杨正望教授运用生姜泻心汤治疗经期腹泻验案举隅

李 梦，杨正望

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

经期腹泻也称经行泄泻，是指每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。东汉张仲景之《伤寒论》为后世确立了中医辨证论治体系及临床理法方药的基本规范，历代医家称其为“医门之圭臬，医家之圣书”。著名的五大泻心汤类方药均是出自于伤寒论，主治痞证，主要病机是脾胃失和，阴阳气机失调，寒热虚实错杂。伤寒论首创辛开苦降、寒温并用的治法，和解枢机，兼补兼泻。《刘渡舟<伤寒论>讲稿》中写到生姜泻心汤就是辛开苦降甘调的代表方剂，是在半夏泻心汤的基础上将原有的四两干姜减为一两，加生姜四两，强调了辛开的作用，健胃散水，主治脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞[4]。故在治疗经期腹泻病时，辨证运用生姜泻心汤加减健脾和胃，运化水湿，温中补阳。

杨正望教授从事妇科临床30余年，经验丰富，经方运用巧妙得当。杨教授运用生姜泻心汤治疗妇科常见经期、经期前后之泄泻、水气痞等疾病，切中病机，领略方义，见效甚佳，特将运用此方临床经验以举隅，与同道分享共勉之。

1 生姜泻心汤证病因病机

《伤寒论·辨太阳病脉症并治法下》言：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”仲景先生所述原文之意为疾病继发于伤寒以后。黄元御云：“以汗后中气虚寒，水谷不消，胃逆脾陷，土木皆郁。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利”[3]，可知此证是伤寒表邪得解，但太阳之邪与脾胃之气交争后，正气虽鼓邪外出，或素体脾胃气虚，阳气不足，余邪入里，困阻中焦，与宿食相结，则见心下痞硬；脾阳亏虚，里气失和，气机升降失司，食谷难消则干噫食臭，也就是临床常见的消化不良嗳气等症状；脾主水液运化，脾胃升降不利，运化失常，水饮停于胁下，可闻腹中雷鸣之音；同时因脾胃运化水谷，脾胃气机不利，则水谷运化无权，脾之清阳下陷，可见下利、腹泻。本方病机在素体脾阳气虚，余邪入里化热，与宿食相结，困阻中焦，升降不利，水气内停，水热互结，寒热错杂致心下痞塞、干噫食臭、雷鸣下利，仲景予以生姜泻心汤主之。

2 经期腹泻辨证分析

经期腹泻又称经行泄泻，症状多为经前2～3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。其有脾虚肾虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，每天在天亮前而泄，畏寒肢冷者，多为肾气虚寒。本病的治疗原则以健脾和胃、温补肾阳为主，调经为辅；脾兼湿除，肾气得固，则泄泻自止。杨正望教授认为此病多归于脾肾两虚兼杂其他脏腑合病，发病正值经期之特殊，可主以健脾散湿行水，温阳补肾止泻，扶固正气，邪气不可入，同时辅以调经止痛。故虽以脾肾为主，临床上常兼杂其他脏腑合病，需客观全面分析，运用整体观念辨证施治之遣方用药。

3 生姜泻心汤方义

《医宗金鉴》：“生姜半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热。备乎虚水寒热之治胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎?”[2]《伤寒论》中生姜泻心汤原方为生姜四两，炙甘草三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚。辛开苦降甘调之法，其方在半夏泻心汤中加入生姜四两，减干姜为一两，《本草备要》载生姜“散寒发表，止呕开痰……消水气……去秽恶”。辛以散之：生姜性温味辛，辛温能散寒发表行气，祛除太阳余邪，生姜为呕家之圣药，可温中止呕，生姜入中焦可去胃中之水邪，半夏和胃降逆，配生姜加强消散水气之功，佐以干姜温化脾阳运化水湿；苦以降之：芩、连性味苦寒，清泄寒热开痞塞之结滞，雷鸣下利，气津皆耗损亏虚；甘以和之：配伍人参、炙甘草、大枣以益气健脾生津。全方诸药合用，健脾胃之气，调升降之利，和人体水液之运化，共奏健脾和胃散水、清热降气消痞之功。[1]

4 病案举隅

刘某，42岁，女性，2019年5月8日初诊，主诉：经前4～5天及经期经后易腹泻数月余，现病史：LMP：2019.05.03-2019.05.07，平素月经周期较规则，5/28～30天，量正常，色红，夹少许血块。近期有受凉史，受凉后易干呕，胃部胀满不适，自觉有黏液往上涌，咽中黏腻不适，纳食一般，经期4～5天及经期经后易腹泻，3次/日，大便质稀，伴腹中雷鸣，腹部检查：肠鸣音亢进，腹平软，按之无压痛、反跳痛。舌偏暗，苔白，脉细弦。西医诊断：慢性肠胃炎，中医诊断：经期腹泻脾阳气虚，水湿内停证，杨教授予以生姜泻心汤合黄芪建中汤加减：生姜5片、炙甘草6 g、党参10 g、干姜5 g、黄芩10 g、半夏15 g、黄连3 g、大枣4枚、黄芪15 g、芍药10 g、桂枝10 g，加饴糖调和，7剂，日1剂，水煎服，分早晚温服，配合中成药健脾生血片口服健脾益气，生血助运之功，加强人体正气，同时嘱患者勿食辛冷之品，以免耗损脾阳加重病情。

2019年5月15日二诊，主诉：病史同前，腹泻好转，现病史：腹泻较前稍好转，2次/日，大便质稀，不成形，腹中雷鸣声减少，近日自觉咽喉不适，口干，干呕频繁，7～8次/日，腹部检查：肠鸣音尚可，腹平软，按之无压痛、反跳痛。舌暗红，苔白，脉细稍弦。诊断同前，再次予以生姜泻心汤合黄芪建中汤加减：生姜5片、炙甘草6 g、党参10 g、干姜5 g、黄芩10 g、半夏15 g、黄连3 g、大枣4枚、黄芪15 g、芍药10 g、桂枝10 g、陈皮10 g、豆蔻仁10 g，加饴糖调和，7剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。后患者未再复诊，电话随访得知患者病情已治愈，经期及经期前后未再出现腹泻、腹中雷鸣、干呕等不适症状。

按：《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”患者经期腹泻数月，伴有雷鸣下利，干呕腹胀，自诉有受凉史，外邪侵袭，后正气驱邪外出，素体脾胃亏虚，余邪未净，脾阳受太阳之邪侵犯，脾阳不足，中焦困阻，宿食内积，与余邪交织则心下痞塞，气机迟滞，发为干呕、腹胀；水液停聚，津液失常，自觉有黏液往上涌，咽中黏腻不适；又因经期及经期前后妇女易受外邪干扰，血室开，气血汇聚于胞宫，机体正气欠强，脾阳可运化水谷精微，胃能腐熟水谷，脾胃气虚，脾阳不足，则水谷运化无力，水湿内停于肠，则见雷鸣下利。杨教授辨证施治，结合舌脉症，诊断患者为经期腹泻，证型为脾阳气虚、水湿内停证，其证即符合仲景所书之生姜泻心汤证。又患者脾阳不足，中焦虚寒，予以生姜泻心汤合黄芪建中汤加减，治以温化脾阳、健胃散水、行气消痞。方中生姜性温辛温可消水饮，温能散水气，与干姜合用温阳健脾益胃，干姜与生姜一散一敛，一守一走，温补中州，反佐芩连苦寒，佐以半夏和胃降气消痞，精准治疗因脾阳气虚，制水无能，土虚木乘，肝脾无法调和而致之心下痞塞。又因患者太阳之余邪入里化热，伤及津液，黄芩、黄连清中焦郁热，寒邪伤及脾阳，予以合用黄芪建中汤温化脾阳、和胃消痞。桂枝在外调和营卫，在内调和脾胃之阴阳、气血；黄芪、甘草、党参、大枣补脾益气，温阳建中，中阳得运，则寒邪自散；芍药酸甘敛阴，合饴糖补脾缓急。患者二诊时，雷鸣下利症状均明显改善，口干，干呕，生姜泻心汤证仍在，予以前方加陈皮、豆蔻仁理气宽中，燥湿和胃，后患者诸证皆消，未再复发，可见脾阳得复，脾气得固，肾为先天之本，脾乃后天之本，运化升降有权，正气得存，疾病不可存也。此证寒热错杂，生姜泻心汤巧用辛开苦降甘调之法，黄芪建中汤合以温脾建中，诸证悉除。

5 结语

生姜泻心汤现代常用于消化系统、生殖系统等，如中气虚弱停水，消化迟钝而出现的胃脘痞闷、干噫食臭下利便溏等症；各种原因所致脾胃湿热致使脾胃升降失常、气机痞塞[5]，生姜泻心汤证原文之义乃伤寒汗出外已解，因素体脾阳气虚，余邪来犯，伤寒解汗时，汗不得彻，其水气入里不得越，积停于心下成痞，胃脘不适；脾阳湿困，腐熟五谷无力，邪热在里，患者干噫食臭，口干口苦；胁下属肝胆，脾为土，肝为木，土虚木乘，运化水液无权，水气停于胁下入胃肠，故腹中雷鸣而下利。归纳其病机乃脾阳气虚素体，余邪入里化热，与宿食相结，困阻中焦，升降不利，水气内停，水热互结，寒热错杂，治以健脾胃之气，温中州之阳，调升降之利，和人体水液之运化，清热降气消痞。杨教授治妇科经期腹泻病中，观其脉证，知犯何逆，随证治之，用方切中病机，证到方到。杨教授提出，尽量使用经方原方原剂量，其原方流传不衰，是经方之效引之，经方的魅力使我们惊叹，在临床上，还是可以根据患者临床兼证随证加减，佐以他药助之，以提高疗效。将生姜泻心汤的运用范围拓展，为临床其他方药的运用提供了新思路。