改良R.I.R.S.肾结石评分预测输尿管软镜术后结石清除率可行性分析

单海东，孙 刚

1.锦州医科大学研究生学院，辽宁 锦州 121001；2.北部战区总医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110016

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位[1]。我国结石总体患病率约为7.54%[2]。结石清除率可作为输尿管软镜碎石效果的重要指标。有报道显示，单次输尿管软镜碎石的结石清除率约为24.7%～100.0%[3]。肾结石评分系统作为术前预测患者结石清除率的手段之一，该评分系统尚未形成统一标准[4-8]。本研究旨在探讨改良R.I.R.S.肾结石评分系统预测输尿管软镜碎石术后肾结石清除率的可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2019年6月至 2020年10月收治的162例行输尿管软镜碎石术的肾结石患者为研究对象。纳入标准：顺利完成一期经输尿管软镜碎石术；术后遵医嘱接受随访。排除标准：被迫中止手术或改变术式者；肾解剖异常者。其中：男性113例，女性49例；年龄 19～84岁，平均年龄(50.85±1.02)岁；结石位置：左侧93例，右侧69例；多发结石33例，单发结石129例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 由两位医师分别利用患者术前影像学资料进行数据收集并进行对比，对差异较大的数值进行重新测量。分别采用R.I.R.S.评分系统与改良R.I.R.S.评分系统对患者术前结石情况进行评分。改良评分标准：1分，肾结石密度≤1 000 HU，非下盏结石，受累盏颈长度≤25 mm，结石负荷≤500 mm3；2分，肾结石密度>1 000 HU，下盏结石且肾盂输尿管与肾下盏夹角(renal infundibulopelvic angle，RIPA)>45°，受累盏颈长度>25 mm，结石负荷500～1 000 mm3；3分，下盏结石，RIPA 30°～45°，结石负荷1 000 mm3～2 000 mm3；4分，下盏结石，RIPA≤30°,结石负荷>2 000 mm3。结石累计直径通过CT等影像学检查得到。结石体积：长度×宽度×高度×π×1/6[6]。结石密度通过圆形感兴趣区计算[9]。所有患者均由同一医师在全身麻醉下行输尿管软镜钬激光碎石术，术后留置输尿管支架管。术后4周复查泌尿系平片，必要时复查CT。无结石残留定义为复查影像学提示结石碎片<2 mm。

2 结果

2.1 输尿管软镜术后结石清除率影响因素单因素及多因素分析 162例患者术后4周的结石清除率为74.7%(121/162)。根据结石清除结果将162例患者分为清石组(n=121)与残石组(n=41)。单因素分析结果显示：输尿管软镜术后结石清除率与结石累计直径、结石体积、结石密度、RIPA、肾盏径长度(infundibular length，IL)、肾盏径宽度(infundibular width，IW)、手术时间、下盏结石、多发结石有关(P<0.05)。见表1。多因素回归分析结果显示：结石累计直径、结石体积、结石密度、下盏结石为影响输尿管软镜术后结石清除率的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 输尿管软镜术后结石清除率影响因素单因素分析/中位数(25%四分位数，75%四分位数)

表2 输尿管软镜术后结石清除率影响因素多因素分析

2.2 改良R.I.R.S.评分系统与R.I.R.S.评分系统结石清除率比较 R.I.R.S.评分4～5分(简单结石)、6～8分(常规结石)、9～10分(复杂结石)的结石清除率分别为100.0%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)；改良R.I.R.S.评分4～5分(简单结石)、6～8分(常规结石)、9～12分(复杂结石)的结石清除率分别100.0%(37/37)、83.3%(80/96)、13.8%(4/29)。

2.3 改良R.I.R.S.评分系统、R.I.R.S.评分系统及各评分因素预测结石清除率的ROC曲线比较 ROC曲线显示，改良R.I.R.S.评分系统、R.I.R.S.评分系统、结石密度、结石体积、结石累计直径、RIPA、IL的AUC分别为0.945、0.902、0.871、0.914、0.838、0.382、0.607。改良R.I.R.S评分系统预测结石清除率的效能优于R.I.R.S评分系统及各评分因素。ROC曲线见图1。

图1 改良R.I.R.S.评分系统、R.I.R.S.评分系统及各评分因素预测结石清除率的ROC曲线

3 讨论

随着新技术的发展，输尿管软镜碎石术凭借其高清石率、低并发症等优点，逐渐运用到累积直径>20 mm肾结石的治疗中[10]。国内外关于预测经皮肾镜术后结石清除率的评分系统较为常见，且应用成熟[11]。关于软镜预测模型较少见。有研究发现，R.I.R.S.评分系统中测量的数据可以通过平扫CT、三维重建、泌尿系平片等检查获得，且具有较好的预测价值[12-13]。通过临床分析得出，评分标准采用越接近患者真实情况的指标，越能精确预测术后情况。有研究认为，结石体积更能体现结石负荷[6,14]。因此，本研究采用结石体积代表结石负荷。根据文献分组情况分别给予1分、2分、3分、4分。Xiao等[7]研究认为，RIPA≤30°是影响RIRS手术疗效的关键所在。Resorlu等[15]认为RIPA>45°为影响手术是否成功的关键。本研究认为，将下盏影响因素分为非下盏结石、下盏结石且RIPA>45°、下盏结石且RIPA30°～45°、下盏结石且 RIPA≤30°更为合理，并分别赋值为1分、2分、3分、4分。结石密度及受累盏颈长度继续采用原评分系统。

本研究结果显示：结石累计直径、结石体积、结石密度、下盏结石为影响输尿管软镜术后结石清除率的独立危险因素(P<0.05)。这一结果与既往研究[6-7]一致。R.I.R.S.评分4～5分(简单结石)、6～8分(常规结石)、9～10分(复杂结石)的结石清除率分别为100%(35/35)、74.6%(85/114)、7.7%(1/13)，验证了R.I.R.S.系统的可靠性。本研究中，复杂结石的清除率较低，这可能与复杂结石大部分选择经皮肾镜取石术治疗而导致患者数量较少有关。ROC曲线显示，改良R.I.R.S评分系统优于R.I.R.S评分系统及各项评分因素。这表明，其预测准确性高于R.I.R.S.评分及各评分因素。本研究认为，评分较低结石、常规结石的患者建议行输尿管软镜碎石，复杂结石行经皮肾镜取石术或其他治疗方式。改良R.I.R.S.评分存在一定局限：患者术前需要接受 CT 检查，对孕妇等特殊类人群不适用；肾集合系统解剖异常为影响结石清除率的因素，而该系统未纳入肾集合系统解剖异常的患者；目前针对肾结石体积的测量不够精确，只能粗略测量肾结石体积。

综上所述，改良R.I.R.S.评分系统与R.I.R.S.评分系统均能较准确地预测输尿管软镜碎石术后结石清除情况，且改良R.I.R.S.评分系统的预测能力更为准确。