PDCA循环在改进临床科研项目伦理审查工作中的运用

赵璐明，严育忠，林 洁，张 健，张 頔，李 婷，赵江霞，施庆红

(上海健康医学院附属周浦医院伦理委员会，上海 201318,1479841117@qq.com; plh1977@126.com)

我国药物临床试验经过近30年的发展，已建立较为成熟的药物临床试验项目管理体系和伦理审查流程规范，但是在医疗机构对于涉及人的生物医学临床科研项目伦理审查规范的执行和监督方面仍相对薄弱[1-2]。随着研究者的伦理意识不断增强，为更好地保护临床科研项目中受试者的权益和安全，涉及人的临床研究都要求提供伦理批件，科研伦理审查就显得尤为重要[3]。但是，临床科研项目的伦理审查管理在我国发展相对滞后，如何在医疗机构中形成一个有效规范的临床科研项目伦理审查管理体系是目前我们医学伦理委员会亟待解决的重要问题。

笔者将PDCA循环理论应用于上海市浦东新区周浦医院(以下称“我院”)临床科研项目伦理审查工作中，经过近一年的实践和探索，课题研究取得一定成效，现将改进工作总结如下。

1 PDCA循环法

PDCA循环理论包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和总结(action)4个阶段，是一种常见的质量持续改进方法，因其应用范围广、使用限制少等特点，已被广泛应用于各项医疗活动的持续改进工作中[4]。

2 PDCA循环法4个阶段

2.1 计划阶段

邀请临床研究者、科研管理人员、伦理委员会委员、审查会议工作人员等进行头脑风暴，运用鱼骨图法，从人员、制度、方法和环境四个方面回顾性分析2016—2018年我院科研项目伦理审查不规范的原因(见图1)，最终归纳为以下主要问题：

图1 科研项目伦理审查不规范原因鱼骨图

第一，科研项目伦理审查易“走过场”。

由于对临床科研项目伦理审查暂未设立专门监督管理机构，实际审查工作也未真正纳入或参照GCP的管理模式。因临床科研项目伦理审查缺乏监管，审查工作常处于被动运行状态，甚至是流于形式，没有发挥伦理审查的真正作用。尽管在各级各类科研项目申报之前，主管部门会要求涉及人的科研项目必须通过伦理审查，但实际情况是这些项目往往在临近申报时才递交伦理申请审查，导致伦理审查工作仓促且讨论不充分，这不仅影响了伦理审查的质量，而且也损害了伦理委员会的公信力和权威性。

第二，立项后的伦理审查监管不到位。

临床科研项目在立项后，伦理委员会对其实施伦理跟踪和违背方案等持续监管，是保障受试者权益和安全的核心手段。但是目前我们伦理的持续监管还停留在概念层面，并未深入具体的操作指南和流程中，加之研究者对该项管理内容的依从性不高，致使伦理委员会对科研项目进行持续监管难度系数高，对批准后科研项目的真实进展犹如“盲人摸象”，进而也阻碍了伦理委员会监管作用的发挥。

第三，部分科研人员伦理意识薄弱。

科研项目研究者对伦理知识的掌握和受试者保护的认知方面不及药物临床试验专业组的研究者，其往往更多关注的是科研业绩，而缺乏受试者保护意识。部分科研人员对伦理委员会的工作存在偏见，甚至存在抵触心理，认为伦理审查流程复杂烦琐，增加了科学研究的难度，降低了科研的积极性。部分科研项目没有始终站在受试者保护的角度，全面考虑受试者的权利、风险、受益、安全和隐私保护等。综上，现阶段我院临床研究项目科研人员的伦理意识还处于相对薄弱的状态。

第四，伦理委员审核工作量和审查难度逐渐增大。

随着项目的申报量、立项数越来越多，委员的审查工作量越来越大，伦理委员会成员不足，极大影响了伦理审查的质量，对科研项目伦理的全程监管也难以真正实现。另外，一方面是有限的委员形成专业面的局限性；另一方面是科研项目涉及的研究领域越广、越专，更使得伦理审查没有体现专业性和权威性。在一些快审项目中，传统的纸质材料线下送审也导致审查周期延长，审查过程费时费力，审查效率低下。

第五，专项科研伦理培训不足。

无论是伦理委员会成员，还是科研项目的研究者，接受科研项目伦理培训的机会都很少，各类伦理培训特别是对高级别国内外法律法规相关临床科研项目的解读较少。普遍存在的问题是，他们在对科研项目进行研究或审查时，往往不能很好地区别临床科学研究和临床治疗工作。比较药物临床试验伦理培训，他们不仅明确提出主要研究者及研究团队需要经过系统全面的GCP及伦理培训，同时，对伦理委员会成员也有定期培训的要求。而对于科研项目的伦理培训既无系统的培训教材，也无强制性培训要求，严重制约了科研项目伦理审查工作的发展。

2.2 实施阶段

第一，完善科研项目伦理“三审”机制。

统一的工作制度和标准操作规程是伦理审查工作规范开展的有力保证，根据现有法规拟定了专门针对临床科研项目伦理审查标准操作规程，将医学伦理委员会的工作程序及审查标准进行细化，形成一系列操作性强的审查规范，做到有法可依、有章可循。通过查阅文献[2]，基于国内外科研伦理审查制度及流程，我院结合临床科研项目伦理管理中的普遍性问题和项目申报、实施、结题的特殊性，探索完善了科研项目伦理“三审”的机制(见图2)。“三审”指的是在科研项目三个不同阶段进行的伦理审查，即项目申报前的审查、项目立项后实施前的审查和项目实施后的跟踪(含结题)审查，三个环节紧密联系融会贯通，从审查目的、审查方式和审查内容上各有侧重，明确了各阶段审查的具体要求。

图2 临床科研项目“三审制”审查流程

第二，伦理快速审查线上办理。

对于适用伦理快速审查的项目，包括非干预性回顾性的临床研究、小于最低风险的项目、在不影响风险受益比前提下的较小方案修正、尚未纳入受试者的年度/定期跟踪审查以及预期SAE审查等情况，我院设计了院内OA的线上快速审查流程。同时，对线上提交材料进行优化分类，使流程更加便捷简化，提高研究者提交审查和委员执行审查的依从性，进一步提高了科研项目伦理审查的效率。

第三，加强科研伦理持续监管。

根据临床科研项目的特殊性，专门针对临床科研项目开展伦理现场督查和报告审查。要求临床科研项目负责人建立伦理档案备查，督查内容包括研究方案、入组病例签署的知情同意书、项目中期进展报告、CRF表等，需体现计划入组病例数与实际入组病例数对比及分析，SAE事件需及时上报科研部，进展报告提交伦理委员会审查。对于不配合审查或审查不通过的项目执行暂停项目研究和经费的使用，问题严重项目伦理委员会将终止该项目的研究。

第四，增设科研伦理独立顾问。

基于伦理委员会委员人数和专业的限制，委员不可能覆盖所有的医学领域,针对此种情况，伦理委员会增设了科研项目审查独立顾问。我院的独立顾问，包括院内、院外的专家，为本专业领域具有高级职称且年龄在55岁以下的专家担任。独立顾问到会后签署保密协议，为会议审查提供参考意见。通过增设独立顾问的形式，尽可能保证伦理审核的专业性。

第五，选聘专职科研伦理秘书。

我院医学伦理委员会负责对拟开展的药物及医疗器械临床试验、临床科研项目和医疗新技术新项目进行伦理审查，相关项目的管理部门分别为GCP办公室、科研部和医务部。为进一步体现秘书的专业医疗知识背景，发挥其在伦理审查中的重要作用，促进伦理委员会的高效运作，我院根据专业对口原则选聘了专职的科研伦理秘书。

第六，组织全院科研伦理培训。

伦理委员会在每年年初制定培训计划、年末汇总培训成果，积极组织、落实全院的伦理培训。除对伦理委员及全院医务人员进行常规伦理培训外，在2020年的培训计划中我院参照GCP模式，结合科研项目伦理审查特点组织院内系列继续教育培训。对培训合格的委员和医务人员颁发证书；同时，要求在临床科研项目的审查或承担过程中，委员和课题组成员必须具有科研项目伦理培训合格证书。

2.3 检查阶段

项目组成员根据上述针对问题提出的措施进行实践和评估，主要检验实施阶段执行结果是否达到计划预期目标。检查评估的形式以人员访谈、现场检查和数据采集为主，对科研项目伦理审查工作现状进行全面评价分析，观察统计指标包括：科研项目伦理审查率；审查报告填写规范率；伦理档案资料完整率；审查材料按时递交率和伦理审查通过率。此外，项目组成员在此检查评估阶段发现的问题和建议，及时反馈并进一步修正和完善。

2.4 总结阶段

在总结阶段，项目组成员的主要任务是对制度和流程进行标准化，进一步统计分析观察指标，同时，对于未解决和新发现的问题，比如，临床科研项目中涉及动物伦理、医疗前沿新技术及新兴学科交叉领域研究内容等伦理审查问题逐步凸显，我院也制定了整改计划表，一并转入新的PDCA循环。通过这一轮循环，有效增强了我院医务人员伦理意识，科研项目伦理审查更加规范，审查效率显著提升。

3 讨论

研究显示，目前我国临床科研项目对伦理审查的需求已远超药物和医疗器械临床试验项目，因此，伦理审查作为保护受试者权益的重要防线就显得尤其重要，同时也给医学伦理委员会的审查工作提出了更高要求和挑战[1,5]。2007 年颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》，明确规定在我国无论是注册药物和医疗器械临床试验，还是涉及人的临床科研项目，都应在办法指导下进行伦理审查[6]。基于国内外相关规范指南，近年来，我院也在逐渐规范对科研项目的伦理审查工作，总结经验举措以供交流。

我院科研项目伦理审查总结为执行“三审”制，配合进临床对科研项目的现场督察，初步实现了科研项目审查的全程管理。“三审”制不仅提高了科研项目伦理审查效率，同时，也做到了项目审查的全程监控，最大限度保障受试者的权益和安全。为进一步提高伦理审查信息化程度、实现粗放型管理向精益化管理模式的转变[7-8]，我院在项目受理和快速审查方面基本实现了OA线上审核；同时，根据操作规范积极推进伦理审查的信息化管理，进一步提高伦理审查项目的管理水平和工作效率。

当审查委员专业不能覆盖某些专业性强的项目时，伦理审查就存在短板，不能有效处理审查中的问题，甚至遗漏问题[9]。科研项目因其具有创新性、探索性等特点，同时，它也可以是一个多学科交叉研究项目，因此，对这类项目的伦理审查往往需要更高的专业要求，独立顾问库的设置有利于科研项目伦理审查的科学性和权威性。作为伦理委员会的重要成员，秘书的工作效率直接影响整个伦理委员会工作的质量和工作效率[10]。随着医学事业的快速发展，伦理审查的覆盖面和专业性在不断延伸加强，对伦理秘书不仅需要更强的专业，而且需要投入更多的精力。我院通过选聘专职科研伦理秘书，能确保科研项目伦理审查的有效开展。

加强科研项目的伦理培训具有重要意义，依据规范要求我院伦理委员会制定年度培训计划，综合考虑培训人员对象和目的效果，积极采取不同层级和形式的培训方式。我院2020年的培训计划就参照GCP培训模式，结合科研项目伦理审查特点组织培训，给予培训合格的委员和医务人员颁发证书，并要求在临床科研项目的承担和审查过程中课题组成员需具有科研项目伦理培训合格证书。委员和研究者资质均有时间期限，超过期限需重新学习并获得证书后方可审查或承担临床科研项目。

近年来，卫生主管部门在加强临床科研项目的管控，主要涉及干细胞、体细胞和基因治疗等临床干预类研究，要求逐步将此类临床科研项目参照GCP质量标准体系进行管理。建立真正契合临床科研项目的伦理审查规范，不仅有利于最大限度地保护受试者的权益，还有利于促进临床科研向规范健康发展，进一步提升科研成果的影响力。