胎儿FOCR超声心动图检查特征及分型状况分析

姜文清

（日照市妇幼保健院，日照 276800）

卵圆孔是胎儿血液循环的重要通道，卵圆孔通道 血流受限（FOCR）可引起胎儿血液循环发生严重紊乱，进而导致胎儿右心力衰竭甚至死亡［1～2］。卵圆孔通道提前闭合或其他心内结构发育异常（诸如左心发育不良、主动脉狭窄等）导致的狭窄是FOCR发生的主要原因，前者通常被定义为原发性FOCR，后者被定义为继发性FOCR［3～4］。原发性、继发性FOCR胎儿的预后存在较大差别，准确鉴别二者显得尤为重要。本研究利用超声心动图对FOCR胎儿的声像学体征和血流动力学特点进行观察，旨在探讨超声心动图在FOCR分型诊断上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月～2020年2月我院常规产检发现的78例卵圆孔通道血流受限（FOCR）胎儿作为观察组，孕妇年龄22～36岁，平均年龄（28.42±3.36）岁，孕周32～39周，平均孕周（36.24±2.21）周，观察组胎儿均为单胎妊娠，且不伴有心脏及其他结构畸形。另选择同期在我院进行常规产检的50例单胎妊娠健康胎儿作为对照组，孕妇年龄23～36岁，平均年龄（28.31±2.18）岁，孕周32～39周，平均孕周（36.31±2.26）周。所有孕妇及家属均对本研究详细知情，且本研究经我院伦理委员会审核批准。两组胎儿均在我院完成产前、产后超声心动图检查，且均接受本院为期4个月的随访。两组在一般资料上比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法检查仪器选择 GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪，RM6C-D 2D/3D探头，探头频率4～8MHz。胎儿在安静状态下由同一名医师负责测量其心脏大小、心胸比、RV/LV（右室/左室内径比值）、MPA/AO（主肺动脉/主动脉内径比值）、RA/LA（右房/左房内径比值）、VMPA/VAO（肺动脉瓣/主动脉瓣血流速度比值）等指标。横位四腔心切面对卵圆瓣的活动方向进行观察记录。利用二维、彩色多普勒血流显像在卵圆瓣开放至最大时寻找通道最狭窄处，测量该处内径为卵圆孔通道内径（D-FOC）。之后将脉冲多普勒取样框放置在卵圆孔通道最狭窄处，测量该处的峰值流速作为卵圆孔通道血流峰值流速（Vm-FOC），同时记录其频谱形态。调整探头以显示肺静脉长轴，将脉冲多普勒取样框放置在右肺静脉进入左房前处，记录频谱形态并测量峰值流速作为肺静脉血流峰值流速（Vm-PV），上述所有测量指标均测量3次取平均值作为最终结果。

1.3 诊断标准［5］原发性FOCR诊断标准：D-FOC＜3mm，Vm-FOC＞40cm/s，Vm-PV＞40cm/s；继发性FOCR诊断标准：D-FOC＜3mm，Vm-FOC＜20cm/s，Vm-PV＜20cm/s，卵圆孔提前关闭时内径为0mm，无过隔血流。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件对各项数据资料进行分析、处理，计量、计数资料分别采用mean±SD和率的形式表示，数据比较分别采用双侧t检验和卡方检验进行，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿的各项超声心动图检测参数水平观察组胎儿的RV/LV、RA/LA、MPO/AO、VMPO/VAO、心胸比以及Vm-FOV、Vm-PV均明显高于对照组，D-FOC明显低于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组胎儿的各项超声心动图检测参数水平对比

2.2 不同分型FOCR胎儿的各项超声心动图检测参数原发性和继发性FOCR胎儿的RV/LV、RA/LA、MPO/AO、VMPO/VAO、心胸比以及D-FOC比较未见显著差异（P＞0.05）；原发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV均明显高于继发性FOCR胎儿，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同分型FOCR胎儿的各项超声心动图检测参数水平对比

2.3 不同分型FOCR胎儿的超声心动图检查特征分析原发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV水平主要分布在40cm/s以上，继发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV水平主要分布在40cm/s以下，继发性FOCR胎儿多伴有卵圆孔、肺静脉血流a波反向，原发性FOCR胎儿通常不伴有卵圆孔、肺静脉血流a波反向，原发性FOCR胎儿的卵圆瓣运动方向多数膨向左房，继发性FOCR胎儿通常膨向右房或双房间摆动，组间差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表3、图1～2。

表3 不同分型FOCR胎儿的超声心动图检查特征比较［n（%）］

图1 为原发性FOCR胎儿，右房右室增大，卵圆瓣呈瘤样膨向左房

图2 为继发性FOCR，右房右室增大，三尖瓣大量返流，卵圆孔开放受限，仅见细窄血流通过。

3 讨论

卵圆孔是胎儿时期的特殊解剖结构，其位置在继发孔尾部，与继发孔上下交错。位于左侧下方的原发隔遮盖卵圆孔，充当了卵圆孔的瓣膜，称为卵圆孔瓣［6。在分流速的冲击下，卵圆孔瓣通常突向左心房且与继发隔之间形成从右向左的单向分流通道，卵圆孔是该通道的入口，游离的卵圆孔瓣上缘则构成了该通道的出口［7。大部分来自母体的高含氧血在进入右心房后可通过这一通道直接流入到左心房中参与体液循环。因此，卵圆孔狭窄或继发孔狭窄均可造成从右心房进入左心房的血流受限［8～9］，即FOCR，进而引起胎儿血液循环发生一系列异常改变，最终导致右心负荷加重，心脏形态和功能发生异常改变［10］。本研究结果显示，FOCR胎儿的RV/LV、RA/LA、MPO/AO、VMPO/VAO、心胸比以及Vm-FOV、Vm-PV均明显高于正常健康胎儿，D-FOC明显低于正常健康胎儿，与上述结果一致，借助超声心动图观察胎儿的心脏结构变化能够较好地对FOCR作出诊断。

FOCR多发生于晚孕期胎儿，胎儿的心内外结构均发育正常，但卵圆孔通道的提前闭合导致右心负荷增加，此类型FOCR称为原发性FOCR［11］。此外，左心发育不良、主动脉瓣闭锁、主动脉狭窄等左心梗阻性畸形也会导致左心房压力增加，卵圆瓣随之被推向右心房一侧，引起卵圆孔通道狭窄或闭合，经卵圆孔通道流入左心房的上、下腔静脉血流受限，左心血液循环明显减少［12～13］，即为继发性 FOCR。产前超声检查中，原发性和继发性FOCR均表现为右心增大、左心偏小等右心负荷加重的征象。本研究结果显示，原发性、继发性FOCR胎儿的RV/LV、RA/LA、MPO/AO、VMPO/VAO、心胸比以及D-FOC比较未见显著差异，与上述表述一致，仅凭借胎儿心脏形态的异常变化难以准确诊断FOCR分型。

原发性、继发性FOCR胎儿在心脏形态学上表现出较为类似的临床征象，但二者由于发病机制的不同，其预后存在较大悬殊。准确鉴别原发性FOCR以及伴有心脏畸形的继发性FOCR具有重要意义［14］。本研究通过观察二者卵圆孔通道、肺静脉的血流频谱以及卵圆瓣的活动方向发现：原发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV水平主要分布在40cm/s以上，继发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV水平主要分布在40cm/s以下，原发性FOCR胎儿的Vm-FOC、Vm-PV均明显高于继发性FOCR胎儿。卵圆瓣的活动方向方面，原发性FOCR胎儿的卵圆瓣运动方向多数膨向左房，且通常不伴有卵圆孔、肺静脉血流a波反向，继发性FOCR胎儿通常膨向右房或双房间摆动，且多伴有卵圆孔、肺静脉血流a波反向。分析原因，原发性FOCR因卵圆孔通道狭窄导致Vm-FOC、Vm-PV水平明显升高，左心灌注不足，左心房处于低压状态［15～16］，肺静脉向心流速加快，卵圆瓣从高压的右心房膨向左心房。与此相反，继发性FOCR胎儿由于存在左心梗阻性病变，左房处于高压状态［17］，肺静脉向心流速减缓，肺静脉a波反向，卵圆瓣从高压的左房心膨向右心房。上述征象对于鉴别不同分型FOCR具有重要意义。

FOCR发生时右心负荷明显加重，表现为右心增大、左心偏小等，借助超声心动图能够较好地观察到FOCR心脏结构的这一异常变化。然而，通过观察FOCR心脏结构异常改变无法对原发性、继发性FOCR进行鉴别，但二者在卵圆孔通道、肺静脉频谱，血流峰值流速以及卵圆瓣活动方向上存在明显差异，借助上述征象能够较好地其进行鉴别诊断，进而为FOCR的预后评估提供重要参考。