MRI-T2WI髓内高信号分级对前路手术治疗 脊髓型颈椎病的预后影响

黄嘉文，贺少杰，吴昊，林振, 杨裕豪，林宏生，查振刚，查丁胜*

(1．暨南大学 第一附属医院 脊柱创伤骨科，广东 广州 510632; 2.暨南大学 第一附属医院 骨关节与运动医学中心，广东 广州 510632)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由颈椎退行性改变，周围组织慢性压迫颈髓，致颈髓功能减退，出现相应躯体功能障碍的一类颈椎病，表现为四肢躯干感觉运动功能减退.颈髓神经不同程度的病理表现在MRI-T2WI影像学上则表现为信号改变.前路手术为治疗单节段或双节段CSM的金标准.前路手术主要分为椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)和颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF).通过前路手术切除压迫组织而直接减压，维持颈椎生理曲度，重建颈椎结构的稳定性，大部分患者预后较好，但部分患者预后不理想.在MRI-T2WI影像学中，颈髓内表现为不同信号改变.有研究提示颈髓在MRI-T2WI高信号表现与颈髓神经发生细胞水肿、神经胶质化、神经脱髓鞘、囊肿或空洞形成等病理改变高度相关，但术前MRI-T2WI信号改变是否为预后的影响因素尚未有定论[1].本研究回顾性分析2014年1月至2018年12月于本院行前路手术治疗CSM患者41例.探讨CSM伴有MRI-T2WI高信号改变与前路手术患者预后的关系.

1 资料与方法

1.1 临床资料

41例患者均符合以下纳入标准：(1)符合诊断为脊髓型颈椎病者；(2)已接受6个月保守治疗效果不明显；(3)随访时间至少1年以上，随访资料完整.剔除标准：(1)既往曾有颈椎手术病史；(2)使用后路手术治疗；(3)术前影像学及其他资料不完整；(4)颈椎生理曲度变直或后凸畸形者；(5)由于外伤、感染或肿瘤手术者;(6)多节段脊髓型颈椎病患者.41例患者中男22例，女19例；年龄范围在34～77岁，平均56.51岁；术前症状持续时间1～36个月，平均8.41个月；病变节段分布在颈3～7之间.术前MRI检查T2WI呈现颈髓内高信号为41例，其中信号模糊、边界不清者15例，信号明亮、边界清楚者13例，无明显信号改变者13例(图1).

A:61岁女性的术前颈髓MRI-T2WI，可见信号正常，无明显信号改变；B:53岁男性的颈髓MRI-T2WI高信号改变，信号模糊，边界不清；C:66岁男性术前的颈髓MRI-T2WI高信号改变，信号明亮，边界清楚；A: Preoperative MRI-T2WI of cervical spinal cord of a 61-year-old woman showed normal visible signal and no obvious signal change. B: MRI-T2WI of the cervical spinal cord in a 53-year-old man with high signal changes, fuzzy signals and unclear boundaries. C: Preoperative MRI-T2WI of the cervical spinal cord in a 66-year-old man showed high signal change, bright signal and clear boundary.图1 脊髓型颈椎病3种信号强度与边界不同清晰度的MRI影像Fig.1 MRI images of cervical spondylotic myelopathy with different signal intensity and boundary resolution

1.2 术式选择

ACDF：患者全身麻醉(下称“全麻”)，取仰卧位，颈部稍过伸，常规术前消毒铺巾，做颈右横形切口，切开皮肤，分离皮肤、皮下组织、颈横肌，沿胸锁乳突肌内侧血管鞘与内脏鞘间隙分离直到椎前筋膜，电刀切开椎前筋膜、前纵韧带，椎间隙插入定位针：用C型臂 X 线机定位准确后，使用髓核钳、刮勺刮除责任节段椎间盘组织，直至完全暴露后纵韧带，必要时切断后纵韧带紧张束，探查神经并取出剩余髓核，适度撑开椎间隙，放置合适型号的融合器于椎间隙中，钢板螺钉固定；冲洗手术区域，放置单侧负压引流，逐层缝合切口.

ACCF：患者全麻，取仰卧位，颈部稍过伸，常规术前消毒铺巾，作颈右横形切口，切开皮肤，分离皮肤、皮下组织、颈横肌，逐层分离达椎体前方，椎间隙插入定位针：用C型臂 X 线机定位，定位准确责任间隙后，用髓核钳、刮勺刮除责任节段椎间盘组织；同法切除责任节段的下位节段椎间盘，稍作颈长肌剥离，沿颈长肌内缘用咬骨钳、刮匙次全切除责任椎体直至完整暴露出后纵韧带，必要时切断后纵韧带的部分紧张束；神经探查并取出剩余髓核组织，放置已经预植入自体骨的钛笼，钢板螺钉固定；冲洗手术区域，放置单侧负压引流，逐层缝合切口.

1.3 研究方法

1.3.1 研究分组

依据术前MRI-T2WI的表现，将41例患者分为3组，高信号A组(13例):MRI-T2WI颈髓内高信号表现，信号明亮，边界清楚；高信号B组(15例):MRI-T2WI呈颈髓内高信号表现，信号模糊、边界不清；正常信号C组(13例):MRI-T2WI信号正常，无明显信号改变.

1.3.2 数据分析

(1)运用SPSS.26版本软件统计各组一般基线特征资料；(2)比较3组间的JOA评分及JOA改善率情况；(3)运用多元线性回归分析方法，验证术前MRI-T2WI高信号是否为CSM术后疗效的独立影响因素.

1.3.3 测评指标

(1)颈椎JOA评分：颈椎JOA评分满分为17分，分数越高提示神经功能越好.颈椎JOA改善比率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%；(2)脊髓受压比值(a/M)：在颈椎MRI-T2WI上测量受压最严重节段的后凸顶点的脊髓矢状径(a)与延髓-脑桥交界连接处脊髓的矢状径(M)的比值.采用SPSS 26.0统计学软件对所有数据进行处理.计数资料分组采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验；影响因素分析采用多元线性回归分析处理.以P<0.05为有统计学意义(图2).

于MRI-T2WI正中矢状位上测量受压迫节段最窄处脊髓矢状径长度(a)、延髓-脑桥交界处矢状径长度(M)The sagittal diameter length of spinal cord (a) and the sagittal diameter length of the bulborus-pons junction (M) at the narrowest point of the compressed segment were measured at the median sagittal position of MRA-T2WI.图2 脊柱受压比(a/M)测量Fig.2 Spinal cord compression ratio measurement(a/M)

2 结果

2.1 一般资料比较

信号A组患者的术前症状持续时间最长、术前JOA评分与JOA改善率最低、手术出血量及手术时间最长、a/M值最小，3组总体间差异有统计学意义(P<0.05)；而患者性别、年龄、术后住院天数在3组间未见明显统计学差异(P>0.05)，见表1.

2.2 随访JOA评分

3组患者术后JOA评分均获得显著改善(P<0.05)；但高信号A组术后12个月后的JOA评分和JOA改善率均明显低于其余2组，总体差异有统计学意义(P<0.05)，见表2.

2.3 JOA改善率的影响因素

将41例CSM患者的性别、年龄、病程、术前JOA评分、MRI-T2WI信号分组、a/M值等相关因素作为自变量，与JOA改善率之间进行多元线性回归分析，结果见表3.术前症状持续时间(P=0.027)、术前JOA评分(P=0.043)、a/M值(P=0.010)、脊髓信号分组(P=0.017)均提示是对预后的独立影响因素；而性别(P=0.15)、年龄(P=0.118)与JOA改善率之间无明显相关性.

表1 3组MRI-T2WI信号强度基线资料比较Table 1 Comparison of baseline characteristics between groups of MRI-T2WI signal intensity

表2 CSM前路手术患者术前术后的JOA评分及JOA改善率比较

表3 CSM患者行前路减压手术的预后影响因素分析

3 讨论

CSM是由于颈椎退行性病变造成周围组织对颈髓慢性压迫而出现躯体功能障碍的一种疾病，多发于中老年人，发病率为1.6/10万[2]，此病引起的社会医疗问题逐渐明显.CSM致病机制复杂且未有定论.有学者将CSM病理生理机制总结认为是脊髓周围组织退变增生性改变导致的长期压迫等为基础，伴随颈椎结构稳定性减退，在颈椎活动中，引起继发性的损伤[3].对于轻度CSM，保守治疗与手术治疗的效果并无明显差异，但需定期复查，监察病情发展以免延误治疗时机，若已发生不可逆损伤，将难以完全恢复正常[4].对于中重度的CSM，以手术治疗为主，对于单节段或双节段CSM，前路手术为治疗的金标准.传统前路手术主要包括ACCF与ACDF，通过直接解除前方的压迫，达到神经减压，重建颈椎稳定性，改善手术预后的目的.但有部分患者术后神经恢复不理想.回顾相关文献发现对于MRI-T2WI信号改变是否对CSM患者手术预后的影响，仍存在争议.Wei等[5]学者研究结果提示术前颈椎MRI-T2WI高信号的患者的临床症状和体征往往更加严重，尤其是表现为下肢和运动功能障碍.有学者研究结果提示T2W MR图像上出现髓内信号增加的CSM患者的手术预后较差[6].Morio等[7]研究结果提示脊髓受压程度与预后并无关系.Morio等[8]研究结果亦表明CSM患者的MRI 的强度分级与疾病的严重程度和预后无关[8].本文通过对脊髓信号形态学及强度的变化，探讨术前脊髓MRI-T2WI高信号分级改变与前路手术治疗CSM预后的相关性.

总体来看，A组的术前症状持续时间最长、术前JOA评分最低、a/M值最小，结果提示：MRI-T2WI髓内信号改变越明亮，边界越清楚，则患者术中出血量越大、手术时间及症状持续时间越长、术前JOA评分越低、a/M值越小.可能原因是压迫时间越长及压迫程度越严重，颈髓神经细胞越可能发生不可逆的病理改变，术前保留的神经功能越差.同时随着周围组织增生、粘连、钙化，导致解剖结构不清晰、手术复杂程度增加，这可能是手术时长、出血量及预后存在差异的原因.此外，本研究结果提示：3组间术后12个月后JOA评分及JOA改善率存在着明显差异(P<0.05)，各组术后JOA评分均有明显改善，说明前路手术治疗CSM疗效显著.另外，术前颈髓信号改变越明显，患者神经预后结果越差.分析其可能的原因：颈椎间盘突出、骨赘形成或韧带增生、肥厚、钙化等多因素共同参与CSM致病过程，脊髓出现神经水肿、囊性变、空洞形成甚至萎缩等不同程度的病理变化，压迫时间越长，病理变化越严重，预后越差.综上，随着脊髓受压时间越长，则颈髓内信号改变越明显，边界越清晰.信号正常或模糊提示脊髓受压尚在早期，脊髓表现为缺血缺氧，细胞水肿等可逆性变化，早期手术减压，解除压迫，可以获得较满意的预后疗效.这与Talekar等[9]的研究结论相似，脊髓受压早期高信号表现反映细胞水肿变性为主，手术解除压迫可减少细胞水肿，逆转缺血缺氧状态，神经功能改善较理想，而中晚期高信号表现反映了髓内囊状坏死，囊肿或空洞形成等不可逆转性的病理改变[9].多元线性回归分析提示：术前症状持续时间、术前JOA评分、MRI-T2WI信号变化(影像学表现为边界清楚、信号明亮)、a/M值均是独立的预后影响因素.在临床中，若发现术前患者颈髓MRI-T2WI影像学表现为边界清楚、信号明亮，大多已存在长时间脊髓压迫，其颈髓已存在不可逆的病理性改变，术后疗效大多不理想.a/M值越小，JOA恢复率越低，代表脊髓受压程度越大，椎管内颈髓可缓冲的空间越小，预后越差.与Iwasaki等[10]的研究相似，提示脊髓受压时，a/M值小于0.3为CSM预后的一个影响因素.术前JOA评分越低，预后越差，说明患者术前脊髓功能状态可以在一定程度上影响预后，同时说明了CSM早期诊治的重要性.周大凯等[11]进行颈椎前路治疗CSM的预后影响因素分析研究发现年龄、术前症状持续时间、术前JOA评分、颈椎曲度增加、颈前柱前缘高度增加率有关，本研究与其观点相近.

综上所述，术前出现MRI-T2WI高信号患者行脊髓型颈椎病前路手术治疗的预后较差.相对于信号正常及信号模糊、边界模糊的患者，信号明亮、边界清晰MRI高信号的患者手术时间较长、术中出血量较大、术后预后较差，在实际临床进行个体化治疗时应考虑这一因素.