PASS 评分中位数为4分，而对照组评分中位数为8 分，低于对照组。这与魏巍、Alp H、Buonsenso D 等[3，14，15]研究结果一致。此外，使用咪达唑仑滴鼻能提高腰椎穿刺的成功率，减少损伤率，在其他研究中尚未提及。这与咪达唑仑的镇静及镇痛作用有关，患儿在用药后处于睡眠状态，更容易摆放合适的体位，穿刺时疼痛感减弱，从而使烦躁及活动减少，更容易提高其腰椎穿刺的成功率，减少损伤，避免因穿刺失败或损伤需再次手术。本次研究还发现，与使用等量生理盐水（对照组）比较，使用咪达唑仑0.2 mg/kg 滴鼻镇静后患儿平均动脉压、心率及经皮血氧饱和度无明显变化；而对照组术后平均动脉压升高，心率增快。表明使用咪达唑仑滴鼻对生命体征无明显影响。Baleine J 等[2]对27 例平均胎龄29 周，平均体重1270 g 的早产儿在产房行气管插管前使用咪达唑仑0.1 mg/kg 滴鼻，发现镇静效果满意，但可能导致低血压发生，平均动脉压由操作前39 mmHg 下降至用药后的31 mmHg。与本研究结果不一致，考虑与以下因素有关：研究对象的胎龄及出生后生命体征不一致，此研究选用需插管早产儿作为研究对象，本身生命体征不稳定，且研究未设立对照组，故尚不能准确判定血压下降与咪达唑仑有关。而本研究选用生命体征稳定后的足月新生儿，且设立对照组，研究结果可信度较高。

综上所述，使用咪达唑仑0.2 mg/kg 滴鼻镇静、镇痛效果良好，且对呼吸、循环无明显影响。但本次研究样本量少，且为单中心研究，仍需扩大样本量及行多中心研究观察。