肠克罗恩病误诊肠结核一例

牛海静 李艳梅 袁宏伟

肠克罗恩病是炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的一种，其发病率呈逐年上升趋势[1]。肠克罗恩病发病原因不明，与免疫紊乱相关[2]，呈慢性病程，主要靠口服药物治疗，目前激素-免疫抑制剂-生物制剂的升阶梯或降阶梯治疗如何选择仍存在争议[3]。随着病情进展，肠克罗恩病可并发肠穿孔等严重并发症，需接受外科手术[4]。肠克罗恩病临床症状、检查化验及病理表现均可不典型，易并发结核分枝杆菌、巨细胞病毒(CMV)等感染，此时更易误诊。笔者报道1例肠克罗恩病误诊为肠结核的诊治过程。

临床资料

患者，男，18岁，因“间断右下腹痛1年”于2018年5月31日收治于内蒙古医科大学附属医院消化内科。患者于2017年5月20日运动后发作右下腹间断钝痛，伴发热，最高体温39 ℃。在我院进行血常规检查显示：白细胞(WBC)计数12.38×109/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)80.6%，血小板(PLT)计数505×109/L。腹部CT扫描显示：右下腹炎性包裹，诊断为“急性阑尾炎”，行阑尾切除术。术后患者仍有间断右下腹隐痛，未进行特殊诊治。2018年5月16日患者于我院进行肠镜检查：升结肠病变：克罗恩病？直肠炎(图1、2)。病理：(升结肠)黏膜重度炎症伴溃疡形成，一处可疑肉芽肿，肠克罗恩病待排除(图3)。全腹增强CT扫描：升结肠克罗恩病可能(图4)。体格检查：体温37.7 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率18次/min，血压120/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右下腹可触及一直径约5 cm包块，质软，有压痛。血常规：WBC 9.96×109/L，NEUT% 80.6%，PLT 403×109/L，便潜血(OB)(+)，外周血结核感染 T 细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性，胸部X线摄片(简称“胸片”)正常。既往有口腔溃疡。临床诊断：肠克罗恩病可能，肠结核不除外。给予美沙拉嗪4 g/d及肠内营养液支持治疗，腹痛稍好转，患者于6月8日出院并自行至上级医院就诊。

2018年6月15日起，患者就诊于北京某综合医院，肠镜检查：升结肠深凿样溃疡。病理：黏膜呈急慢性炎症，可见肉芽组织，CMV(-)，抗酸染色(-)。腹部增强CT扫描：考虑炎症性肠病可能。T-SPOT.TB检测阳性，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验强阳性，感染科会诊考虑肠结核可能，6月 28日起给予H-R-Z-E方案(H：异烟肼0.3 g/d；R：利福平0.45 g/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/d；E：乙胺丁醇0.75 g/d)抗结核治疗3个月。7月30日患者出现下肢皮肤红斑并破溃，皮肤科考虑坏疽性脓皮病可能(图5)，加用泼尼松20 mg/d，病情稳定后逐渐减量。患者抗结核治疗后腹痛缓解不理想，结合坏疽性脓皮病，考虑肠克罗恩病可能性大，于9月26日起加用泼尼松50 mg/d治疗。10月21日，患者因腹痛自行停药，改为针灸、拔罐治疗。2018年12月10日突发剧烈全腹痛，腹部CT扫描：肠瘘可能，给予保守治疗后好转。既往阑尾术后病理检查：阑尾壁增厚，腔内见多量炎细胞，未见肉芽肿。给予三联抗结核治疗(利福喷丁0.9 g/周+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺0.75 g/d)及泼尼松50 mg/d治疗。2019年6月13日行腹腔镜下右半结肠切除术。术后病理：符合炎症性肠病继发改变，倾向于肠克罗恩病，抗酸染色(-)，过碘酸雪夫染色(PAS)染色(-)，六胺银染色(-)。术后泼尼松及抗结核药品逐渐减停，加用硫唑嘌呤100 mg/d。2019年11月肠镜：右半结肠术后改变，吻合口炎(图6)。随访至2021年2月(硫唑嘌呤75 mg/d维持治疗中)，患者偶感腹痛，可耐受，可进行轻体力劳动。

图1,2 2018年5月肠镜检查结果。图1为升结肠黏膜呈大结节样隆起，覆较多脓苔，管腔狭窄。图2为直肠黏膜弥漫水肿及点状糜烂 图3 2018年5月肠镜病理检查(HE ×10)，箭头所指为可疑肉芽肿 图4 2018年5月腹部增强CT扫描，其中黑箭头为升结肠肠壁增厚处，空心箭头为梳齿征 图5 下肢皮损(坏疽性脓皮病)表现 图6 右半结肠术后肠镜检查：回结肠吻合口通畅，局部充血糜烂 图7 结肠早期克罗恩病活检病理(HE ×2)：背景正常的结肠黏膜内有局灶淋巴细胞浸润 图8，9 结肠肉芽肿的病理鉴别。图8为克罗恩病非干酪样坏死性肉芽肿，体积较小，类上皮细胞排列疏松，杂乱(HE ×20)。图9为肠结核干酪样坏死性肉芽肿，体积较大，中央可见坏死(HE ×10)

讨 论

早期肠克罗恩病易误诊为阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等。本例患者为青年男性，病程初期症状、化验及检查均符合阑尾炎发作，肠克罗恩病确诊后回顾其病程初期是否应为早期肠克罗恩病？(1)早期肠克罗恩病的病理特点为肠黏膜局灶增强性炎症，且在上消化道黏膜中也可出现上述改变[5](图7)。本例患者的阑尾病理未见此表现，可见早期肠克罗恩病病理诊断难度较大。(2)早期肠克罗恩病可有PLT水平升高，提示有免疫紊乱所致微血管炎并血栓形成的倾向，是与阑尾炎或肠结核等感染性疾病的鉴别要点之一[6]。本例患者多次血常规PLT水平升高，但没有引起医生的关注。建议临床怀疑急性阑尾炎的患者，如条件允许应尽早行结肠镜检查。

中晚期肠克罗恩病肠镜下典型表现为回盲部为主的节段分布的纵行深凿样溃疡，很难与肠结核(环行溃疡，“鼠咬征”)鉴别。肠结核病理可有淋巴细胞聚集、干酪样坏死性肉芽肿，肠克罗恩病为非干酪样坏死性肉芽肿[7](图8、9)。临床上二者肠镜病理鉴别也不易，因活检组织小，取材表浅，较难取材到典型肉芽肿病变，抗酸染色阳性率也不高。本例患者多次肠镜仅检查有结肠溃疡及肠腔狭窄等非特异表现，活检病理发现肉芽肿，结合PPD试验和T-SPOT.TB检测阳性，误诊为肠结核，启动了抗结核治疗，最终手术病理证实为肠克罗恩病而非肠结核。建议临床可疑肠克罗恩病时，胃肠镜均应多点、多次活检，以提高诊断率。

影像学在肠克罗恩病确定初始诊断、活动性评估等方面可发挥重要作用[8]。鉴别肠克罗恩病和肠结核的主要影像学技术是小肠CT扫描。肠克罗恩病特征性表现有节段性肠壁增厚、梳齿征和脂肪爬行征。肠结核典型表现为肠壁环形增厚、肠系膜淋巴结肿大及环形强化。本例患者多次腹部CT扫描均提示了肠克罗恩病可能。肠克罗恩病还有多种肠外表现，其中最多见为皮肤黏膜(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)改变。本例患者的坏疽性脓皮病使临床医师诊断克罗恩病有了更多信心，此后加用了足量糖皮质激素(泼尼松)治疗。

建议筛查活动性或结核分枝杆菌潜伏感染需结合既往结核病病史、结核病接触史、胸片、PPD试验和(或)T-SPOT.TB检测[9]。病原学检测是结核病诊断的金标准(主要包括分泌物涂片及结核分枝杆菌培养等)，病理抗酸染色阳性对诊断有重要意义，但二者检出率较低。近年发现，荧光定量PCR检测石蜡组织中结核分枝杆菌DNA的敏感度高于抗酸染色[10]。本例患者多次PPD试验和T-SPOT.TB检测阳性，仅提示既往结核分枝杆菌感染可能，尚不能诊断肠结核(因无病原学依据)，因此抗结核治疗无效。

总之，肠克罗恩病的诊断是临床上的难题，如并发机会性感染[11]会增加鉴别诊断及治疗的难度。因此，临床上肠克罗恩病诊断常需多学科协作，综合判断。