延续护理对H型高血压患者服药依从性的影响

杨艳华 王新广 王萍 徐一瑾

摘 要 目的：探讨延续护理干预模式对高同型半胱氨酸型（H型）高血压合并血脂异常患者血脂知信行和他汀类药物服药依从性的影响。方法：选取H型高血压合并血脂异常患者122例，随机分为对照组和观察组，对照组采用常规护理随访，观察组在常规护理基础上采用延续护理随访。比较两组患者血脂知信行和他汀类药物服药依从性的差异。结果：随访12个月后，观察组知信行评分和服药依从性优于对照组（P<0.05）。结论：延续护理能有效提高H型高血压合并血脂异常患者知信行和服药依从性，从而达到有效控制血压、血脂的目的。

关键词 延续护理 高同型半胱氨酸高血压 服药依从性 知信行

中图分类号：R473.5； R544.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）05-0024-03

Effect of continuous nursing care intervention on medication compliance of hyperhomocysteine hypertensive patients*

YANG Yanhua， WANG Xinguang， WANG Ping， XU Yijin（Nanxiang Hospital of Jiading District， Shanghai 201802， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of the continuous nursing intervention on the knowledge， attitude and practice （KAP） of blood lipid and the compliance of statin medication in a male patient with hyperhomocysteine （H-type） hypertension complicated with dyslipidemia. Methods： One hundred and twenty-two patients with H-type hypertension complicated with dyslipidemia were selected and randomly divided into a control group and an observation group. The control group underwent routine nursing while the observation group received continuous nursing on the basis of routine nursing. The differences of KAP scores of blood lipid and medication compliance of statins were compared between the two groups. Results： KAP scores and medication compliance were much better in the observation group than the control group at 12 months after follow-up （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing can effectively improve the KAP and medication compliance of the patient so as to effectively control blood pressure and lipid.

KEY WORDS continuing care； hyperhomocysteine hypertension； medication compliance； KAP

高血壓是心血管疾病发生的主要危险因素，全球性高发病率和死亡率，造成了巨大的社会经济负担[1]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是高血压和冠心病的独立危险因素[2-3]，高同型半胱氨酸型高血压（H型高血压）严重增加了心血管事件的发生率[4-5]。男性H型高血压合并血脂异常的患者心血管病发生与死亡风险倍增[5-7]，改善他汀类药物的治疗依从性能有效降低心血管事件发生的风险[8-9]。传统的护理模式通常局限于短期内急性护理需求，未开展延续的疾病管理，导致患者血压、血脂控制不理想，增加心血管事件的发生和医疗费用的支出。因此，探讨在医疗联合体（医联体）背景下采取医院-社区卫生服务中心联动的延续护理模式对该类患者的服药依从性影响研究具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月—2020年3月上海市嘉定区南翔医院收治的H型高血压合并血脂异常的男性患者122例，随机分为对照组和观察组各61例。纳入标准：男性，年龄>35岁；血Hcy≥10 μmol/L；动脉粥样硬化性心血管疾病发病危险分层中危及以上；可按要求定期复诊和随访，与上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心家庭医生签约。排除标准：有高血压急慢性严重并发症者；甲状腺疾病等引起的继发性血脂异常者；生活不能自理者；精神、认知、语言功能障碍者。

1.2 研究方法

对照组出院时予常规护理：观察患者生命指标，常规出院指导，告知按时服药的必要性，并要求按时复诊，1次/月常规电话随访。

观察组在对照组的基础上给予延续护理服务：①构建医院-社区卫生服务中心延续护理团队。团队成员包括二级医院心内科医生2名、护士7名、药师1名、营养师1名，社区卫生服务中心家庭医生1名、社区护士2名。②人员分工。组内成员共同制定延续护理方案，笔者全面负责干预的实施和组织管理，协调干预过程中出现的问题；心内科医生负责对责任护士制定的健康指导方案进行修订和问题解答，并对社区家庭医生进行高血压合并血脂异常患者的诊疗指导；心内科护士负责对社区护士进行高血压合并血脂异常相关知识和技能的培训；社区家庭医生对患者进行社区诊疗，社区护士对患者及家属进行健康宣教；营养师对患者进行饮食指导；药师负责向医护人员提供药物信息，查看患者病史，监测、审核临床用药情况，在药物选择、给药剂量、途经、方法等方面向医生及护士提供咨询并参与制定药物治疗方案，同时，对患者从如何正确用药、定期指标监测、用药注意事项等方面进行指导。小组成员间建立微信群进行交流。③干预前培训。项目初期进行为期2个月的干预前培训，2次/月，1 h/次，考核合格后参与本研究。④建立健康档案。患者入院时开展高血压合并血脂异常知信行健康模式宣教，监测血压；出院前2 d，责任护士完成个体化护理评估，收集患者基线资料，建立健康档案（内容包括主要诊断、临床状况、治疗计划和目标、药物、检查结果以及出院后随访等）；对患者及家属开展健康教育讲座，发放宣教资料；联络社区护士。⑤延续护理实施方案。每月进行社区健康讲座，内容包括合理饮食和运动、戒烟戒酒自我监测、药物治疗、血脂目标管理及心理干预等；心内科医生与家庭医生组织患者和（或）家属参与的病例互动讨论，结合患者病情进行健康指导；护士经相关知识及技能培训后建立延续护理小组，出院后2周，由社区护士进行家庭访视，了解患者和家属对血压、血脂达标管理、知识掌握情况，以及患者心理状态和家属支持程度，为患者提供饮食指导，在满足每日必需营养需要的基础上合理膳食，控制总能量；出院后每3个月，延续护理团队上门（电话）随访，了解患者病情，评估医嘱遵守情况，观察其服药依从性、运动、饮食情况、情绪管理以及家属参与健康促进行为等。对患者提出的问题进行针对性答疑，确保延续护理服务方案的正确实施。以上干预方案共进行12个月。

1.3 评价指标

在出院时、出院后3个月、6个月及12个月时，采用黄氏血脂知信行问卷进行血脂知识-态度-行为问卷调查，Morisky-Green问卷进行服药依从性评估。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的年龄、病程、高血压分级、既往病史、个人史、家族史等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05，表1），具可比性。

2.2 调查问卷评估比较

两组患者分别在出院时（T1）、出院后3个月（T2）、6个月（T3）、12个月（T4）时进行血脂知识-态度-行为、服药依从性问卷评估，出院时两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后观察组评估结果优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

延续护理是一种以患者为中心的医疗服务模式，在患者回归家庭或社区后仍持续随访与指导，使患者获得协作性与连续性的照护[10-12]，诸多研究证实了延续护理在慢性疾病中的应用效果[13-15]，但在医联体背景下如何开展延续护理，为患者提供一体化、连续性医疗卫生服务有待进一步研究[16]。

本研究是在医联体背景下，构建医院-社区卫生服务中心一体化多学科合作延续护理团队，通过强化的健康宣教，医师、药师和营养师对诊疗方案、用药和膳食的调整，护士等医务人员的主动干预，形成了良好的监督体系，从而使患者血脂知识-态度-行为发生改变，自我管理意识和服药依从性提高。健康档案的建立以及医疗机构间的多形式交流确保了信息传递的完整和准确，医务人员的高效整合与合作，以及患者和家庭的参与、良好的生活环境的建立、个体化的干预策略等方式都提高了延续护理质量。

综上所述，将延续护理干预措施应用于男性H型高血压合并血脂异常患者，通过多方参与、多种形式干预以及建立健康档案等方式提高患者服药依从性和血脂知识-态度-行为，使血压、血脂得到有效控制，對降低患者心血管疾病发病率和提高生活质量具有重要意义。

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*基金项目：上海市嘉定区卫计委青年课题基金项目（2018-QN-08）