心率在LVEF降低型及保留型心力衰竭患者预后中的作用

2021-04-07苗博李延鑫吴静薛玲玲

中国循证心血管医学杂志 2021年2期

苗博，李延鑫，吴静，薛玲玲

心力衰竭（心衰，HF）是心血管疾病发病率和死亡率的主要原因，近年呈逐年升高趋势，其较高的死亡率严重影响人民生命健康[1]。大量队列研究证实多个传统危险因素，包括高脂血症、糖尿病和吸烟，与心血管疾病患者的发病率和死亡率增加密切相关[2]。近期研究数据表明，静息心率的升高与多种患者人群的死亡率存在相关性，其中包括稳定的冠状动脉疾病、心肌梗死和心衰并伴左心室射血分数（LVEF）降低的患者。心率已成为LVEF降低型心衰患者预后的一个强有力的独立预测指标，且以降低心率为目标的治疗措施已被证实能显著改善患者的预后[3-5]。尽管如此，部分心血管风险评估模型或指南中并未纳入心率的评估，心率对心衰患者的预后意义在很大程度上仍未得到足够重视。此外，对于LVEF保留型的心衰患者中心率与预后的关系知之甚少，而LVEF保留型心衰患者几乎占心衰患者的一半，年死亡率超过10%[6,7]。本研究分析了心率在不同LVEF的心衰患者中的预后影响，旨在为改善心衰患者的预后提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组本试验采用回顾性分析方法收集来自于2014年1月至2017年1月于邢台市第三医院心血管内科收治的326例心衰患者资料，其中男性184例，女性142例，年龄48～82（66.2±7.3）岁。纳入标准：具备典型的心衰症状（劳力性呼吸障碍）及或是体征（下肢水肿、颈静脉怒张以及肺部湿啰音），LVEF正常或降低，超声心动图有心肌收缩功能或舒张功能受损的证据，明确诊断为心衰；入院时符合1994年美国纽约心脏协会提出的心功能分级标准Ⅰ～Ⅳ级；年龄＞18岁，每例患者临床资料中至少有1次静息心率记录；知情同意者。排除标准：24 h内自动出院，未接受任何治疗的患者；3月内发生的急性心肌梗死或介入冠脉支架植入者；患有恶病质疾病，如肿瘤、血液疾病等；同时存在严重凝血障碍、急性肺动脉栓塞、或严重肝肾功能不全的患者；非窦性心律、心脏瓣膜疾病患者；患有精神障碍或肢体活动受限者；妊娠或哺乳期女性；入院后患者相关资料填写不完整、无法补充者。对于超过1次超声心动图的患者，采用患者最早的超声心动图数据作为指标。根据患者超声心动图的射血分数（EF）值，将326例患者分为EF保留型组（EF≥50%，n=177）及EF降低型组（EF＜50%，n=149）。根据患者的不同静息心率分为＜60 次/min组（n=88），60～70 次/min组（n=114），71～90 次/min（n=101），＞90 次/min（n=23）。本研究符合医学伦理学标准，经我院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗入院后所有患者根据患者的病情，在住院期间采取病因治疗、一般治疗、药物治疗等。病因治疗：治疗基础疾病和消除诱因（抗感染等）。一般治疗：休息和控制钠盐的摄入等。药物治疗：包括利尿剂（双氢克尿塞、安体舒通、呋塞米等）；血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利等）；正性肌力药（地高辛）；β受体阻滞剂（美托洛尔等）；扩血管药物（硝酸酯类药物）等。

1.2.2 心功能测定所有患者均采用美国GE公司生产的Vivid E9型多功能彩色多普勒仪进行超声心动图检查，探头选用心脏探头M5Sc，探头频率：1～5MHz，测定LVEF和（LVIDD）。

1.2.3 临床资料收集通过查阅病历的方式，收集我院符合纳入标准患者的一般资料（包括人口统计学资料、吸烟史、基础心血管病史、既往史、合并症、临床症状、体格检查）、实验室指标[超声心动图、血压、N末端脑钠肽前体（NTProBNP）、血尿素氮水平、白蛋白水平、血红蛋白水平]、药物治疗等资料。

1.2.4 随访记录患者住院时间、住院死亡情况，对其余存活患者出院后定期接受电话或门诊随访，记录随访结局指标，随访3年，时间截至2020年1月，事件终点为心源性死亡及因心源性疾病再入院。所有患者的近期疗效均由同一位有丰富临床经验的医师进行评估，并将6个月内因心源性死亡和因心源性的疾病再次入院者定义为不良事件发生。

1.3 统计分析所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，各指标相关性分析采用Spearman进行。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 根据EF值分组的临床资料比较入组患者一般资料如表1所示，在EF降低型心衰组中，患者的年龄、血压低于EF保留型心衰组，其高血压心脏病、缺血性心肌病（ICM）、糖尿病的患病比例低于EF保留型心衰组，而NT-proBNP水平、吸烟史比例在EF降低型心衰患者中的比例则显著高于EF保留型组（P均＜0.05）。血尿素氮水平、白蛋白水平及血红蛋白水平在两组患者中未见显著差异（P均＞0.05）。

2.2 心衰患者不良事件发生与临床指标的相关性分析患者6个月内因心源性死亡和心源性疾病再入院者定义为不良事件，应用Spearman相关性分析不同EF心衰患者的不良事件发生情况与临床指标的关系。结果显示，EF降低型心衰患者的近期预后与EF值呈正相关，与心率呈负相关（P均＜0.05，表2）；EF保留型心衰患者的近期预后则与NT-proBNP、心率、ICM呈负相关，与血压呈正相关（P均＜0.05，表3）。

表1 EF降低型及保留型心衰患者一般资料及临床指标的比较

表2 EF降低型心衰患者不良事件发生情况与临床指标的Spearman相关性分析

2.3 不同静息心率的心衰患者各临床及实验室指标的比较根据入组人群的不同静息心率描述及比较患者的超声心动图及各临床指标。326例患者中，27%的患者心率低于60 次/min，35%在60～70次/min之间，31%在71～90 次/min之间，7%有大于90 次/min的心率。相较于心率较高（71～90 次/min和＞90 次/min）的患者，心率较低（＜60 次/min和60～70 次/min）的患者年龄更大、左室功能更佳，收缩压更低（P均＜0.05，表4）。血红蛋白含量偏低的患者其静息心率相对偏高（表4）。

2.4 不同静息心率对心衰患者生存率的影响对患者的中位随访期为2.8±1.9年，共死亡97例。心率较低（＜60 次/min）患者的1、2、3年生存率显著高于心率快的心衰患者（P均＜0.05，表5）。

3 讨论

心血管疾病是近年来城乡居民死亡原因的首位，而心衰是心肌病、高血压及冠心病等多种心血管疾病的终末阶段，其高患病率和不良预后严重威胁着人民健康。尽管近年来对心衰的治疗取得了一定进展，但心衰患者的死亡率仍呈逐渐升高趋势。对EF降低型心衰患者现使用的治疗药物如ACEI类、β受体阻滞剂等药物可有效改善预后[8]，而这些药物对EF保留型心衰患者死亡率的影响则尚未明确的支持证据，EF保留型心衰缺乏有效的治疗靶点及方案。因此探索EF保留型心衰患者的预后影响因素，对有针对性靶向治疗患者的症状、改善预后具有重要作用。

表3 EF保留型心衰患者不良事件发生情况与临床指标的Spearman相关性分析

NT-proBNP是目前认为可有效评估心衰患者早期新功能受损的敏感指标，可有效预测急性心衰患者的病情转归及预后。本研究分析了NT-proBNP与心衰患者EF值及预后的关系，并发现NT-proBNP与患者EF值密切相关，且在EF保留型心衰患者的预后中具有预测价值，这一结果与以往报道结论一致。但本研究发现NT-proBNP在EF降低型心衰患者预后中并未发现明显相关性，而静息心率作为一种易测量的物理体征，近年来被证实对心衰患者的预后具有重要影响，可作为心衰的治疗靶点。研究结果表明，静息心率的增加可显著增加心衰患者的死亡率及不良事件的发生[10,11]。SHIFT试验结果表明，心率高的患者其死亡风险是心率低的患者的2倍[12]，这一结果在CHARM试验中得到证实，表明静息心率是稳定的慢性心衰患者的独立预后预测因子[13]。本研究结果显示，静息心率与患者的年龄、收缩压、EF值及血红蛋白含量有关，而静息心率越高，患者生存率越低，而不论EF分型及是否使用β受体阻滞剂，这与其他研究报道结果相一致，表明静息心率可有效对不同分型的心衰患者的预后进行预测。

本研究样本量有限，具有一定的局限性。对于EF降低型患者合并的急性及重症疾病如心脏瓣膜病、心肌梗死、急性肺栓塞等疾病的可能性较大，对患者存活率有一定的影响。而EF保留型患者合并高血压性心脏病、糖尿病的可能性较高，这些疾病的管理对患者远期存活率有较大影响。此外，静息心率在急性心衰患者中尚未发现明确关系，而静息心率对慢性心衰患者在急性加重期是否存在同样的预测价值、静息心率影响心衰患者预后的详细作用机制亦有待更大样本量、更深入的研究。