维持性血液透析患者认知功能障碍与衰弱的相关性

陈管洁,张海林,尹丽霞,杜晓菊,周起帆,张慧嫔

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是终末期肾脏病主要的治疗方式之一[1]。由于电解质代谢紊乱、脑内毒性物质的蓄积及多种并发症等原因，MHD患者常存在不同程度的认知功能下降，其认知功能障碍患病率是普通人群的2倍[2]，严重影响患者的生活质量，增加死亡风险[3-4]。衰弱是指个体多系统调节异常和生理储备能力下降而导致机体抗应激能力减弱，对不良结局易感性增加的一组临床综合征[5]。衰弱在MHD患者中也较为常见。有研究表明，在老年人、非MHD患者中衰弱与认知功能障碍密切相关，可以预测认知功能下降[6-7]。本研究调查MHD患者认知功能及衰弱现状，并探讨认知功能障碍与衰弱及其表型的关系，旨在为进一步完善MHD患者认知功能障碍的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，于2020年5～9月选取连云港市2所三级甲等医院、1所二级甲等医院的467例MHD患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；透析时间≥3个月；意识清楚，精神、智力正常，无沟通障碍。排除标准：伴有严重脑血管疾病后遗症；存在运动功能障碍或麻痹；合并急性感染，活动性恶性肿瘤等。入选患者均知情同意，自愿参与本研究。本研究获得研究者所在单位伦理委员会批准(伦理审查号为：LW-20200511001)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料问卷 由研究组成员自行设计。①人口学特征资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、人均月收入、医疗付费方式；②疾病相关资料：透析时间、原发病、并存疾病(高血压、糖尿病、心脏疾病、脑血管疾病)；③生化指标：血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素。

1.2.1.2简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8-9]共19个条目，测试内容涵盖时间及地点定向力、即刻记忆能力、注意力和计算力、短时记忆能力、语言及视空间结构能力，共计30分，评分越低，认知功能越差。根据文化程度确定认知功能障碍的界值：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学以上组≤24分。该量表的联合检查信度为0.99，重测信度为0.91[9]。

1.2.1.3衰弱表型(Frailty Phenotype，FP) 由Fried等[10]于2001年在衰弱循环的理论基础上提出，广泛应用于MHD患者的衰弱评估，具有良好的预测效度[11]。衰弱表型包括体质量下降、疲乏、握力低、步速减慢、身体活动量低5项表型，符合1项衰弱表型计1分，总分0～5分，0分为非衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。本研究采用中国台湾版的衰弱表型测评方法[12]，通过国际体力活动短问卷[13]来评估患者的身体活动量。握力低的界值根据患者性别和BMI进行划分(男性：BMI≤24.0，握力≤29 kg；BMI为24.1～26.0，握力≤30 kg；BMI为26.1～28.0，握力≤30 kg；BMI>28.0，握力≤32 kg。女性：BMI≤23.0，握力≤17 kg；BMI为23.1～26.0，握力≤17.3 kg；BMI为26.1～29.0，握力≤18 kg；BMI>29.0，握力≤21 kg)。步速减慢的界值根据患者性别和身高进行划分(男性：身高≤173 cm，步行5 m用时≥7 s；身高>173 cm，用时≥6 s。女性：身高≤159 cm，用时≥7 s；身高>159 cm，用时≥6 s)。

1.2.2资料收集方法 由经过统一培训的2名研究者到每所医院进行现场测评，在开始透析前使用统一指导语向调查对象讲解本研究的目的和意义，征得其知情同意后发放问卷。对阅读调查问卷有困难者，由研究者逐项口述问题向其解释，并助其填写。当场回收问卷并检查，如有遗漏项，当场补齐。一般资料中的疾病相关资料由研究者查阅病历填写。简易精神状态检查量表评估由研究者对调查对象逐项现场提问填写。于透析前安静环境中进行握力(研究者根据患者的手掌大小调节电子握力计，患者直立，肢体自然下垂，使用优势手握3次取平均值)和步速(取2次平地行走5 m所用时间的平均值)的测量。于透析前采血检测患者的血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素。共发放问卷480份，回收有效问卷467份，有效回收率为97.3%。

2 结果

2.1MHD患者的一般资料 467例MHD患者中，男291例，女176例；年龄22～86岁，中位年龄54岁；透析时间3～260个月，中位透析时间35个月；原发病：高血压肾病132例，糖尿病肾病126例，慢性肾小球肾炎115例，其他94例。

2.2MHD患者认知功能障碍及衰弱状况 467例MHD患者中，认知功能障碍134例(28.7%)，认知功能正常333例(71.3%)。衰弱患者166例(35.5%)，衰弱前期113例(24.2%)，非衰弱患者188例(40.3%)。衰弱表型发生率由高到低依次为：身体活动量低39.6%(185例)、疲乏38.8%(181例)、步速减慢38.5%(180例)、握力低38.3%(179例)、体质量下降15.2%(71例)。认知功能障碍组衰弱发生率为79.1%(106/134)，认知功能正常组为18.0%(60/333)。

2.3MHD患者认知功能障碍的单因素分析

2.3.1一般资料对MHD患者认知功能的影响 以认知功能作为因变量，将人口学特征资料、疾病相关资料及生理生化指标作为自变量进行单因素分析，有统计学意义的结果见表1、表2。

表1 不同类别MHD患者认知功能障碍发生率比较 例(%)

2.3.2衰弱及其表型对MHD患者认知功能的影响 见表3。

表3 衰弱及其表型对MHD患者认知功能的影响 例(%)

2.4MHD患者认知功能障碍的多因素分析 以认知功能为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量和衰弱各表型作为自变量，进行Logistic回归分析。变量纳入方程水准为0.05，剔除水准为0.10。结果见表4。

表4 MHD患者认知功能障碍的回归分析

3 讨论

3.1MHD患者认知功能易受损 由于筛查工具、研究人群及地区的差异，MHD患者认知功能障碍的患病率不尽相同。San等[14]一项系统综述报告MHD患者认知功能障碍的发生率为8.3%～51.0%，纳入的大部分研究采用MMSE量表进行评估。van Zwieten等[3]采用成套神经心理学评估量表对意大利多个透析中心676例MHD患者进行评估发现，79.4%的患者存在认知功能障碍。我国学者田茹等[15]利用蒙特利尔认知评估量表对103例MHD患者进行筛查发现，认知功能障碍发生率为67.9%。本研究中患者认知功能障碍发生率为28.7%。本研究纳入的人群年龄相对年轻(中位年龄为54岁)，排除了无法沟通的患者，且选用的MMSE量表条目也较为简单，因而MHD患者认知功能障碍的患病率可能低于实际。鉴于MHD患者认知功能障碍的发生率较高，且威胁患者的健康结局，医护人员要及早识别并积极采取个性化干预措施,以改善MHD患者的认知功能障碍。

3.2MHD患者衰弱发生率较高 本研究结果显示，衰弱发生率为35.5%，与Zhao等[16]一项系统综述报告的MHD患者衰弱的平均发生率(34.3%)相近，高于我国社区高龄老年人(29.4%)[17]，提示MHD患者衰弱现状不容乐观。随着治疗周期的延长，MHD患者处于长期微炎症状态，存在骨矿物质代谢异常、贫血、营养不良等症状，易出现肌肉质量和力量下降[18]，因而，衰弱的风险高于普通人群。衰弱表型中，身体活动量低、疲乏、步速减慢和握力低的发生率均较高，与Van Pilsum等[19]研究结果相符。衰弱患者发生不良结局(如住院、跌倒、骨折、死亡等)的风险增加[16]，因此，医护人员要高度重视对MHD患者衰弱的评估并给予有效干预，以预防或减轻衰弱对患者健康预期寿命造成的威胁。

3.3高龄、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者认知功能障碍的危险因素 本研究结果显示，高龄、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者认知功能障碍的独立危险因素。Pei等[20]研究也发现，高龄与MHD患者的认知功能障碍相关，随着年龄的增长，脑内细胞逐步老化，脑供血改变以及机体功能衰退导致患者的注意力、记忆力、执行能力等下降，从而导致认知功能衰退。本研究结果提示，文化程度高的患者呈现出更好的认知功能状态(P<0.01)。其可能原因为文化程度低的患者脑力活动少，缺少知识刺激，大脑提早退化；另一方面，文化程度低的患者健康意识薄弱，健康与疾病相关知识储备缺乏，治疗依从性不高。本研究发现，并存糖尿病的患者与未并存糖尿病的患者相比，认知功能障碍的风险增加(OR=2.940)，这与Cui等[22]研究结果相似。糖尿病对认知功能的影响可能涉及的机制为慢性脑缺血、淀粉样蛋白质沉积和晚期血糖毒性产物的蓄积，致使脑内血管病变，神经功能受损，从而诱发认知功能障碍[23]。医护人员要密切关注高龄、文化程度低及并存糖尿病患者的认知功能，加强疾病管理，根据患者个人情况进行合理的降糖治疗，尽可能选择不经肾脏排泄的降糖药物，最好采用胰岛素治疗[24]。

3.4衰弱及其表型与MHD患者认知功能障碍有关 在老年人群中，衰弱与认知功能障碍密切相关，可能与两者共同的危险因素有关，如高龄、受教育程度低、抑郁等。此外，两者还拥有共同的发生机制，如基因遗传、慢性炎症、营养不良、线粒体功能障碍、氧化应激、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍、内分泌失调、能量代谢失衡等[25]。而在MHD患者这一特殊的人群中，有关衰弱对认知功能的影响关注较少。McAdams-Demarco等[26]对MHD患者的一项前瞻性研究发现，在调整性别、年龄、种族、文化程度等混杂因素后，与基线时非衰弱的个体相比，衰弱个体的认知功能受损。Gopinathan等[27]对老年MHD患者的一项横断面研究发现，患者的认知功能障碍与衰弱密切相关。但2项研究都未探讨具体的衰弱各表型对MHD患者认知功能的影响。本研究发现，握力低、步速减慢的MHD患者易出现认知功能下降(P<0.05，P<0.01)，与Fougère等[28]对老年人群中的研究结果类似。握力的测量需要熟练的手部动作及正确的着力点，在一定程度上反映了患者的执行功能；行走需要步态稳定和姿势维持，在一定程度上反映了患者的执行功能、注意力及视空间能力，两者均对患者的认知功能下降具有早期的预测作用[29]。由于酸碱平衡紊乱、微炎症状态及胰岛素抵抗等致蛋白质分解代谢增强；钙磷代谢紊乱及饮食限制等致蛋白质合成减少；患者体力活动长期处于低水平等因素进一步导致肌肉质量受损及力量下降，因此，MHD患者更易出现握力低及步速减慢[30]。提示医护人员应该重视对MHD患者衰弱的评估及其对认知功能的影响，特别要关注握力下降及步速减慢的患者的认知功能状态。值得关注的是，衰弱是动态可逆的，早期有效的干预可以延缓甚至逆转MHD患者的衰弱状态。医护人员特别要注重四肢力量的训练，或可进一步改善患者的认知功能，指导患者运动锻炼是增强肌肉力量和质量的有效途径。研究发现，有氧运动联合抗阻运动及灵活性运动在有效改善衰弱的同时还提高了患者的认知功能[31]。因而，早期识别和关注衰弱的MHD患者，指导患者进行多类型、个性化的运动训练，可有效改善患者的认知功能。

综上所述，MHD患者认知功能易受损，衰弱发生率高，衰弱与认知功能障碍相关，应特别关注握力及行走速度下降的MHD患者的认知功能。患者面临长期的透析治疗，健全的认知功能对MHD患者至关重要。本研究提示可从衰弱的角度及早甄别认知功能下降的患者，并积极采取措施以预防其进一步恶化，改善MHD患者的生活质量及预后。