常虹教授脑肾同调治疗骨痿学术思想探微

赵军 师建平 刘晋 刘岩

摘要：常虹教授认为“肾、髓（脑）、骨系统”内部互生协同，共同完成成骨过程，濡养四肢百骸。常老通常采用“髓（脑）、肾同调”治则，活化“髓、骨二元系统”抗骨痿。在骨痿病证的治疗原则上，常老认为通常采用“脑、肾同调”治则，也可以理解为“髓、肾同调”治则。在临床上，分别采用偏向于补精、补阴、补阳、补气的治疗方法，肾、髓（脑）同调，进一步调节、活化“髓、骨二元系统”，达到防治中医骨痿病证的目的。

关键词：常虹;骨痿;“脑、肾同调”;学术思想

中图分类号：R683 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0009-04

骨痿在《黄帝内经》中设有专篇论述，骨痿归为“五体痿”之一。常老认为，现代医家因骨痿同骨质疏松症、肾性骨病、骨结核临床症状相似，都有骨痛、骨折、骨变形等，且三者病因均以肾虚精亏为主，故现代医家将三者归为“骨痿”疾病范畴，病种加以明确、丰富[1]。常老认为，现代医家在绝大多数情况下，以现代医学骨质疏松症来进行中医骨痿论述与研究。骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构损坏、骨脆性增加为特点的全身性骨代谢疾病。绝经后骨质疏松症（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）是与年龄相关的衰老性代谢性骨病[2]，多发于绝经2年以上，70岁以下的妇女。其病理特征主要为卵巢功能下降，雌激素缺乏，多种因素导致骨耦联破坏，骨吸收大于骨形成，最终导致骨微结构改变，骨量减少，骨密度降低，骨脆性增加易发骨折[3]。

常虹，内蒙古医科大学教授，主任医师，全国名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，内蒙古地区名老中医，内蒙古自治区第二批老蒙医中医药专家学术经验传承工作指导教师，研究生导师，内蒙古医科大学附属医院主任医师。从医40余年来，精研历代各家名医论著，积累了丰富的临床经验，擅长于中医骨痿治疗，临症力主四诊合参，辨证论治，并结合辨病，随症加减用药。抗骨痿强调调理脑、肾重要性，认为总病机“脑为髓之海，肾主身之骨髓”、“髓者骨之充，骨者髓之府，髓减骨枯”;治疗当“脑、肾同调，髓满骨涨”，创立蓝藿胶囊、二味杜仲汤等方，治疗中医骨痿病证，而在此基础上形成的“脑、肾同调”学术思想对科研、临床具有重要指导意义。

1 骨质疏松症的中医病机

骨质疏松症与肾的关系极为密切。《素问·痿论》指出肾精不足，骨髓失养，日久则筋骨枯萎致骨痿，从根本上认识到肾精亏虚是骨质疏松症发生的主要病因[4]。若脾胃虚弱，受纳、运化水谷失司，枢机不利，气血生化乏源，血不足以化精，先天之精無以充养，而致使骨质疏松症发生[5]。

2 中医对于“髓”的认识

中医学认为，“肾藏精，精生髓，髓养骨，骨生髓，聚髓为脑”。故肾、脑二者同根同源，具有共同的病理生理基础。《内经》中没有明确提出“脊髓”概念，将脊隶属于骨范畴，因此“骨髓”范畴中纳入了脊髓。刘伟等提出“泛髓”理论，认为诸髓虽然从现代医学的角度来看，分属于彼此相对独立的系统中，但共同包含于中医“髓”范畴，可被称为“泛髓关系”，而泛髓关系中有两个基本关系，即同源于肾精，同属于髓海[6]。《灵枢·海论》云：“脑为髓海”，接受诸髓的汇注充盈，故为诸髓之主，说明脑的位置最高在“颅盖”，最低在“风府”穴，于“风府”穴处与脊髓相连;《灵枢·经脉第十》曰：“精足则髓盈，精亏则髓减”。《素问·五藏生成》云：“脑者，髓之海”，诸髓的盈亏均与脑息息相关，脑髓亏损既可在他髓先行显现，也可在他髓中获得补益而填充[7-8]。

3 “脑、肾同调”学术思想理论依据

3.1 精 《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也”。《灵枢·本神》：“故生之来谓之精”。《灵枢·决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。

3.2 脑 《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。《灵枢·海论》：“脑为髓之海”。《素问·五藏生成篇》：“诸髓者皆属于脑”。《素问·奇病论》：“髓者以脑为主”。《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫痿眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《灵枢·卫气失常》：“骨空之所以受益而益脑髓者也”。《灵枢·五癃津液别》：“五谷津液和合为膏，内渗骨空，补益脑髓”。《灵枢·大惑论》：“五藏六府之精气……上属于脑，后出于项中”。

3.3 髓 《素问·解精微论》：“髓者骨之充”。《素问·骨空论》“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下，一在断基下，一在项后中复骨下，一在脊骨上空风府上。脊骨下空，在尻骨下空。数髓空在面侠鼻，或骨空在口下当两肩”。《素问·阴阳应象大论》：“肾生骨髓”。《素问·痿论》：“肾主身之骨髓”。《素问·平人气象论》：“藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。《灵枢·经脉》：“少阴者冬脉，伏行、濡骨髓”。

3.4 肾 《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰封藏，精之处，华在发，充在骨，阴中之少阴，通冬气”。《素问·逆调论》：“肾者水，生于骨，肾不生则髓不满”。《素问·五藏生成篇》：“肾之合骨，其荣发”。《素问·痿论》：“肾主身之骨髓”。《素问·平人气象论》：“藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。《素问·阴阳应象大论》：“肾生骨髓”。《灵枢·五色》：“肾合骨也”。

3.5 骨 《素问·宣明五气篇》：“肾主骨”《灵枢·九针论》。《素问·脉要精微论》：“骨者髓府”。《素问·解精微论》：“志者骨之主也”。《素问·骨空论》：“扁骨渗理腠，无髓孔，易髓空”。《灵枢·卫气失常》：“骨之属者，骨空受益而益脑髓”。《灵枢·五癃津液别》：“五谷津液和合为膏，内渗入骨空，补益脑髓”。

4 肾与脑的关系

肾与脑在结构及功能上相通，互为联系，脑髓与骨髓皆源于肾精，在生理上密切相关，在病理上相互影响。脑属奇恒之腑，位于头颅腔之内，脑虽无自己所属的经脉，但作为诸阳之会，手足六阳经与督脉等均上达头部，肾与脑可通过经络相互络属。《素问·病机气宜保命集·卷上》云“肾得所养，则骨髓之气，荣而不枯”。王清任《医林改错》道“盛脑髓者，名曰髓海。……所以小儿无记性者，脑髓未满;高年无记性者，脑髓渐空”。

5 骨痿与骨质疏松密切相关

骨痿在《黄帝内经》设有专篇，骨痿为“五体痿”之一，“腰脊不举，骨枯髓减，骨痿”为广义概念。常老认为现代医家因骨痿同骨质疏松症、肾性骨病、骨结核临床症状相似，故现代医家将三者归为“骨痿”疾病范畴，病种加以明确、丰富。常老认为，现代医家在绝大多数情况以骨质疏松症进行中医骨痿论述研究。

6 从骨枯髓空认识原发性骨质疏松病因病机

《素问·痿论》骨痿主要病机为“肾气热”，指肾精枯涸、肾阴虚。《素问·逆调论》：“肾者水……故寒至骨”，指骨痿病因主要于肾虚，病机特点“骨枯髓空”，病理终点“骨痿”，骨质疏松根本病因病机为肾虚。原发性骨质疏松症为退行性疾病，与年龄相关，与衰老关系极为密切。肾气主持人体生长发育，决定生长壮老已，人体生命活动原动力，而肾气虚衰主要导致衰老。在现代医学中，骨质疏松症病因与神经-内分泌-免疫网络[9-10]、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴[11-12]、神经内分泌激素和骨枯髓空[13-14]、细胞免疫与体液因子[15-16]有密切关系。

7 性激素-“天癸”与骨质疏松

肾精通过“天癸”作用决定骨骼强弱，而天癸有类性激素作用。随着年龄增长，肾中精气由盛渐衰，天癸生成减少，骨由强而痿，进而致骨退变疏松，故肾精不足致骨髓空虚是骨质疏松发病关键。女子绝经后，肾衰骨枯，易发绝经后骨质疏松症（PMOP）。骨质疏松发生与肾虚衰老症状产生一致[17]。PMOPⅠ型：主因雌激素缺乏，骨吸收增多，致高轉换性骨质疏松[18];老年性骨质疏松（SOP：Ⅱ型）以骨形成减少，患病随年龄增加明显增高[19]。二者均“天癸竭”（性激素降低），均“女子七七，男子八八”年龄段发生。随性别、年龄的不同骨密度发生变化，《素问·上古天真论》“天癸”变化规律与在发育增长期、平衡峰值期、衰老下降期骨密度变化基本吻合[20]。骨矿含量随年龄变化规律和中医肾中精气盛衰惊人相似[21]。科研人员使用中医辨证、骨矿密度仪对肾虚证患者、健康人群研究[22]，证明肾虚与骨密度间存在密切相关，尤其对于绝经后早期妇女。

8 通过下丘脑雌激素受体探讨中医“肾主骨”理论

理论上讲，研究“肾主骨”与下丘脑雌激素受体之间的联系主要基于更深刻的理解“肾-骨-脑-生殖”的神经内分泌代谢网络，以及进一步明晰“以肾治骨”的治疗机制。对于骨、脑、生殖归结于肾，当然也有五行学说介入进行归纳、说理的一面[23]。有文章报道，下丘脑-垂体-生长素轴与骨代谢有密切关系[24]。脑-垂体系统可直接分泌各种激素，如生长素。生长素不仅能够直接刺激成骨细胞的增殖、分化，同时也能促进破骨细胞的活性，也可经过诱导肾（或肝）自分泌/旁分泌胰岛素生长因子-1，作用于成骨细胞和骨细胞，促进胶原和硫酸软骨素的合成及沉积[25]。而下丘脑雌激素受体的水平可直接调节生长素的分泌，间接作用于骨组织，提示了下丘脑雌激素受体在骨代谢过程中扮演重要角色。在已经认识到雌激素、下丘脑雌激素受体以及骨发育、骨重建偶联过程相关性的基础上，通过研究血清雌激素、生长素的水平，探讨补肾药对成/破骨细胞增殖、分化及凋亡的影响与下丘脑雌激素受体、生长素水平之间的关系[26]。

9 “肾、髓（脑）、骨系统”与“脑、肾同调”治则

常老认为，《灵枢·海论》：“脑为髓之海”，并无情志、精神活动层面上的影响，故在骨痿病证病因病机中可将髓、脑意义合并。而对于《素·问痿论》“肾主身之骨髓”理解上，肾与骨的关系更近一层，其中包含肾骨关系、肾髓关系。因此，在总体上构成了骨痿病因病机的“肾、髓（脑）、骨系统”。在骨痿病证的治疗原则上，常老认为通常采用“脑、肾同调”治则，也可以理解为“髓、肾同调”治则。在具体执行上，分别采用偏向于补精、补阴、补阳、补气的治疗方法，肾、髓（脑）同调，进一步调节、活化“髓、骨二元系统”，达到防治中医骨痿病证的目的。中医治疗PMOP大多使用补肾法，而基于上述肾脑相关理论的认识，单纯补肾法可能不如补肾益脑之法更利于骨生长。

10 小结

综上所述，“肾、髓（脑）、骨系统”内部互生协同，共同完成成骨过程，濡养四肢百骸;常老通常采用“髓（脑）、肾同调”治则，活化“髓、骨二元系统”抗骨痿。胃气的强弱决定着疾病转归，《内经》“有胃气则生，无胃气则死”;故临证时，强调保护胃气的重要性，在四诊合参、辨证论治的基础上，重视脾胃功能调理促进疾病向愈。主张用药轻灵、攻补适宜，动静结合，行止并用。在抗骨痿以补益为主的同时，还注重血虚、瘀血、毒素，此外常老特别重视骨痿病因病机“痰”致病，因“肾为生痰之本”。“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰;肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”《景岳全书》。“王纶论痰，符揭痰之本于肾，可捫发前人所未发”《医贯·痰论》。笔者就全国名老中医常虹教授“脑、肾同调”治疗骨痿病证学术思想进行深入探析，以便深入科研、临床借鉴应用。

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（收稿日期：2020-08-24）