腹腔镜超声与经皮超声引导微波消融治疗复发性肝癌的临床效果比较

高 楠，牟培源，白媛媛，黄雪梅，姜婷婷

肝癌术后复发率较高，复发因素可能因微血管侵蚀、卫星灶残存、非解剖性肝切除等原因导致，并且常呈多灶性复发的特点[1]，高复发率直接影响患者生存状况。患者往往伴有不同程度的肝硬化，肝储备功能降低，使得外科手术切除率较低(20.0%～30.0%)，术后肝功能不全风险增大，且术后预后不良[2,3]。肝移植术后肝癌5年复发率约为5.0%～15.0%[4,5]，部分复发肝癌患者肝功能欠佳或腹腔粘连严重，难以耐受再次手术。微波消融(microwave ablation,MWA)较射频消融手术时间缩短、温度更高，由于邻近血管产生热沉效应，因此不容易使治疗区的形态改变[6]。腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound,LUS)与经皮超声(percutaneous ultrasound,PUS)引导技术，拓宽了MWA治疗的适应证范围。现将两种超声引导MWA治疗复发性肝癌的效果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015-06～2018-02入院的90例复发性肝癌患者。纳入标准：(1)因各种原因不接受或不能开腹手术的复发性肝癌患者；(2)肝功能Child A、Child B级，无大量腹水；(3)已经签署手术知情同意书。排除标准：(1)有严重凝血功能障碍的患者；(2)合并心脑肺疾病或严重肾功能损害的患者。90例均为乙肝肝硬化肝癌复发患者，根据是否位于肝脏边缘、是否合并手术对患者进行两种不同方法治疗。腹腔镜超声为观察组，经皮超声为对照组。观察组男39例，女6例。对照组男40例，女5例。观察组80.3%(49/61)病灶位于特殊部位，其中肝左外叶近肠管17个，近膈顶15个，胆囊旁12个，近肝门5个。对照组3.4%(2/58)病灶位于近膈顶部。两组性别、年龄、肝功能分级及肿瘤直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2仪器与方法

1.2.1 仪器 采用日本ALOKA-3500超声型彩色多普勒超声显像诊断仪进行检查。ALOKA标配腹部超声探头：型号UST-9123、频率3.0 MHz；LUS探头：型号UST-MC11-8731，频率8.0 MHz，长度310 mm，轴直径10 mm；美国腹腔镜设备(AIM型)；国产MWA治疗仪(型号BCO-100E)，国产消融针(型号ECO-100AI12)。

1.2.2 观察组 麻醉成功后消毒，铺无菌单，气腹针穿刺腹腔建立人工气腹(腹内压维持在14 mmHg)，于肚脐下方置入12 mm Trocar鞘穿刺放入监视镜头，在腹腔镜监视下放入操作Trocar；连接LUS探头，探查确认病灶位置及是否有术前未知病灶，肿瘤内插入消融针，60 W进行灼烧。术后退针灼烧针道，超声观察病灶治疗情况。

1.2.3 对照组 超声探头涂耦合剂后放入无菌腔镜套内，超声引导下对肿瘤进行定位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，在病灶相应部位切开皮肤约3 mm，PUS引导下将微波针穿刺至肿瘤内，60 W进行灼烧，治疗后灼烧针道，彻底止血，超声观察病灶治疗情况。

1.3观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、总住院时间、病灶直径及消融时间；观察围手术期有无并发症；术后复查超声、CT。

2 结果

2.1术中治疗情况 90例患者均成功完成手术。观察组6例同时行腹腔镜下粘连松解术，11.1%(5/45)联合切除其他部位，其中4.4%(2/45)行术中胆囊切除术，6.7%(3/45)行肝内其余病灶切除术；15例MWA术前行肝动脉灌注化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)。对照组28例MWA前行TACE术。观察组13.1%(8/61)为术前未检出病灶；对照组3.4%(2/58)病灶位于近膈顶部，术前注入人工胸水以保护膈肌。术后未出现肠漏、胆漏及大出血等严重并发症。术后1周增强CT示观察组8个病灶、对照组9个病灶有边缘强化，部分再次MWA治疗或联合TACE，术后1个月复查增强CT示病灶均未强化。

2.2两组治疗情况比较 对照组术中出血量、手术时间、消融时间、术后住院时间及总住院时间均少于或短于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗情况比较

2.3两组术后随访情况比较 术后随访0.5年、1年、1.5年，观察组累积生存率分别为100.0%、88.9%、75.6%；对照组分别为100.0%、82.2%、71.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。观察组未复发生存率分别为71.1%、60.0%、37.8%；对照组分别为66.7%、53.3%、31.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图1 两组患者术后累积生存率曲线图

图2 两组患者术后未复发生存率曲线图

3 讨论

3.1肝癌复发率较高，经手术后再次复发的患者不接受二次开腹手术，MWA为他们综合治疗提供时机。MWA更适合复发性肝癌多点、多次治疗。LUS诊断肝脏恶性肿瘤的精确性约为90.0%[7]。LUS易于探查术前未检出病灶[8]，本研究经LUS扫查新发现13.1%术前未检出病灶，直径范围约0.5～1.2 cm。LUS检出病灶灵敏度高，是因为LUS为高频探头，并且紧贴肝脏表面，近场图像清晰，从而避免病灶残存，可降低再次复发几率。同时因LUS探头可部分弯曲，更适用于特殊部位病灶，本组80.3%病灶位于特殊部位。位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌。经皮穿刺消融风险较大，或者影像学引导困难的肝癌，或肝癌靠近胆囊胃肠道，可考虑经开腹或腹腔镜消融的方法[9]，因为手术可在LUS实时监控下进行，从而减少外科医师触觉反馈，成为第三只眼。

3.2本研究发现对照组经皮较观察组经腹腔镜超声引导MWA微创性更突出，在手术时间、术中出血量、术后住院时间及总住院时间均优，因此适用于多次重复实施MWA的患者，但是对照组易受肺及胃肠气体影响存在盲区，不适用于近膈顶、肠管等特殊部位病灶。虽然对照组3.4%病灶位于近膈顶部，但是术前因需注入人工胸水以保护膈肌，较观察组复杂且有气胸等风险，仍有一定的局限性。

3.3MWA是利用了电磁波产生热能而使靶组织凝固坏死,自我吸收[10]。研究[11,12]发现，MWA可增强患者的局部免疫应答，而原位整体灭活肿瘤是治疗后局部免疫细胞增加的前提，因此这可能是MWA远期疗效好、复发率低的重要原因。超声应用拓宽了MWA的适用范围，本研究患者年龄29～85岁，术后随访0.5年、1年、1.5年，观察组累积生存率分别为100.0%、88.9%、75.6%，对照组分别为100.0%、82.2%、71.1%，差异无统计学意义(P>0.05)。Shen等[13]研究表明经皮MWA对于65岁以上的患者是安全有效的，超过90.0%的患者实现了完全消融，年龄和并发症不影响临床结果。An等[14]研究MWA 1年、3年、5年总生存率分别为82.6%、73.5%及63%。有研究[15,16]发现，消融术后1年、3年、5年的生存率分别为84.0%、51.0%、40.0%，说明超声引导MWA对于大多数患者是安全、有效的。

综上所述，随着微创治疗外科迅速发展，超声引导MWA治疗适用于不能实施开腹手术的患者，可以多次、多点治疗病灶。LUS更适用于特殊部位病灶，PUS引导治疗更微创，两者为复发性肝癌患者提供更多治疗途径。