药师干预对呼吸内科住院患者抗菌药物使用情况的影响

陈井霞，杨森典，吴杲

临床药师在进一步提高医院合理用药水平的过程中发挥着不可取代的作用。抗感染是临床药物治疗的重要环节，但由于抗菌药物种类繁多，每一类甚至每一种均有各自特有的抗菌谱，同时临床使用抗菌药物不仅以治疗感染为目的，还以预防感染为目的，临床应用抗菌药物普遍存在着药物选择、用药时机、用药剂量、用药疗程等不规范现象，常会导致临床效果不理想，抗菌药物过度滥用甚至导致了超级耐药细菌的产生[1-6]。笔者将长海医院虹口院区药师深入临床前后呼吸内科住院患者抗菌药物使用情况进行综合分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 抽取长海医院虹口院区呼吸内科使用抗菌药物的病历(结核病历除外)，将2013年7月至2014年6月临床药师没有直接参与的呼吸内科1 036份病历设为对照组：男性606例，女性430例，年龄(69.6±16.4)岁，范围17～99岁；住院时间(13.4±11.5)d,范围1～70 d。收取2015年7月至2016年6月临床药师深入临床直接参与整个治疗过程对用药给予合理化干预的956份病历为干预组：男性587例，女性329例；年龄(71.7±18.3)岁，范围14～104岁；住院时间(14.3±10.4)d, 范围1～70 d。2组资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方式 临床药师直接深入呼吸内科，参与临床广泛的药物治疗过程包括查房及会诊，重点工作是积极配合临床查找不合理用药因素，在呼吸内科开展抗菌药物使用知识专题讲座，定期向医务人员通报卫生部有关抗菌药物专项治理的规范与措施，根据卫生部文件和该院实际需要制定的抗菌药分级目录和使用规范，定期对呼吸内科抗菌药物使用率和使用抗菌药物的合理性进行考核。

表1 药学干预前后呼吸内科抗菌药物使用情况统计表[例(%)]

1.3 评价指标 查阅点评呼吸内科住院病历及处方，查看抗生素医嘱(抗结核药除外)及处方，记录患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住院时间、抗生素使用情况(包括细菌学检查及药敏试验和抗菌药物种类名称、用法与用量、给药途径、给药时间及联合用药情况等)，分析患者是否有抗生素用药指征、抗生素选用是否恰当、抗生素用法、用量、疗程是否正确合理、是否出现不良反应等，多层面充分评估抗生素使用的合理性。按《抗菌药物临床应用管理办法》[7]将抗菌药物分为3级，即非限制使用级、限制使用级及特殊使用级。其中采用《中国药典》推荐的限定日剂量(DDD)为指标分析方法，计算用药频度(DDDs)。其中DDD值参照卫生部抗菌药物临床应用DDD值标准，DDDs=(该药年消耗数量×规格)/该药DDD值，DDDs越大表明该药临床使用频率越高。同时应用药物利用指数(drug utilization index，DUI)作为判断医师合理用药的标准，DUI=DDDs/实际用药天数，DUI≤1为合理，反之为不合理。抗菌药物使用强度(antibacterial use densily，AUD)以平均每日每百张床位消耗抗菌药物的DDD数表示，AUD=(累计DDDs/同期收治患者人天数)× 100，收治患者人天数=同期出院患者总数×同期患者平均住院天数[8]。

1.4 统计学处理 所有分析均以SPSS 13.0统计软件完成。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析，其中多组资料两两比较采用LSD多重检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况及分布特征(抗结核药除外) 2组抗菌药物使用情况比较，干预组单联使用抗菌药物明显高于对照组，二联和三联及以上抗菌药物使用明显低于对照组(P<0.01)。具体干预前后抗菌药物使用情况见表1。

2.2 抗感染效果 2组患者呼吸道感染控制率、住院期间呼吸道急重症抢救成功率比较差异均无统计学意义；药学干预后平均住院费用明显低于干预前(P<0.01)。见表2。

表2 对照组与干预组患者抗感染效果比较

2.3 抗菌药物使用合理性分析 干预组临床医师在抗菌药物适应证、品种选择、用法用量、联合用药、换药和疗程等方面均有显著的改善(P<0.01)。临床医师使用抗菌药物趋于合理。见表3。

2.4 抗菌药物使用频度及药物利用指数比较 干预组累计使用抗菌药物为992例次，对照组为1 297例次。呼吸内科抗菌药物用药频度前5位及其药物利用指数比较可以看出，对照组DUI均>1，干预组DDDs明显下降，DUI也明显降低，DUI≤1的有2个品种。见表4。

表3 对照组与干预组呼吸内科抗菌药物使用合理性分析[例(%)]

表4 对照组与干预组呼吸内科用药频度前5位抗菌药物及药物利用指数比较

2.5 抗菌药物使用强度比较 干预组呼吸内科非限制级抗菌药物、限制级抗菌药物、特殊级抗菌药物这3类抗菌药物使用强度均明显下降(P<0.01)。见表5。

表5 对照组与干预组呼吸内科抗菌药物使用强度比较

2.6 药敏试验送检率比较 药学干预后呼吸内科药敏试验送检率明显提高(P<0.01)。见表6。

表6 对照组与干预组呼吸内科药敏试验送检率比较(%)

3 讨论

抗菌药物是临床治疗的重要手段，同时抗菌药物的不合理现象也普遍存在。近十年中我国不仅专门出台了《抗菌药物临床应用管理办法》，并在全国范围内开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。世界卫生组织(WHO)也制订了遏制抗菌药物耐药的全球战略。事实上呼吸内科收住患者疾病以感染为主，患者的疾病主要为社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重和支气管扩张等，抗菌药物使用率很高，大多均为治疗性使用。笔者在临床发现呼吸内科临床实际中，抗菌药物的不合理用药主要是习惯性用药导致，本次调查结果显示，临床药师深入呼吸内科一线进行药学干预后，抗菌药物的使用率及二联和三联以上联合使用抗菌药物比率均有所下降，而单独使用抗菌药物的比率上升；在临床治疗效果上，呼吸道感染控制率和呼吸道急重症抢救率却没有变化，而平均住院费用却下降，说明药学干预后呼吸内科抗菌药物的使用更具针对性。通过合理用药分析，在抗菌药物的选择、适应证、用法用量、疗程和抗菌药物联合用药、品种更换等均有不同程度的提高。该院临床药师的药学干预取得了明显的临床效果。

抗菌药物使用强度现已被国内外广泛用于评估住院患者抗菌药物应用水平。大量不适当地应用抗菌药物不仅增加了患者住院费用，而且可能增加医院耐药菌株的流行与传播，成为医院获得性感染的重要来源。从调查数据分析可以发现，呼吸内科抗菌药物使用强度较高，通过分析发现该科主要存在抗菌药物分级管理不合格、联合用药及用药剂量偏高、改变剂量或换药无指征、选药错误、治疗性用药时间过长等问题。因此，临床药师应当定期对医务人员进行合理应用抗菌药物的相关法律法规、滥用抗菌药物的危害等培训，进一步落实抗菌药物的分级管理制度、加强专项点评抗菌药物医嘱等行政手段与技术手段相结合，促进抗菌药物的合理使用。本研究结果显示药师干预后大多抗菌药物的DDDs 均有所下降，其中排列于前5位的抗菌药物也出现变化，DUI则明显趋于合理。非限制级抗菌药物、限制级抗菌药物、特殊级抗菌药物的DUI均有不同程度的下降。《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求二级综合医院住院患者抗菌药物的使用强度要控制在每天40DDD/100人，该院通过临床药师干预呼吸科AUD己呈明显下降趋势，虽然没有达标，但呼吸内科有其特殊性，大多为感染性疾病，不能完全按整个医院的标准来衡量抗菌药物使用的重点科室，因此笔者认为该院呼吸内科的AUD基本达到合理使用抗菌药物的要求。

原卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求特殊使用级抗菌药物药敏试验送检率不低于80%，这个在药学干预前已经达标，经过临床药师进一步干预后，药敏试验送检率进一步提高。笔者在临床发现，经过临床药师与医生相互配合，现在临床医生虽然在用药上仍以经验用药为主，但进行治疗后，能及时进行病原学检查及药敏试验，从而辅助判断病原是否与经验判断的病原一致。不仅为医生及时根据药敏试验结果更换合适的抗菌药物提供了依据，而且使治疗效果明显提高并降低了医药费用。

呼吸科住院患者总体以感染性疾病为主，年龄大多偏大，且有基础疾病，临床使用抗菌药物首选起效快的注射用抗菌药物(静脉给药途径)。但存在着用药起点偏高，个别用药过于集中，容易导致耐药发生。临床药师必须与医师很好地合作，通过应用自己的专业知识，加强与临床医生有效沟通。对患者个体差异、药物疗效、不良反应等因素综合分析，应尽量避免不恰当的经验性治疗，提出合理、个体化的用药指导方案，选择敏感的抗菌药物，减少抗菌药物选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源，促进临床合理用药。