脾阴虚与银屑病刍议

罗 倩，郝平生，胡星辛，王秋月，吕尚斌

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072； 2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，属于中医学“白疕”范畴，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，并且具有病程长、易于复发等特点[1]。银屑病的分型主要包括寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病与银屑病共病[2]，大约90%的银屑病患者属于寻常型银屑病，故寻常型银屑病是银屑病中最常见的一种[3]，表现为红斑、鳞屑，部分患者可自觉瘙痒、灼痛。红斑可影响全身任何部位，并且可以扩展到更大的范围，最终形成覆盖整个体表的红皮病。有研究指出银屑病将会明显增加罹患其他严重威胁健康的慢性疾病的风险，这些疾病主要包括银屑病关节炎、代谢综合征、心血管疾病、克罗恩病、淋巴瘤等[4]。同时有研究发现，部分银屑病患者有焦虑抑郁倾向，心理困扰和抑郁症状与银屑病患者对临床医生的较低满意度相关[5]。

目前针对银屑病，现代医学主要采用皮质类固醇激素联合免疫抑制剂的方法治疗，但停药后易复发且远期疗效差。现多推荐生物制剂，虽起效快、疗效高，但长期经济负担重，不能解决复发问题，并出现生物制剂疗效降低及不良反应频发等现象[6]。有荟萃分析发现生物制剂治疗银屑病的安全性尚不能保证[7]，还有待更多研究。

自古以来中医对银屑病的论述颇丰，治法多样，疗效尚可[8]，目前医家认为银屑病的病因病机是由内外因共同作用所致，外因以风毒为主，内因则主要为血分异常，在治疗上大多从血分论治[9]，治疗银屑病的处方多以清热、凉血、解毒、滋阴、活血化瘀法为主[10]。

临床发现银屑病的发生亦与脾相关。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚为本，湿蕴为标，久则入于血分而外发于肌表，致使银屑病病程长久，易反复发作。艾儒棣教授[11]从脾胃论治湿热型银屑病，在辨证施治过程中以健脾除湿为大法，注重扶正祛邪、标本兼顾，用药以四君子汤为主，辅以清热解毒、养阴益肺之法。闵仲生教授[12]认为，脾虚湿蕴型银屑病是寻常型银屑病的一种特殊证型，相较于其他证型的银屑病具有病程久、缠绵不愈、反复发作等特点。同时有研究[13]表明与银屑病相关的体质主要包括气虚质、气郁质、湿热质、阴虚质、血瘀质、痰湿质，大部分体质与脾的功能关系密切。以上研究究其根本，均是从脾气、脾阳论治银屑病，而脾阴却少有医家提及，现试基于脾阴学说对治疗银屑病的相关问题进行阐述。

1 脾阴的概念

脾阴学说的理论基础源于《黄帝内经》。《灵枢·木神篇》云：“脾藏营”，指出脾阴是指蕴藏于脾脏之内的阴液，脾阴即是营阴[14]。至于脾阴具有滋润、濡养、灌溉脏腑、形体、官窍的生理功能在内经中也有所提及，《素问·邪客》云：“营气者，秘其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”清代医家唐容川云：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑。脾为阴中至阴，盖五脏俱属阴经，而脾独名太阴以其能统主五脏，而为阴之守也。”综合历代医家学说，可以得出脾脏之所以能滋养脏腑，皆赖脾阴之功这一结论[15]。正如《素问·宝命全形论》中云：“人生有形，不离阴阳。”脾阴与脾阳共同构成脾脏。唐容川认为脾体阴而用阳[16]，脾用阳体现在脾具有运化、升清的功能；脾体阴则重点强调脾阴的滋润、濡养功能。正如《四圣心源·天人解》中云：“脾以阴体而抱阳气，阳动则升。”脾用阳是建立在脾阴的基础上[17]。也如吴澄所云：“脾虚有阴阳之分，温运者属脾阳，融化者属脾阴。”脾阴的生理功能如此重要，故脾虚当有阳虚与阴虚之别，不可混为一谈。

2 病机探讨

近现代医家对银屑病的病机认识主要从血分出发，具体又有血热、血燥、血虚、血瘀之分[18]。然究其根本，血分之异与脾阴有着不可磨灭的联系。

2.1 脾阴暗耗，虚火内生

银屑病分为进行期、静止期、退行期，在银屑病进行期，脾阴暗耗引起营阴亏虚，脾阴虚则太阴湿土或成燥热之土，而阳明胃土受其影响，燥热之性更甚，胃阴受损一方面无力制约胃阳，导致虚火煎灼营血；另一方面虚火热郁于内，累及脾阴，进而加重火势，烧灼皮肤黏膜，二者相合，虚火内生，煎灼营血，怫郁肌腠，则发为白疕。故临床上可出现散在的、大小形状不一的红斑或斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑，并伴有口干不欲饮、手足心热、纳食无味、大便干结、呃逆、反酸、舌嫩红少苔、脉细数等脾胃阴亏虚的症状。

2.2 脾失健运，痰热瘀结

脾胃同居中焦，一升一降，一纳一运，为气机升降的枢纽。脾阴亏虚日久定然会造成脾阳不足，进而形成脾胃阴阳俱损，造成脾用功能减退，引起纳运失调，升降失司，导致中焦气机紊乱。唐容川在《血证论》中云：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”饮食水谷入胃，将其腐熟、运化至五脏六腑，除脾阳的作用外，必须依赖脾阴的资助，所以脾阴、脾阳缺一不可。朱丹溪云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化。”脾阴与脾阳二者相辅相成，共同完成脾的生理功能。脾阴是脾脏功能活动的物质基础，脾气由脾阳蒸化脾阴而生，脾气实则是脾阴与脾阳的集合，脾气健旺是脾阴与脾阳共同作用的结果，二者缺一不可。脾阴虚则运化失司，易导致湿邪内生，蕴久成毒，并且脾主四肢肌肉，湿、热、毒邪合而致病，聚于血分且发于肌肤。正如《外科证治全书·脾气论》所言：“肌肉乃脾胃所主……肌肉不能自病，脾胃病之。”

3 基于脾阴理论治疗银屑病

3.1 甘寒相伍，养血润燥

缪希雍提出“甘能益脾阴，寒能清热，甘寒相合，能滋阴清热”的观点。此法可用于由脾阴虚导致的燥热之证而湿不盛者。临床上以散在表面覆盖多层银白色鳞屑的红色斑块，可伴有口干不欲饮、手足心热、纳食无味、大便干结、呃逆、反酸、舌嫩红少苔、脉细数等脾胃阴亏虚的症状。脾阴足则后天阴血自得其滋助，火旺之证自愈，故临证应以甘寒相配、滋脾降火为治疗大法，临床常用药物有沙参、枸杞子、石斛、生地黄、白芍、麦冬、车前子，常用的方剂是吴鞠通的益胃汤。

3.2 甘淡相配，滋脾化浊

《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”这是最早提出以甘淡实脾为大法来治疗脾阴虚。甘可滋脾阴、益脾气，淡能渗湿祛浊，可使滋而不腻，不易助湿，所以在治疗脾阴虚夹有痰湿时最为适用。对于甘淡滋脾，临床上常用药物以西洋参、太子参、黄精、山药、白扁豆、薏苡仁、茯苓为主，同时可辅以砂仁、藿香、佩兰、豆蔻、芡实等芳香化浊药。

4 病案举隅

患者梁某，男，55岁，工人。2019年9月7日初诊，主诉：四肢散在鳞屑性红斑伴瘙痒7年，加重3月。患者7年前无明显诱因出现右上肢鳞屑性红疹，伴有轻度瘙痒，患者未予以重视，劳累、感冒后鳞屑性红斑逐渐加重，并扩散到四肢。患者于数家医院就诊，疗效一般，时有反复加重。3月前患者因行“胃镜下胃息肉切除术”皮损突然加重，现症见：患者躯干及四肢分布散在性鳞屑性红斑、丘疹，上有较厚鳞屑及少量渗液，四肢皮损较重，伴剧烈瘙痒，伴有脘腹满闷不适，偶隐痛，饭后加重，平素自觉疲乏无力，手足心热，口干不欲饮，不思饮食，大便次数增多，每日2～3次，质稀量少，小便偏黄，眠差易醒，舌嫩红，中有裂纹，苔黄腻，脉细数稍滑。西医诊断：寻常型银屑病，慢性萎缩性胃炎，胃息肉切除术后。中医诊断：白疕(脾阴亏虚、热毒蕴肤)；胃痞(脾虚邪滞)。治法：健运脾胃、除湿清热，方选升补中和汤合加味凉血消风散加减，处方：生晒参10 g、藿香10 g(后下)、茯苓15 g、白扁豆10 g、厚朴15 g、甘草6 g、山药30 g、白术15 g、薏苡仁20 g、百合20 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草15 g、白鲜皮10 g、徐长卿10 g、黄芩10 g、车前草15 g、土茯苓20 g、地肤子15 g，10剂，水煎服，1日半1剂。并予以药浴方煎汤外洗，具体处方：玄参30 g、生地黄30 g、制黄精30 g、苦参10 g、地肤子30 g、蛇床子20 g、炒火麻仁30 g、青蒿20 g，6剂，水煎外用，每次1剂，1周3次。并于日常生活中忌海鲜、牛羊肉，以及辛辣、生冷、油腻食物摄入。

二诊：2019年9月22日，服药后，无新发皮疹，红斑颜色逐渐变淡，鳞屑变薄，瘙痒减轻，未再出现上腹隐痛，脘腹胀闷减轻，饮食、睡眠好转，仍觉手足心热，口干，大便稀溏，每日1～2次，偶有头晕，舌嫩红，中有裂纹，苔薄白腻。予前方去土茯苓继服10剂，外治法及饮食同前。

三诊：2019年10月8日。四肢皮损大部分消失，四肢可见明显色素沉着，无明显瘙痒感，饮食、睡眠正常，精神好转，偶有饭后脘腹胀闷，仍觉手足心热，口干，大便先干后溏，舌嫩红，中有裂纹，苔薄白。以健脾助运、滋阴解毒为法，予以理脾阴正方加减(《不居集》)，处方：生晒参10 g、白芍20 g、茯苓15 g、山药20 g、玉竹15 g、甘草6 g、北沙参15 g、白术15 g、百合20 g、麦冬15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英20 g、黄芩10 g、车前草15 g。10剂，水煎服，1日半1剂。其后患者坚持每月就诊2次，守方加减治疗3月，巩固疗效，外治及饮食同前。

按：本例寻常型银屑病患者病机总属脾虚邪滞，初诊辨证为气阴不足、健运失司，兼虚火煎灼营血，治疗应兼顾脾虚、邪滞、血热，用药应偏于芳香甘寒。临床健脾助运，滋阴降火，佐以理气化湿。然患者初诊时脾阴已伤，无法耐受柴胡、升麻之升散，故方中以生晒参为君药，培补中宫，振奋脾气；臣药以山药、白扁豆，不仅助生晒参健脾益气，更能滋脾助运；以白术、百合健脾益气，《本经》谓百合“补中益气”，此药凉润更能中和芪、术甘温之性；佐药以藿香、厚朴芳香化湿，行气除满；佐以车前草，使湿邪可从小便而出，土茯苓、黄芩清热除湿、凉血解毒。地肤子配伍徐长卿以清热燥湿、祛风止痒；白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，利湿祛浊；甘草为使调和诸药；二诊时，患者中焦运化功能恢复，湿邪自去，故二诊时守方继服进行治疗。三诊时患者湿邪已去，脾脏气阴两虚之本显露，故以燥润合宜、两不相碍为原则，选用理脾阴正方加减进行治疗，并在此基础上加减治疗3月后停药，患者临床症状明显缓解，取得了较好疗效。

5 结语

银屑病属本虚标实之疾，以阴虚为本、热盛为标，而究其根本总属脾阴虚而后邪滞。基于脾阴学说探讨银屑病发病的病机及治疗原则，认为脾阴亏损，健运失司，虚火煎灼营血，邪气聚于血分且发于肌肤是银屑病不容忽视的病机，临床从脾阴的角度治疗银屑病效佳。笔者认为滋脾助运、化浊祛湿、清热透邪法能早期快速控制病情的发展，减小受累面积，防止银屑病复发，为该病的临床干预提供了新思路。