回顾性分析12例中医技术操作并发低温烫伤的原因及管理对策

宋 钝 吴 窮 汤 娜 薛 华

护理技术操作并发症是指在进行护理技术操作过程中由于患者自身、操作材料和操作者技术水平等原因造成的各种并发症[1]。与护理不良事件不同，它是可预测到的护理意外事件，但不可能完全避免发生的，虽然不是护理服务缺陷的反映，但是直接影响患者安全的重要因素，越来越引起护理人员与管理人员的关注和重视。中医护理学作为中医学的重要组成部分，随着十九大报告提出健康中国战略，坚持中西医并重，传承发展中医药事业，中医护理也进入了新的历史发展时期。中医护理技术操作在护士临床工作中越来越重要，随之出现的中医护理技术并发症也随之不断增多，其中以热疗相关性中医护理技术操作并发的低温烫伤最为常见。所谓低温烫伤是指温度41～60℃的致伤因子作用于机体较长时间造成的皮肤甚至皮下组织的损伤[2，3]。热疗相关性中医护理技术操作是将中医中药与热疗技术相结合，可操作性强、舒适度高、疗效好，临床运用越来越广泛，但在热疗过程中导致多起低温烫伤的发生。现对我院2016年1月—2019年12月发生的热疗相关性中医护理技术操作并发低温烫伤事件的原因进行分析，并提出可行性管理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2015年1月—2019年12月开展的热疗相关性中医护理技术操作项目包括：拔罐疗法、艾灸疗法、中药泡洗、中药塌渍、药熨法、电蜡疗法、中药离子导入治疗、红外线烤灯；操作人次为125779例；上报的各类型操作并发症共32例，其中热疗相关性中医护理技术操作并发低温烫伤事件12例。其中女6例，男6例；年龄54～79岁，平均(67.83±6.64)岁。

1.2 方法回顾性分析12例热疗相关性中医护理技术操作并发低温烫伤事件，并对其发生原因进行分析，提出相应的管理对策。

1.3 统计学方法本次研究采用一般描述性分析。

2 结果

我院现开展的热疗相关性中医护理技术操作包括拔罐疗法、艾灸疗法、中药泡洗、中药塌渍、药熨法、电蜡疗法、中药离子导入治疗、红外线烤灯，收集的12例并发低温烫伤的事件中分级均为浅Ⅱ度烫伤，其他具体数据见表1～表5。

表1 并发低温烫伤的发生科室覆盖面统计 (例)

3 原因分析

3.1 管理因素中医护理技术操作虽然具有简、便、验、廉的优点，但常见护理技术操作并发症发生率较高，为减少操作并发症的发生率，护理部建立了院内的中医护理技术操作资格认证制度，新入职护士通过中医护理技术操作培训，且参与临床工作满一年后，可以申请进行资格认证考试，取得认证的护士方可独立进行中医护理技术操作。在中医护理技术操作人员准入制度比较完善的情况下，关于中医护理技术项目准入制度却并未同步建立，如表1所示发生低温烫伤的科室覆盖率具有明显的趋向性，表明科室在开展新技术前对安全性、实用性、可行性的评估与风险预案不规范，是导致科室反复多次发生并发症的重要原因。

3.2 患者因素患者的年龄、病情、既往病史、体质、疾病辨证分型是常见并发低温烫伤的不可干预性因素，如本次研究的12例并发症的平均年龄为(67.83±6.64)岁，同时如表3所示腹部组织疏松是低温烫伤的高发部位，由此可见老年人肢体感觉迟钝,耐受性差,对热的敏感性低,即使温度、距离合适,正规操作,仍有可能造成烫伤[4]；患者与家属对操作告知的依从性不高，如表2所示，电蜡疗法、中药离子导入治疗、红外线烤灯的治疗过程中患者均存在人为调整治疗参数及部位的行为，患者根据主观感受擅自调节热疗的时间或温度、改变治疗部位等行为导致烫伤发生。

表2 并发低温烫伤的中医护理技术操作项目统计 (例)

表3 并发低温烫伤的烫伤部位统计 (例)

3.3 护士因素护理人员进行中医护理技术操作不规范，护理人员未按要求在使用热疗相关性操作过程中进行及时的观察、巡视；低年资护士专科知识缺乏，中医护理技术操作不熟练，对操作的规范化、标准化执行缺乏慎独性，评判性思维能力不强；护士操作前的告知与评估不到位，操作前对操作的注意事项与患者解释不到位；护士对护理技术操作并发症预防的重视程度不够，尤其对低温烫伤的认知不足。

3.4 操作因素热疗相关性中医护理技术操作将中医中药与热疗护理技术相结合，具有舒适度高、疗效明显、操作性强的优点，正广泛地被应用于临床，且病人易于接受，但热疗的实施却增加了低温烫伤操作并发症的风险。首先，热疗相关性中医护理技术操作的相对低热的持续作用，使人体感觉神经末梢因适应而麻痹，在高于体温但低于45℃的致热源接触时不会产生明显的痛觉。其次，低热的致热源，虽温差小，但由于表层组织脱水缓慢，热容量大，向深部组织传导的热量却多，更易导致深部组织的热损伤累加。第三，流动的血液本来能够带走热量而有效防止热能蓄积。但电蜡疗法、中药离子导入治疗在长时间与致热源接触的同时，还造成局部受压，使局部血液流动减缓，更容易使热能蓄积而导致局部损伤。由表4可见，用热治疗后4～12 h是发生低温烫伤的高峰，但此时间段由于距离操作时间较长，易造成护士护理观察的疏漏。

表4 并发低温烫伤的发生时间统计 (例)

表5 并发低温烫伤的操作护士职称统计 (例)

4 管理对策

在中医护理技术操作的人员准入、技术项目准入2个层面完善制度落实。建立健全护理新技术、新业务准入制度、护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。对开展的新技术、新业务项目做好相关人员培训并记录，制定相应的护理常规，报护理部审批，必要时报医院备案。审批后必须按照制定计划实施。对护理新技术、新业务的相关资料要妥善保管，作为科室资料存档。护理新技术、新业务在临床应用期间要严格遵守患者知情同意原则并做好记录。护理部应定期对护理新技术、新项目进行检查考核与评价。注册护士单独进行新技术、新业务技术项目操作时，须在有该项目操作经验的护士或高年资护士指导下完成3～5例后，提出考核申请，合格后方可单独操作。

在中医护理技术操作流程的修订上体现“整体观、辨证施护”的中医护理理论基础，根据不同人群的年龄、病情、既往病史、体质、疾病辨证分型，因人而异地进行循证实践。低温烫伤是真皮浅层向真皮深层、皮下各层组织的渐进性损害，热能越高，作用时间越长，组织损伤越重[5]，老年人群根据老年人的生理变化特点，在常规操作的基础上降低热疗温度、缩短治疗时间，切合疗效与操作安全两方面。有研究[6]表明智能温控报警系统能够通过前瞻性的预警防范，有效降低低温烫伤的发生率，降低其不安全因素，可以在热疗相关中医护理技术推广使用，尤其适用于高龄人群和生活不能自理者。操作过程使用定时装置，治疗后妥善放置热疗设备。

加强护士对中医护理技术操作并发症预防的培训。①尤其提高对低温烫伤知识的认知与学习，引起护士对低温烫伤的重视，使护士掌握并自觉执行防范措施；②加强护士责任心与慎独性的培养，规范执行技术操作标准，使用热疗相关性操作时应严格执行护理观察和巡视制度，对于高龄、生活自理能力低下、意识障碍或情志波动等情况护士应在患者身旁进行观察；③根据低温烫伤的特点，护理人员应延长治疗后观察时限，认真细致地观察局部皮肤并进行评估，做好护理记录书写，严格执行交接班；④针对低年资护士专科知识欠缺、与患者沟通不到位的情况，应制定中医护理培训方案，加强中医专科知识和技术操作培训，提高与患者的沟通能力和评判性思维能力，操作前严格评估患者的年龄、病情、既往史、皮肤情况、对热的耐受程度等，严格执行适应证、禁忌证，加强安全防范意识,做好预见性工作及措施，做好健康教育,提高患者及陪护的防范意识,减少低温烫伤事件发生。

5 小结

皮肤直接接触热源在70℃以上引起的烫伤称为高温烫伤，皮肤直接接触热源在41～60℃可引起低温烫伤，皮肤损伤程度与接触温度、接触持续时间、接触部位密切相关。低温烫伤做为热疗相关性中医护理技术最常见的护理技术操作并发症，为患者造成痛苦、影响治疗效果、容易引发医疗纠纷、降低患者满意度，所以必须引起护理人员的广泛关注和高度重视。中医护理人员应对热疗相关性中医护理技术操作并发低温烫伤事件及时分析原因，在管理层面提出切实可行的改进措施，最终实现用专业、安全的操作技术，不断推进中医护理适宜技术的推广，赢得患者的认可和信任。综上所述，通过回顾分析我院近5年发生的12例中医技术操作并发低温烫伤事件，详细、科学地分析发生原因及管理对策，取得了良好的效果，对临床及管理上具有一定指导意义，由于案例范畴仅限为我院，具有一定局限性和片面性，广大护理人员应根据实际工作情况进行个性化、针对性的策略设计。