甘肃农村地区冠心病患者PCI术后1年服药情况调查

孙小龙，李星辉，高锦霞，姬林娟，毛华博，李宝恒，韩俊先，王立君，华永芬

根据《中国心血管病报告2018》显示：中国心血管病患病率及死亡率处于上升阶段，特别是农村近几年来心血管病死亡率持续高于城市[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。近年来，我国冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势，经皮冠脉介入治疗（PCI）是目前心血管内科治疗冠心病的重要方法，即使已成功实施PCI的患者，出院后仍有支架再狭窄、心血管不良事件等发生[2]。PCI后患者应进行二级药物预防治疗，包括双联抗血小板聚集、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）等[3,4]。现有研究指出，此些患者出院后服药情况却不容乐观，随意停药、换药、漏服等现象突出，追寻原因多数由于不能耐受药物副作用、依从性差、对疾病的认识、经济原因等多种因素引起[5]。甘肃省地处我国西北，属内陆欠发达省份，国民经济和社会发展与沿海发达省份相比比较落后，贫穷人口众多，尤其广大农村人群居住位置更趋偏远，文化水平严重落后，卫生资源不足，健康知识缺乏，冠心病行PCI后，由于受地理交通、健康意识及经济费用等诸多限制[6]，服药情况堪忧。随访此部分患者出院后二级预防药物的服用情况，分析其相关影响因素，对指导贫困农村地区广大患者康复治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 对象与分组选择2018年1月至12月于甘肃省人民医院行冠脉造影明确诊断为冠心病并成功行PCI的农村患者442例，其中男性328例，女性114例，年龄30～89（62.6±10.1）岁。纳入标准：依据入院时登记地址并随访明确为户籍和居住地均在农村；住院期间成功行PCI；出院时一般情况可，预计1年内非心血管疾病不会造成患者死亡。排除标准：户籍或居住地不在农村；未行PCI；合并有恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭等预计存活小于1年者。规律用药定义为按照医嘱要求的时间、剂量、次数服药；按照医生的要求长期服药从不间断；按照医生要求从不擅自增加减少品种。根据是否规律用药分为规律服药组（满足以上1～3条条件）和非规律服药组（以上1～3条条件中有任何一条不满足者）。

1.2 方法

1.2.1 资料获取以上患者均从甘肃省人民医院病例查询系统中通过住院号检索，摘录患者一般资料：包括姓名、性别、年龄、户籍、电话、住院时间、手术时间、医保类型及住院费用等；临床资料：包括身高、体重、基础病史、是否合并高血压、糖尿病等，常规检验及检查结果（血生化、心电图、心脏彩超等）；PCI资料：包括造影结果（病变血管数量、狭窄程度、植入支架的数量、残余狭窄情况等）；住院期间的服药情况（双联抗血小板聚集、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等）；在自行设计Excel表格填充以上资料。

1.2.2 随访方法根据不同人群，采用面对面、电话和微信问卷的方式随访，内容包括：出院后12月内服药情况、是否规律服药、服药期间是否出现副作用、是否去医院复诊、复诊间隔时间、是否停药、停药的主要原因、服药的费用等。随访由经过培训的专业人员负责，随访时间为2019年6月至10月。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型，计算风险比（OR）及其95%置信区间（CI），若回归常数β为正值，OR＞1，为危险因素；若β为负值，OR＜1，则为保护因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料男性患者中不规律服药者多于规律服药者，女性则相反（P＜0.05）。30～65岁段规律服药者多于不规律服药者，66～80岁段相反（P＜0.05）。体质指数（BMI）以24～28最多（P＜0.05），规律服药和不规律服药者无差异（P＞0.05）。不稳定型心绞痛规律服药者多于不规律服药者，陈旧性心肌梗死两者相反（P＜0.05），而急性心肌梗死与稳定型心绞痛两者无差异性（P＞0.05）。植入支架2个及3个或以上规律服药者多于不规律服药者（P＜0.05），而植入1 个和单纯经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）两者相反（P＜0.05）。合并高血压、糖尿病、高脂血症患者规律服药和不规律服药比较无差异性（P＞0.05）。住院费用2～3万元中规律服药者多于不规律服药者（P＜0.05），≥5万元则两者相反（P＜0.05），3～5万元中两者无差别（P＞0.05）（表1）。

2.2 PCI术后6月与12月服药情况比较术后12月与6月相比，指南推荐的二级预防药物服用率均有所下降（P＜0.05）（表2）。

2.3 规律服药与非规律服药患者复查状况比较1年后随访到188例复查冠脉造影，支架通畅情况规律服药者明显高于非规律服药者（P＜0.05）；规律服药者相关症状少于非规律服药者（P＜0.05）；1年内死亡人数两者无差异性（P＞0.05）；随访到292例患者复查心脏彩超，规律服药者射血分数≥50%多于非规律服药者（P＜0.05）（表3）。

2.4 影响服药行为的因素分析将是否规律服药作为因变量，将性别，年龄，BMI，是否合并高血压、糖尿病、高脂血症，射血分数，冠心病类型，支架植入数量等作为自变量进行逐步Logistic回归分析，发现患者规律服药的行为与性别、年龄、合并基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、支架数量有显著相关性，其中女性、合并基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、支架数量（≥3）为规律服药行为的保护性因素，年龄（＞80岁）是危险性因素（表4）。

表1 患者基线资料（n，%）

表2 PCI术后6月与12月药物服用情况比较（n，%）

表3 规律服药与不规律服药患者1年后复查状况比较

表4 PCI术后服药行为多因素logistic回归分析

3 讨论

《 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》规定所有的PCI后患者应进行二级药物预防，长期服用阿司匹林片、氯吡格雷片、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）和他汀类药物[7]。药物治疗是冠心病二级预防重要的组成部分，有助于减少心血管事件复发，对降低冠心病致残率和致死率、提高冠心病患者日常生活质量、改善近远期预后具有重要意义，研究指出二级药物预防能显著降低患者支架再狭窄率、二次支架植入、心血管不良事件等[8]。本研究纳入的442例患者，均来自于甘肃省不同的农村地区，非规律服药率为52.5%，提示甘肃省农村地区冠心病患者PCI后二级预防药物的规律服用情况不容乐观。

本研究发现PCI后12月与6月较指南推荐的二级预防药物服用率均有所下降，五类药物差异均有统计学意义，术后6月指南推荐的二级预防药物阿司匹林片、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB的服用率分别为87.1%、82.6%、71.9%、64.0%、45.0%；术后12月上述药物的使用率分别为71.9%、53.8%、49.1%、40.9%、25.3%。郭庆辉[9]曾对272例福建地区住院并行PCI的CHD患者二级预防现况进行调查研究，随访时术后6月上述药物的使用率分别为：91.0%、89.2%、91.0%、68.9%、45.8%；术后12月上述药物的使用率分别：89.9%、76.8%、80.3%、61.3%、39.9%，与沿海经济发达地区相比，甘肃省农村地区CHD患者PCI后12月二级预防药物服用率明显偏低，尤其是氯吡格雷/替格瑞洛类药物，可能是该类药物单价相比其它几类昂贵，由于经济等因素停药现象比较普遍有关。相应的这些非规律服药人群支架通畅情况、冠心病症状及射血分数下降较规律服药者均有明显差异。死亡人数无差异性考虑与人数较少及随访时间过短有关，后期仍需进一步追踪。

本研究发现患者的规律服药行为与年龄、性别、是否合并基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、支架数量等相关，其中规律服药行为女性优于男性，与相关研究一致[5]这可能与女性相对于男性谨慎细心有关。青中年比老年患者规律服药行为好，可能是60岁以下患者是家里主要劳力，尤其在农村地区是家庭经济收入（务工）的主要来源，家庭地位高、贡献大，相应支持力度较大有关。合并有基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）的患者较无上述基础疾病的患者规律服药行为好，可能为合并症越多，日常对疾病的关注和依从性越好，另因合并多种病情的原因，与医生接触较多，受到相关健康教育机会多，健康意识较强有关，这与相关研究一致[10]。支架植入数量（≥3枚）的患者比支架植入数量少的患者规律服药的行为好，可能与一次植入多枚支架的患者入院时病情较重，对该病认识及敬畏心强，不按医嘱规律服药原支架有可能再次狭窄，影响生活质量、多次住院加大花费甚至危及生命，故规律服药行为较好。本研究显示高龄（＞80岁）是规律服药行为危险性因素，该类患者本身高龄，全身脏器衰退，基础疾病多，自身健康意识差、对疾病认识不深，服用抗血小板类药物胃肠道症状、出血等副反应较多[11]，也可能该类患者尤其是在农村，家庭关爱、子女支持力度相对不足有关。

目前多数相关调查均在相对发达地区及城区人群进行收集数据及分析研究，而如甘肃农村地区PCI后12个月规律服药情况总体较差，受地理条件、卫生资源、健康意识及经济水平等诸多因素限制，后续患者服药、康复及不良心血管事件发生情况均不明确。随访工作中这一人群，易认为“病已治，根已除”，不再重视后续二级预防；经济方面已花销大量费用，对后期服药开销及药物副作用产生抵抗和排斥心理。应探索适宜于这些特殊人群的防治措施，切实减少西部贫困地区心血管病患者“因病致贫、因病返贫”的现象[12]。

本研究样本量较小，随访时间短，研究对象均为甘肃农村地区患者，其中60岁以上占多数，这部分患者文化水平普遍较低，无法正确填写微信问卷甚至无微信等现代通讯软件，故大部分患者只能通过电话随访，多数患者入院时预留子女电话号码，且子女随访时不在身边，对患者服药情况只能代诉，可能对结果造成一定程度的影响。