PICC与输液港留置全程总成本的核算及比较研究

王凯蓉，周英凤，张晓菊，陆箴琦，王丽英，薛嵋

经外周静脉穿刺中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)和植入式静脉输液港(Implantable Venous Access Port, PORT)由于导管末端位于中心静脉内，具有留置时间长、可避免刺激性液体等对外周血管的损伤及药物外渗等优点，已成为最常用的中长期静脉输液通路，广泛应用于肿瘤、重症、中长期静脉输液等临床治疗中[1-3]。随着两种技术在临床的普及，已有大量研究比较两者的安全性和有效性[2,4]。但从卫生技术评估的角度，决策者和管理者在选择最佳导管时，不仅要考虑两种技术的安全性和有效性，也需评价其经济性[5]。从医院和患者角度，两种技术的成本也是影响最佳导管选择的重要因素[6]。但一项2020年的范畴综述指出，目前关于PICC和PORT成本核算及比较的研究大多仅关注其置管或维护的单项成本[7]，在成本核算内容上缺乏整体性，仅少量研究测算了从置管、维护到拔管留置全程的总成本[8-10]，但由于对成本界定的不一致等，导致这些研究的结论存在很大的差异。因此，本研究旨在核算和比较PICC和PORT两种中心静脉输液技术从置管、维护到拔管留置全程的总成本，为决策者和实践者选择合适的中长期静脉输液技术提供经济学证据。

1 对象与方法

1.1对象 采用横断面调查测算两种静脉输液技术的单项操作成本，于2019年1～5月在复旦大学附属肿瘤医院的血管通路门诊及介入科，纳入与PICC和PORT置管、维护及拔管相关的、不同职称的医护人员作为研究对象。纳入标准：①已获得执业证书；②具备相应操作的资质，即PICC置管护士需经过上海市护理学会的培训与考核，并且获得PICC置管师证书；PICC维护及拔管护士需经该院的培训、考核后获得该院PICC维护准入证；PORT置管及拔管者(医生)，需经过静脉输液港专业知识与技能培训，并具有2年及以上相关经验；PORT维护者(护士)需通过该院培训和考核；③在职在岗。样本量依据既往研究[11]，每项成本核算项目的样本量一般不少于20例次，因此，本研究每个操作项目各选取30例进行测量，根据有资质实施各项操作护理人员的职称种类，每个项目每种职称所需测操作次数为(30÷职称种类)次。采用回顾性队列研究测算两种静脉输液技术的计价收费材料成本和并发症处理成本，研究对象纳入该院采用PICC或PORT进行静脉输液且置管、每次维护及拔管均在该院进行的患者，其中PICC组纳入2016年1月至2019年10月拔除导管的患者757例，PORT组纳入该院所有已拔除导管(即于2013年1月至2019年10月)的患者293例。纳入标准：①首次置入PICC或PORT进行静脉输液治疗；②年龄≥18岁；③置管、维护及拔管均在该院实施；④PICC或PORT留置时间≥3个月；⑤除处理并发症所需外，每次维护均使用同一种贴膜和思乐扣。排除标准：①置管、每次维护及拔管资料不全者；②有PICC置入禁忌证，只能留置PORT，如双侧乳腺癌根治术后患者。此外，由于导管留置时间会影响两种技术的成本和效果，既往研究又指出导管留置6个月、12个月是两种技术成本发生转折的时间点[8,12]，因此，本研究根据导管留置时间，将所有符合纳入、排除标准的患者分为4个亚组，即总留置时间组、留置3～个月组、留置6～个月组和留置9～12个月组。

1.2方法

1.2.1成本核算方法

1.2.1.1单项操作成本测算 首先，采用项目成本阶梯分摊法[13]，从卫生服务提供者的角度，测算PICC和PORT置管、维护及拔管的单项操作成本。操作成本是指某项医疗护理服务操作的资源消耗，用于衡量某项操作中无法单独计价收费的成本之和，是制定医疗护理操作收费价格的依据[14]。单项操作成本由直接成本(包括人力成本、材料成本及设备折旧费)与间接成本(包括作业费、行政管理费及教学研究费)之和构成。直接成本通过横断面调查获得，间接成本根据测算公式以分摊的形式计算获得。①人力成本(A)=(月平均工资/每月工时)×每次操作耗用时间(h)。②设备折旧费(B)=(月设备折旧金额/月使用时间)×每次使用时间(h)，月设备折旧金额=(取得成本/预计使用年限)/12，其中取得成本需在500元以上。③材料成本(C)=材料含税单价×用量，其中材料指未单独计价收费的卫生材料。④作业费(D)=(人力费+设备折旧费+材料费)/(1-G)×G，其中G为分摊系数，一级、二级、三级公立医院的分摊系数分别是15%、20%、25%，本研究场所为25%。⑤行政管理费(E)=(人力费+设备折旧费+材料费+作业费)×5%，其中5%为分摊系数，一级、二级、三级公立医院的分摊系数分别是3%、4%、5%，本研究取5%。⑥教学研究费(F)=(人力费+设备折旧费+材料费+作业费)×5%，其中5%为分摊系数，一级、二级、三级公立医院的分摊系数分别是3%、4%、5%，本研究取5%。⑦操作成本总计=A+B+C+D+E+F。

1.2.1.2从置管到拔管全程的总成本核算 总成本由置管成本、维护成本、拔管成本和并发症处理成本构成，其中，操作成本通过横断面调查进行测算，计价收费的材料成本和并发症处理成本通过回顾性队列研究收集。总成本的核算公式：①留置全程总成本=置管成本+单次维护成本×维护次数+拔管成本+并发症处理成本。②置管成本=置管操作成本+置管计价收费的材料成本。③单次维护成本=维护操作成本+维护计价收费的材料成本。④拔管成本=拔管操作成本+拔管计价收费的材料成本。⑤并发症处理成本=并发症1处理成本+……+并发症n处理成本。并发症类型包括原发性导管异位、皮肤反应、静脉炎、局部感染、导管相关性血流感染、导管相关性血栓、血肿、导管堵塞、继发性导管异位、导管脱出等。根据相应收费来计算并发症处理成本，具体包括挂号费、实验室检查费、影像学检查费、药物费、材料费和治疗费等。PICC和PORT置管、维护和拔管的计价收费材料包含：①PICC置管计价收费的材料包括外周插管中心静脉导管、超声血管导引穿刺套件、预充式冲管注射器和肝素帽，PORT包括植入式静脉输液港、盐酸利多卡因、可吸收性缝线和透明敷料；②PICC维护计价收费的材料包括预充式冲管注射器、肝素帽、透明敷料和思乐扣，PORT包括预充式冲管注射器、蝶翼针、肝素钠注射液和氯化钠注射液；③PICC拔管无计价收费的材料，PORT包括盐酸利多卡因、可吸收性缝线和透明敷料。

1.2.1.3成本贴现 由于本研究采取回顾性队列研究进行总成本测算，且回顾病例时间超过1年，故需对各项成本进行贴现。既往研究常采用的贴现率为3%～5%[15]，故本研究采用5%的成本贴现率，将各项成本全部统一到2019年以人民币形式进行计算。

1.2.2操作方法(暴露方案) 根据该医院的标准操作流程，PICC组操作方法：①置管。由PICC专科护士在血管通路门诊治疗室进行置管，在B超引导下采用改良赛丁格穿刺法进行穿刺置入，置管结束后通过胸片的方式确定导管尖端的位置，导管均为美国巴德公司的单腔耐高压型聚氨酯PICC。②维护。由PICC专科护士在血管通路门诊或病房进行维护，均采用生理盐水进行冲管和封管，输液接头均为肝素帽，并使用思乐扣进行固定，标准维护频率为每7天1次。③拔管。由PICC专科护士在血管通路门诊或病房进行拔管，拔管后覆盖医用凡士林敷料后贴创口敷贴。PORT组：①置管。由介入科医生在护士的辅助下于介入手术室进行置管，采用B超引导下的改良赛丁格穿刺法，经皮穿刺植入PORT，通过数字减影血管造影实时定位导管尖端的位置，导管均为美国巴德公司的单腔耐高压型聚氨酯胸壁PORT。②维护。由PICC专科护士在门诊或病房进行维护，用生理盐水进行冲管，用100 U/mL肝素进行封管，患者使用的蝶翼针均为巴德蝶翼针，标准维护频率为每28天1次。③拔管。由介入科医生在护士的辅助下于介入手术室进行PORT拆除拔管，拔管后覆盖纱布并置美舒贴膜。

1.2.3资料收集及质量控制

1.2.3.1资料收集 在横断面调查中，以该院PICC和PORT置管、维护及拔管的标准操作流程为依据，首先在血管通路门诊和介入科，调查员采用电子秒表测量不同职称操作者进行各项操作的操作时间，操作时间包括操作前评估及准备(评估患者、知情同意、核对医嘱、物品准备、体位摆放、消毒和铺无菌巾等)、操作过程、操作后管理(撤无菌巾、整理用物、健康教育及书写记录等)。其次，在医院人事处收集实施各项操作的不同职称医护人员2019年月平均工资。第三，在血管通路门诊和介入科，收集在各项操作中使用到的需折旧设备的名称、取得成本、预计使用年限和月使用时间，并由调查员采用电子秒表测量每例患者使用该设备的时间。第四，通过医院物资管理系统，收集在各项操作中未单独计价收费材料的名称、单价及数目。在回顾性队列研究中，通过该院血管通路信息化系统和收费系统，收集PICC和PORT组患者的一般资料(如姓名、年龄、性别、病历号、疾病诊断名称等)、导管相关资料(如置管及拔管日期、留置时间、维护次数等)、置管、维护和拔管中计价收费的材料成本(材料名称、单价和数量)、并发症相关资料(如并发症名称、发生日期、处理措施、收费项目的名称、单价和数量等)。

1.2.3.2质量控制 ①通过文献检索和咨询复旦大学经济学评价领域的副教授，确保成本核算方法学的科学性。②资料收集前，调查员熟悉了相关部门的工作，并由临床医务人员提供所需信息系统的内容和使用方式、临床专业知识的支持。③横断面调查中，由同一调查员使用同一个秒表进行时间的测量，每次使用前都检查秒表功能。④回顾性队列研究中，由该院信息科工作人员从血管通路信息化系统和收费系统中导出相关结构化信息，以保证数据的准确性。⑤资料由双人平行录入和核对，并设定数据界值，以确保资料的准确。资料录入完成后再随机抽取5%的原始资料，检查录入的质量和纠正错误。

1.2.4统计学方法 采用SPSS24.0和R3.2.0及其插件进行统计分析。①计量资料采用t检验及Wilcoxon秩和检验进行组间比较。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。②倾向性评分匹配法(Propensity Score Matching, PSM)是通过倾向得分值将处理组对象和对照组中处理特征类似的对象相匹配，从而均衡组间的基线及混杂因素，达到“事后随机化”的统计处理方法[16]。本研究采用PSM对回顾性队列研究中PICC组和PORT组的患者，按照4个导管留置时间(总留置时间、留置3～个月、留置6～个月、留置9～12个月)分别进行匹配，从而均衡各亚组PICC和PORT组间的基线。采用PSM中的最邻近匹配法，对各亚组中PICC组和PORT组的年龄、性别、诊断进行1∶1或1∶2匹配，卡钳值取0.1。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 回顾性队列研究共纳入1 050例患者(PICC 757例，PORT 293例)，匹配后总留置时间段、留置3～个月和留置6～9个月分别纳入504例(PICC和PORT各252例)、276例(PICC和PORT各138例)和106例(PICC 45例，PORT 61例)患者，总留置时间段PICC和PORT患者匹配前后的一般资料比较见表1。在上述三个亚组中，匹配前PICC和PORT组在年龄和诊断方面差异有统计学意义(均P<0.05)，匹配后PICC和PORT在年龄、性别和诊断方面差异无统计学意义(均P>0.05)。在留置9～12月的亚组中，PICC和PORT的样本量分别为9例和26例，由于PICC组样本量过小，无法进行匹配。

表1 总留置时间段PICC和PORT匹配前后的一般资料比较

2.2单项操作成本核算结果 根据项目成本阶梯分摊法公式，核算得PICC置管、维护及拔管的各单项操作成本及其成本构成，见表2。

表2 PICC和PORT置管、维护和拔管的单项操作成本(n=30) 元，

2.3总成本核算结果 两种技术的总成本及其构成比较，见表3。

表3 PICC和PORT总成本及其构成比较 元，

3 讨论

3.1导管留置时间≤12个月时，PICC的总成本显著低于PORT 本研究从医疗服务提供者角度，开展了PICC和PORT技术从置管到拔管全程的总成本核算，并按导管留置时间进行了分层分析。结果显示，在各个留置时间亚组中，PICC的总成本显著低于PORT(均P<0.01)。因此，当导管留置时间≤12个月时，从卫生资源投入的角度，在达到相似留置时间时，应优先推荐PICC作为中长期静脉输液的血管通路装置。这与2017年国内一项研究[8]得出的结论一致，该研究与本研究有着相近的成本构成、暴露方案及医疗服务价格，并且各留置时间分层中两种技术的人均总成本也与本研究结果相近。此外，意大利一项研究[12]虽然与本研究成本构成和医疗体系不同，但也得出了导管留置时间≤12个月时PICC的总成本低于PORT的结论。但是，本研究与另外两项来自澳大利亚和瑞典的研究的结论却不一致，其中，Patel等[9]的研究指出两种技术的每日人均总成本无统计学差异，而Taxbro等[10]的研究指出PICC的每日人均总成本高于PORT，这与不同研究在医疗卫生系统、干预方案、医疗服务、材料价格及成本构成等方面存在差异有关。因此，对PICC和PORT两种中心静脉输液技术进行成本核算时，应当考虑到不同国家服务服务系统和医疗耗材价格等因素对成本的影响，从而为选择合适的输液技术提供决策依据。

3.2较高的置管和拔管成本是导致PORT总成本高于PICC的主要原因 本研究中两种技术留置全程的总成本由置管、维护、拔管和并发症处理成本构成。研究结果显示，在维护成本中，PORT除总留置时间组外在各亚组中无差异于PICC(均P>0.05)，尽管PORT的单次维护成本和维护过程中所需计价收费材料成本比PICC高，但PORT(每28天维护1次)的维护频次低于PICC(每7天维护1次)，因此，PORT在总维护成本上与PICC相似。此外，PORT在各留置时间亚组中的并发症处理成本低于PICC(均P<0.05)，这与PORT在导管留置期间总的并发症发生率显著低于PICC有关[2]。但是，在置管和拔管成本中，PORT在不同留置时间亚组的成本显著高于PICC(均P<0.01)。首先，与PICC在血管通路门诊由护士置管和拔管不同，PORT置管和拔管是由介入科医生在介入科手术室进行，置管和拔管过程中的人力成本、所消耗的未单独计价的材料成本及设备折旧费更高。除了操作成本，PORT在置管和拔管过程中所需的单独计价收费材料成本也更高，其中，PORT导管的材料成本远高于PICC。因此，置管和拔管成本较高是导致PORT总成本显著高于PICC的主要原因。基于PORT维护频率低、导管留置期间的并发症发生率低等特点，PORT在临床中长期静脉输液，尤其是长期静脉输液中的应用日益广泛，未来，如何降低其置管和拔管成本，尤其是降低其材料成本，是影响该技术推广和应用的重要因素。

4 小结

本研究对PICC和PORT两种中长期静脉输液技术从置管、维护到拔管全程的总成本进行了核算，研究结果指出，当导管留置时间≤12个月时，PICC的总成本显著低于PORT，因此，从卫生资源投入的角度，应优先推荐PICC作为中长期静脉输液通路。而较高的置管和拔管成本是导致PORT总成本高于PICC的主要原因。本研究仅开展了单中心的成本核算，后续需根据不同地区的经济发展水平，分别开展多中心的成本核算研究。此外，由于本研究中PICC留置>12个月的样本量极少而未进行成本核算，今后将进一步核算两种技术留置>12个月的总成本。