基于红外热成像对非酒精性脂肪性肝病患者中医体质判断及中药干预临床观察*

谢 武 覃武海 林丽云 杨寿松 陆石俊 易敏铭

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver dis-ease，NAFLD)是指除外酒精和其他因素导致肝损害，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1]。NAFLD是目前我国常见的慢性肝病之一，随着近几十年来我国经济社会发展，物质丰富，饮食结构改变，导致NAFLD的发病率也呈现逐年上升趋势。由于NAFLD起病隐匿，发展缓慢，常无症状，病情易反复，因此NAFLD的早期干预具有重要意义。本研究基于红外热成像特征图判定非酒精性脂肪性肝病患者体质，并使用中药辨证进行干预，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年10月—2019年10月就诊于我院肝病科门诊的60例非酒精性脂肪性肝病患者行肝区红外热像检查，并根据体质进行中药治疗；受试者性别、年龄、病程比较，均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①符合NAFLD诊断标准；②年龄在18～65岁，性别不限；③知情同意，自愿受试，知情同意过程符合药物临床试验质量管理规范(GCP)的规定。NAFLD西医诊断标准参考中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 (2018年修订版)》[2]。

1.2.2 排除标准①酒精、药物、妊娠等及病毒性肝炎所致肝损伤；②心、脑、肾、肺等生命活动重要脏器有严重的原发性疾病患者；③妊娠期、哺乳期妇女；无独立行为能力的患者；④根据研究者的判断，会导致降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变；⑤过敏体质，或已知对使用中的药物成分过敏者；⑥正在参加可能干扰结论的其他药物临床试验的患者；⑦严重精神疾病或有自杀倾向的患者。

1.3 剔除与脱落标准

1.3.1 剔除标准①入组后未曾使用试验用药者；②试验期间因其他疾病而影响药物疗效判断者；③合并使用本方案之外的中西药或中途自行换药。统计分析前，由统计人员及主要研究者讨论判断病例是否剔除。

1.3.2 脱落标准已入组的受试者无论因何退出，只要没有完成治疗周期，均归为脱落病例。①受试者依从性差；②观察中自然脱落，失访、临床数据不全等原因影响疗效和安全性判断；③发生严重不良事件与并发症，不宜继续接受临床研究而被中止。

1.4 研究方法根据上述纳入标准、诊断标准和排除标准，将60例NAFLD患者行右胁肋区红外热像检查，记录右胁肋病变区域与正常区域之间的温差为T1，统计NAFLD患者中医证型；中药辨证治疗4周，治疗结束后再次进行右胁肋红外热像检测，再次统计NAFLD患者中医证型；记录右胁肋病变区域与正常区域之间的温差T2。由同一名有经验的具备红外热像检测资质的主治医师进行红外热像仪的操作及结果判读。并于治疗前后行中医证候积分评价，评估中药干预疗效。NAFLD中医治疗参考《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》制定：①痰湿证。治法：祛湿化浊。主方：胃苓汤加减。药物：陈皮6 g，厚朴12 g，苍术12 g，白术12 g，猪苓12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，泽泻12 g，炙甘草6 g。②气郁质。治法：疏肝健脾。主方：逍遥散加减。药物：柴胡12 g，白术12 g，白芍15 g，当归12 g，茯苓15 g，薄荷12 g，生姜6 g，生甘草6 g。③湿热质。治法：清热化湿。主方：三仁汤合茵陈五苓散加减。药物：杏仁12 g，白蔻仁12 g，生薏苡仁 12 g，厚朴12 g，通草10 g，滑石12 g，法半夏12 g，茵陈15 g，茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻12 g，白术12 g，金钱草15 g，生甘草6 g。④瘀血质。治法：活血化瘀。主方：血府逐瘀汤合二陈汤加减。药物：赤芍12 g，川芎 12 g，桃仁12 g，红花6 g，当归12 g，柴胡12 g，枳壳 12 g，桔梗12 g，甘草6 g，丹参15 g，法半夏12 g，陈皮6 g，茯苓15 g。

1.5 观察指标观察患者治疗前、治疗结束后的红外热像图右胁肋区温差、体质变化、症状、中医证候积分。

1.6 疗效评定标准正常人群红外热像图右胁肋区温差≤0.4 ℃，红外热像的疗效评估标准为：治愈:T2≤0.4 ℃；显效:T1>T2≥0.5 ℃；无效:T1≤T2。有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法应用SPSS统计软件包统计分析，计量资料均数±标准差采用t检验，计数资料(%)采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非酒精性脂肪性肝病患者体质情况观察的60例患者中，湿热质、痰湿质是非酒精性脂肪性肝病患者中为最常见体质类型。见表 1。

表1 非酒精性脂肪肝患者体质情况 (例，%)

2.2 治疗前后受试者右胁肋区红外热像温差变化比较经治疗后患者红外热成像温差变化显著，差异具有统计学意义。见表 2。

表2 治疗前后受试者肝区红外热像温差变化比较 (例，

2.3 受试者治疗前后中医证候积分比较治疗后证候积分变化明显，说明采用中医辨证论治能显著改善患者的症状。见表3。

表3 受试者治疗前后中医证候积分改善情况比较 (例，

2.4 治疗后非酒精性脂肪性肝病患者体质情况治疗后患者体质改善；湿热质、痰湿质明显减少，平和质增加。见表4。

表4 治疗结束后非酒精性脂肪肝患者体质情况 (例，%)

2.5 非酒精性脂肪性肝病患者治疗后临床疗效治疗后，60例患者中治愈20例(33.3%)，显效36例(60.0%),无效4例(6.7%)，总有效率为93.3%。

3 讨论

NAFLD是引起肝功能异常的常见病，目前在我国肝脏疾病中居于首位，因此，NAFLD的诊断和治疗逐渐被临床所重视，成为近年来的研究重点。NAFLD是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征，但无过量饮酒史的临床综合征，其发病机制未明，多数学者将其机制集中在“二次打击”学说[3，4]。西医对于此病的治疗，主要包括生活调节、患者教育、病因治疗以及药物治疗等方面，其中控制饮食和增加运动是NAFLD防治的有效措施。胰岛素受体增敏剂有助于改善胰岛素抵抗、降低血糖、辅助减肥，多用于合并有糖尿病的NAFLD患者；对于合并代谢综合征的NAFLD患者，常常使用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾)、维生素E等抗氧化保肝药或他汀类降脂药物[2]。目前对于NAFLD尚无特效药物，西药治疗NAFLD多从机制上进行干预，无法从患者体质特点等多角度进行干预，因此，疗效多不稳定，易出现反复，长期使用他汀类降脂药物甚至有导致肝功能损害加重或消化性溃疡等风险。中医药对于疾病的诊治，多以整体观念为基础、辨证论治为方法，针对疾病的不同阶段和不同体质采取相应的治疗手段。故中医药在治疗NAFLD上具有一定的优势，根据辨证论治，采用中药组方以及中医外治等手段，能显著改善患者症状，并具有不良作用少、不易反弹、远期效果确定等特点。

中医学根据其特点，将本病归属于“肥气”“积证”“胁痛”“痰证”等范畴[5]。古代先贤认为其病的成因多与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。现代医家认为，本病的形成是肝、脾、肾等脏腑功能失调，加之痰湿热邪蕴结于肝而发[6]。中医特色的辨病、辨证体系，对于不同人群，不同年龄层的患者而言，每种致病因素所起的作用程度不同[7]。中医将NAFLD的病程分为早、中、后3期，不同的时期，其病因病机的表现也不相同，早期多以气积、食积为主；中期以脂积、气积和痰积多见；后期以痰积和瘀积为主要表现，本病多以实证为主，可见本虚标实，而瘀、痰、食、脂、气等积滞之实贯穿于疾病始终[8]。中医将NAFLD的主要病因病机归属为痰湿、瘀血、肝郁、脾虚。将其辨证分为:肝郁脾虚、痰湿阻滞证；痰阻血瘀、湿郁化热证；湿郁血瘀、肝阴不足证。治疗上以化痰祛瘀、清热化湿、健脾疏肝、补益肝肾方面进行论治[9-12]。医家用药、遣方多以此为基础，往往疗效显著。

红外热成像技术是近年来出现的一种新型医学诊断、评估及检测技术，其具有操作简便、精确度高、对人体无损伤等优点，通过动态全程观察体表温度变化，反映组织功能代谢状态。因此，红外热成像技术广泛应用于健康评估、疾病诊断、疗效评价、针灸经络研究、中医诊法及疗法的研究等诸多领域。红外热成像技术是将物体体表辐射的功率信号通过红外线探测器转换成电信号后，将其转化成图像，在显示屏上显示出生成与物体表面热分布相应的热成像图[13]。红外热成像对中医辨证有高度准确性及灵敏性，主要体现：①红外热成像辅助脏腑辨证：正常情况下，机体的代谢状况和热分布情况是有一定规律的，当机体的脏腑代谢水平出现异常时，就可能导致疾病的发生。红外热成像图上显示的脏腑热能量高低，直接反映了相应脏腑功能状态。②红外热成像辅助六经辨证：采用红外热成像仪探索皮温热像图热态分布特点显示相应经络的病变状态。③红外热成像辅助辨证，指导治疗，为辨证施治提供了一个较为可靠的客观依据[14]。

笔者所居之地地处岭南，具有热带、亚热带气候特点，气候炎热，降水较多，因此气候湿润，使得湿热邪气重，易出现湿热内蕴、痰湿互结体质。本研究通过红外热成像检查亦发现湿热质、痰湿质是本地区非酒精性脂肪性肝病的主要体质。湿热内蕴、痰湿互结易使人体脾胃失调，无法运化身体津液而导致水湿内停，使人感重浊黏滞而加重脾胃虚弱。脾为后天之本，运化之机，脾胃功能强弱对于机体具有重要作用，脾虚胃弱则代谢功能下降，脂质代偿不佳，使得脂肪堆积肝内，形成脂肪性肝病，病情反复，逐渐进展而成为脂肪性肝炎、肝硬化等严重阶段。基于红外热成像结论判定患者体质的不同，并根据体质采用中药干预具有临床指导意义，我们发现经干预后转归为平和体质的患者数量明显增加，治疗后中医证候积分与治疗前比较明显改善(P<0.01)，说明通过调节非酒精性脂肪肝患者的体质，患者的临床症状明显改善，病情也能得到进一步的控制。