肺超声BLUE方案和ETUDES-plus方案在ICU呼吸困难患者中的应用价值

汪正光，姚建华，陈晓燕，汪国斌，闫晓玲

(黄山首康医院 重症医学科，安徽 黄山 245000)

床旁即时超声被广泛应用于临床，以综合评估危重患者的病情，尤其是肺部超声，因其简便易行、可重复性强、易于床边开展、无放射线污染等优势，在近十年中飞速发展。目前比较统一公认的肺超声检查方案为BLUE 方案[1]。BLUE 方案不包括背部肺脏检查，对于ICU 患者可能会遗漏重要信息，如坠积性肺炎、局限性气胸等，因此临床需要更为全面的超声检查方案。ETUDES 方案，在进行肺脏检查时包含了较为完整前胸壁和侧胸壁，但同样不包括背部[2]，存在漏诊风险，因此我们在ETUDES 方案的基础上增加背部区域检查，即较为全面的ETUDES-plus 方案，以期提高肺超声在呼吸困难患者病因检查中的阳性率。本研究目的是比较BLUE 方案与ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困难患者病因诊断中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年9月至2019年10月在黄山首康医院重症医学科(ICU) 住院的94 例患者为研究对象，其中男58 例，女36 例，平均年龄(68.74±12.21) 岁。94 例患者入ICU 时临床表现和CT 检查结果：肺炎32例，充血性心力衰竭28 例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 15 例，气胸6 例，支气管哮喘4 例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 4 例，肺挫伤3 例，其他2例( 淡水淹溺性肺水肿1 例 ，神经源性肺水肿1 例)。

入选标准：年龄≥18 岁；ICU 住院时间≥24 小时；患者转入ICU 或直接收入ICU 时主要表现为呼吸困难( 氧合指数＜300 mmHg) 或住ICU 期间出现呼吸困难( 氧合指数＜300 mmHg)。

排除标准：不能配合检查者；未行胸部CT 检查者；血流动力学极不稳定者；胸部有切口或广泛皮下气肿者。

1.2 研究方法

所有患者入ICU 后均行床旁超声BLUE 方案和ETUDES-plus方案检查，按照先BLUE方案， 后ETUDES-plus 方案顺序进行。 ①BLUE 方案包括上BLUE 点：左手第3、4 掌指关节处；下BLUE 点：右手掌中心；PLAPS 点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点，两侧共6 个点。BLUE 方案检查顺序为先左侧后右侧，每侧检查按照上BLUE 点、下BLUE 点和PLAPS点顺序进行，并记录。②ETUDES-plus 方案包括12 个区，腋前线、腋后线将每侧胸壁分为前胸壁、侧胸壁、后胸壁3 个部分，每个部分以第4 肋间乳头连线分为上下2个部分，即前胸壁上、前胸壁下、侧胸壁上、侧胸壁下、背部上和背部下6 个区，双侧共12 个区( 每个区取中间点检查)。ETUDES-plus 方案检查顺序为先左侧后右侧，每侧检查按照前胸壁上、前胸壁下、侧胸壁上、侧胸壁下、背部上和背部下顺序进行，并记录。

所有患者在超声检查前或超声检查后24 小时内完成胸部CT 检查(入ICU 前24 小时内已经行胸部CT 检查的，超声检查后不在行胸部CT 检查。入ICU 前24 小时内未行胸部CT 检查的，超声检查后24 小时内行胸部CT 检查)。仪器：GE LOGIQ Q5 PRO 彩色超声诊断仪( 美国通用电器公司)，3.5 MHz 凸阵探头。

1.3 观察指标

①比较两种方案对呼吸困难患者病因诊断正确率。②比较两种方案不同部位超声表现。

1.4 统计学分析

使用IBM SPSS 20.0.0 统计软件进行统计学分析。计数资料用频数(n) 和率(%) 表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方案对呼吸困难患者病因诊断正确率比较

以胸部CT 作为诊断标准，肺超声BLUE 方案病因诊断总正确率为84.04%(79/94)，ETUDES-plus 方案病因诊断总正确率为97.87%(92/94)，差异有统计学意义(χ2=128.61，P＜0.001)。ETUDES-plus 方案在肺炎诊断上正确率为 96.87%(31/32)，显著高于BLUE 方案的68.75 %(22/32)，差异有统计学意义(P=0.003)；两种方案在充血性心力衰竭、AECOPD、气胸、支气管哮喘、ARDS、肺挫伤及其他诊断上差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两种方案对呼吸困难患者病因诊断正确率比较[n(%)]

2.2 两种方案不同部位超声表现比较

肺超声BLUE 方案和ETUDES-plus 方案不同部位超声表现比较 ，A 征象、平流层征最常见的部位是BLUE方案的上BLUE 点和ETUDES-plus 方案的前胸壁上。胸腔积液、碎片征和组织样征最常见的部位是BLUE 方案的PLAPS 点和ETUDES-plus 方案的背部下。

表2 两种方案不同部位超声表现比较

3 讨 论

由于超声波不能穿透空气，肺部又是主要的含气器官，加之胸廓骨性结构的阻挡，肺脏一直被看作超声检查的禁区。然而，肺脏是一个水和气交融的器官，任何肺脏的病变都伴随着水、气比例的变化，而超声对液体的探测又有很好的敏感性，因此受损肺脏肺泡和肺间质充气、含水量的改变影响，将产生一些超声影像和伪影，从而使得肺脏超声检测成为可能。Daniel A.Lichtenstein通过研究创立了重症肺超声的急诊床旁超声检测方案( 即BLUE 方案)[3]。该方案可快速判断引起呼吸困难的原因，鉴别出肺水肿、肺栓塞、哮喘、气胸等。2009年又有学者[4]提出了利用肺部超声B 线联合脑钠肽诊断急性心源性肺水肿的ETUDES 方案， 该方案将双侧胸腔分为8 个区域。BLUE 方案和ETUDES 方案的检查点均不包括从背后检查肺的内容，对于ICU 患者可能会漏掉一些背部肺脏的信息。因此，我们提出了ETUDES-plus方案，即在ETUDES 方案的基础上增加背部检查。

目前诊断肺炎的金标准仍是胸部CT，而ARDS、肺水肿和肺挫伤等诊断亦离不开胸部CT 检查。在本研究中，以CT 为诊断标准时，ETUDES-plus 方案诊断正确率为97.87%，BLUE 方案诊断正确率为 84.04%。ETUDESplus 方案和BLUE 方案在ICU 呼吸困难患者病因诊断准确性方面差异有显著性，ETUDES-plus 方案诊断正确率高于BLUE 方案。虽然ETUDES-plus 方案诊断正确率低于胸部CT，但胸部CT 检查需要将患者转运至放射科，尽管我们可以使用转运监护设备，在一定程度上降低风险，但并不能完全避免，尤其是血流动力学不稳定者。而床旁胸部X 线对肺部疾病的诊断特异性与敏感性较低[5]。因此，ETUDES-plus 方案对重症患者呼吸困难的即时评估有其特有的价值。

进一步分析显示，本研究中BLUS 方案诊断肺炎的准确性为68.75% (22/32)，ETUDES-plus 方案诊断肺炎的准确性为96.87%(31/32)，ETUDES-plus 方案的诊断准确性明显高于BLUE 方案。分析其原因，是由于转入ICU 的患者主要为老年人，大都合并基础疾病，住院期间长时间卧床( 如股骨颈骨折、大面积脑梗死等)，肺炎发生率高[6]，ICU 患者也以卧床为主，当出现肺实变时，由于重力作用，其主要发生部位集中于背部。而BLUE 方案为方便临床实施，全部采用仰卧位进行，常规BLUE 方案只检查上BLUE 点、下BLUE 点及PLAPS点，对ICU 重症患者来说，BLUE 方案遗漏重要的检查部位——背部。因此BLUS 方案诊断肺炎的敏感性明显低于ETUDES-plus 方案。在本研究中部分肺炎主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段，左肺下叶背段、后基底段为主，而仰卧位时，此区域常不易探及，ETUDES-plus 方案正好弥补了BLUS 方案的不足之处，是ETUDES-plus 方案诊断准确性相对较高的可能原因。对于社区获得性肺炎两种检查方案的诊断敏感性可能无明显差异，需要我们进一步研究证实。

在我们的研究中发现，重症患者在背部下出现火箭征和碎片征的比率很高，尤其是肺炎和ARDS 患者，背部下发现碎片征的比例明显高于其他位置，这是由重症患者的病理生理决定，因此ETUDES-plus 方案所增加的背部检查对于提高肺部异常征象的检查敏感性是很有必要的。国内相关研究也认为肺超声检查时需增加背部的检查[7]。本研究28 例充血性心力衰竭患者背部下检查中均出现火箭征，提示临床在考虑心源性肺水肿时背部超声检查是必不可少的部位。上BLUE 点和前胸上最常见的是A 征象，当出现气胸时表现为A’征象和平流层征。值得注意的是对于合并胸膜黏连的气胸患者，BLUE 方案漏诊率会增加，本组中的1 例气胸患者为局限性，在背部下发现平流层征而做出诊断。我们也注意到一个问题，当患者出现气胸时患侧的肺滑动减弱，而健侧肺滑动相对明显，即两侧肺滑动不对称。这提醒我们当两侧肺滑动幅度不对称时患者可能存在气胸，需细心检查。目前关于肺超声的各种征象中均未提及“两侧肺滑动不对称”，因此在今后有必要对此征象进行深入研究，从而判断该征象的意义。

ETUDES-plus 方案增加了背部检查，由于ICU 患者大多数病情危重，包括气管插管、深静脉导管等在内的各种管道较多，进行背部检查时增加了护理人员的工作负担，同时也增加了导管滑脱的危险。因此，要加强超声检查训练，减少检查时间，对严重血流动力学不稳定的患者或极度呼吸困难的患者则不宜进行背部检查。

综上所述，ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困难患者病因诊断中有较高的敏感性和正确率，值得临床应用。