手部多功能支具联合弹力手套在手部烧烫伤术后的康复治疗

杨松，陈元荣，詹晓欢，王朝辉，黄昭华

（佛山市中医院 骨二科，广东 佛山 528000）

烧伤最常发生在2～5岁的儿童和已工作的成年人，男性多于女性，春季和夏季为发病率最高，烫伤仍是主要原因，其次是火灾、电力等[1]。手是全身各部位中最容易烧伤的区域，在所有烧伤部位和严重烧伤中超过50%和80%为手部烧伤。其中，最常见的是手背烧烫伤[2-3]。回顾文献发现，许多学者已对烧伤患者的康复进行了广泛的研究，但针对烧伤术后早期瘢痕形成预防方面的报道仍较少，大多数研究内容主要集中在：烧烫伤的流行病学、瘢痕的产生机制和手术治疗、瘢痕术后的康复治疗方式选择，以及使用不同的康复设备和虚拟视频进行模拟康复训练等[4-5]。2017年6月-2018年6月，我科应用手部多功能支具联合弹力手套治疗40例手部烧烫伤术后康复期患者，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，按1∶1的比例，随机分成观察组和对照组，每组20例。其中，两组19例伴有其他部位不同程度损伤。烧伤原因：13例为火焰烧伤，17例为热液（水/气/油）烫伤，4例为电烧伤，3例为高压电烧伤，2例为化学品烧灼伤，1例为热沥青烫伤。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴符合Ⅱ度烧伤及深Ⅱ度烧伤诊断标准；⑵受伤至手术时间＜12 h；⑶年龄为16～55岁；⑷知情同意并签署知情同意书。

排除标准：⑴合并手部骨骼、肌肉、肌腱及神经等骨与软组织严重损害者；⑵合并患肢其他部位严重损伤者；⑶合并严重心、肺、脑、血管及内分泌等严重内科疾病者；⑷合并严重精神障碍、语言交流障碍难以交流及不能配合完成本研究者。

1.3 治疗方法

手术治疗方法：据两组患者实际情况给予创面清创、负压封闭治疗、植皮或皮瓣修复术等手术治疗，术后按常规予预防感染及补液、对症治疗。

基础康复治疗方法：两组患者术后均予石膏固定1周，术后2～3周无抗阻力功能训练，均予红外线治疗。并由指定的治疗师协助指导手部功能训练。同时，两组患者均予简单日常活动训练，如刷牙、用筷等。中间拆换支具间隔，结合中药熏洗、按摩治疗，15～25 min/次，2次/d。术后第2周开始 ，佩戴时间为16～18 h/d，并根据患者具体情况逐渐增加，夜间睡眠时持续佩戴。每个疗程2周，持续治疗6个疗程，早期阶段。手部功能评定为每3～5 d一次，3周后手部功能评定改为每2周一次。

对照组治疗方法：佩戴定制的弹力手套治疗，根据医师经验、患者伤肢关节活动度及主观感受情况，调整压力范围。早期治疗阶段，压力以不引起明显关节疼痛及关节处皮肤发白为宜，疗程结束后，据患者手部功能康复情况及伤肢肿胀、疼痛及关节活动度等具体情况，动态调整弹力手套及压力（图1）。

图1 弹力手套示意图

观察组治疗方法：夜间及早期（6周前）以佩戴弹力手套治疗为主，日间及后期（6周后）以佩戴定制多功能支具治疗为主，两者交替进行。牵引弹簧型号早期可选用大号，以后则根据牵引要求及患手功能变化再选用中号或小号，牵引过程中，根据评定结果并结合支具治疗师经验，及时调整牵引弓固定位置、牵引角度及力量，使牵引方向始终与关节长轴垂直[6]（图2）。

图2 多功能支具示意图

1.4 疗效观察与评定

治疗前后分别进行明尼苏达手灵巧度测试 (包括放置测试和翻转测试）[7]、普渡钉板测验（包括患手、双手、组装测试）[8]及VAS疼痛评分行疗效观察。并在治疗结束后采用美国手外科协会于1983年制订的总主动活动度（totalactive movement，TAM)系统评分法，计算手部关节的TAM并评定手功能恢复情况。优：活动范围正常，良：健侧的75%≤TAM＜100%，中：健侧的 50%≤TAM＜75%，差：TAM＜健侧的50%。

1.5 统计学方法

将随访收集的数据建立数据库，采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用独立样本t检验，组内均数比较采用配对t检验；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组均获得8～16（12.30±2.39）周随访。康复治疗后，两组手功能均有明显改善，观察组治疗过程中未出现严重并发症，而对照组2例因手部瘢痕增生、软组织粘连，手部功能未能得到很好恢复。

两组性别、年龄、手别、烧伤程度、受伤至手术时间、烧伤面积等比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 两组一般资料比较（n，±s）

组别 年龄（岁） 性别 手别 烧伤面积（1%～5%） 烧伤度 受伤至手（男/女） （左/右/双手） ＜1 1～2 2～3 3～4 4～5 （Ⅱ度/深Ⅱ度） 术时间（h）观察组（n＝2 0） 3 4.8±1 0.7 8 1 3/7 6/1 0/4 0 3 7 6 4 7/1 3 2.8 5±1.2 2对照组（n＝2 0） 3 7.1±1 2.1 5 1 6/4 5/1 2/3 0 3 6 8 3 8/1 2 3.4 3±1.3 8 t/χ 2/U t=0.6 3 3 χ 2=0.5 0 2 U=1 9 9 U=1 7 1 U=1 4 0 t=-1.4 2 3 P值 0.5 3 0 0.4 7 9 0.9 7 6 0.4 2 0 0.0 9 2 0.1 6 3

2.1 两组VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，与治疗前比较均有统计学意义（P＜0.05），观察组较对照组降低明显（P＞0.05，表 2）。

表2 两组VAS评分比较（±s）

表2 两组VAS评分比较（±s）

注：①与对照组比较，治疗前 P＞0.05；②同组间，与治疗前比较，P＜0.05；③两组治疗后比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组（n=2 0） 5.2 5±1.5 5① 1.9 0±1.1 2②对照组（n=2 0） 5.2 0±1.4 4 2.9 0±1.7 7②③

2.2 两组明尼苏达手灵巧度测试比较

治疗前，两组放置试验和翻转试验比较均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，与治疗前比较均具有统计学意义（P＜0.001），观察组改善较对照组明显(P＜0.05，表 3）。

表3 两组明尼苏达手灵巧度测试（MMDT）比较（s，±s）

表3 两组明尼苏达手灵巧度测试（MMDT）比较（s，±s）

注：①两组治疗前 P＞0.05；②同组间与治疗前比较，P＜0.001；③两组治疗后比较，P＜0.05。

翻转试验治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 3 1 8.3 2±1 5.8 9 2 1 0.3 5±1 1.7 7 2 2.9 6 3 0.0 0 0② 2 5 8.9 1±1 8.9 7 2 6 8.0 3±1 6.5 2 1 3.1 3 0 0.0 0 0②对照组 3 2 1.5 9±1 6.1 9 2 2 3.2 3±1 7.8 0 1 8.2 8 2 0.0 0 0② 1 8 3.3 1±1 7.7 9 2 0 2.5 9±1 8.1 3 1 1.9 3 2 0.0 0 0②t值 -0.6 4 4 -2.5 6 0 -1.6 2 0 -3.3 9 5 P 值 0.5 2 3① 0.0 1 5③ 0.1 1 4① 0.0 0 2③组别 放置试验

2.3 两组普渡钉板测验评分比较

治疗前，两组患手试验、双手试验和组装试验评分比较均无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后，与治疗前比较均有统计学意义（P＜0.001），观察组评分提高均较对照组明显（P＜0.05，表4）。

表4 两组普渡钉板测验（PPBT）比较（分，±s）

表4 两组普渡钉板测验（PPBT）比较（分，±s）

注：①两组治疗前比较P＞0.05；②同组间与治疗前比较，P＜0.001；③两组治疗后比较，P＜0.05。

组别 患手测试 双手测试 组装测试治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 8.3 5±1.4 6 1 5.5 5±1.9 9-1 3.0 6 0 0.0 0 0② 7.5 5±1.4 7 1 3.9 0±1.8 6-1 1.9 8 1 0.0 0 0② 2 1.9 5±2.8 6 3 9.5 5±3.3 2-1 7.9 8 5 0.0 0 0②对照组 8.2 0±1.6 4 1 3.3 0±2.7 0 -7.1 1 2 0.0 0 0② 7.5 0±1.6 1 1 1.8 5±2.5 6 6.4 3 7 0.0 0 0② 2 2.5 5±2.9 8 3 5.4 5±2.7 6-1 4.1 9 3 0.0 0 0②t值 0.3 0 5 2.9 6 3 0.1 0 3 2.8 9 6 -0.6 5 0 4.2 4 8 P值 0.7 6 2① 0.0 0 5③ 0.9 1 9① 0.0 0 6③ 0.5 2 0① 0.0 0 0③

2.4 两组总主动活动度（TAM)系统评分比较

治疗12周后，两组优良率分别为95%和65%，经Mann-Whitney检验，两组比较差异有统计学意义（U=115.5，P=0.012＜0.05）；经 Fisher χ2检验，两组TAM评分具有统计学意义（χ2=3.906，P=0.048＜0.05，表 5）。

表5 两组总主动活动度（TAM)系统评分比较（f，R，P）

典型病例：患者 女，17岁，因左手中环小指被热油烫伤6 h入院，入院后行创面清创、负压封闭治疗、植皮术等手术治疗，术后均予石膏固定1周，无抗阻力功能训练，并予红外线治疗，1周后开始佩戴弹力手套，治疗2周后患者出院。术后第5周返院复查：左手掌心部和中环小指掌侧见植皮术后改变，植皮成活良好；左手中、环指背伸活动受限，屈曲活动可；左手小指掌指和指间关节屈曲畸形，不能主动背伸，屈曲活动受限；中、环、小指外展活动受限，左手拇指、示指活动可；各手指感觉、指端血运好（图3）。予佩戴多功能支具治疗（图4），经治疗6周后，左手3～4指屈伸、外展功能基本恢复正常（图5）。

图3 治疗前外观

图4 佩戴多功能支具进行治疗

图5 治疗6周后功能

3 讨论

手部区域涉及较多复杂的肌腱、骨骼和结缔组织网络，而皮下保护性软组织最少，使其易于形成深度烧伤和瘢痕挛缩等严重后遗症[9]。烧伤瘢痕挛缩的严重程度受众多因素影响，如烧伤的位置及深度，手术或非手术治疗的选择及时间，伤后按摩、理疗或支具的应用时机，瘢痕成熟过程中的护理等方面[10]。治疗关键是减少肥厚性瘢痕和挛缩形成，提高手的灵活性、力量和耐力，促进患者正常活动独立性，包括自我照顾能力和社交及休闲活动能力的恢复[11]。

在烧伤康复过程中，伴随着创面的再上皮化，肥厚性瘢痕的形成也是常见的，尤其再上皮化6～8周后，局部组织成纤维细胞增殖活跃，并大量分化为肌成纤维细胞，更加快了肥厚性瘢痕的形成[12-13]。研究表明，加压疗法是烧伤后预防和减轻增生性瘢痕形成的流行和具有循证医学证据的保守治疗方法[14]。压力或压迫疗法可改善瘢痕厚度，并能减少瘢痕发红。其作用机制可能是压力限制了血管向瘢痕组织的增生，导致血液流向瘢痕减少，细胞活动的营养和氧供相应减少，加速成纤维细胞的凋亡，影响胶原纤维的重排和轮生型胶原结节的形成减少，减少肥厚性瘢痕形成，并可使瘢痕变薄[14-16]。因此，从伤口闭合时起，临床医生便要预测到肥厚性瘢痕形成的可能性，及时采取有效的预防措施。

两组患者治疗过程中，均予佩戴了弹力手套治疗，随访中发现，除对照组2例出现手部严重瘢痕挛缩外，其余患者均未出现严重的影响手部功能恢复的瘢痕。分析这2例患者的原因可能是创面愈合的时间超过3周，增加了形成肥厚性瘢痕的可能性[17]。或许出院后未能坚持执行高质量的康复方案，导致了瘢痕挛缩的患病率增高[18]。

在康复早期，静态支具可用于保护新鲜创面或移植物并作为保持功能位置的附加手段，但随着手部烧烫伤术后康复期间瘢痕的成熟和生长，患肢运动范围的变化，对静态支具保护和固定需求逐渐减少，而避免瘢痕生长挛缩，促进关节运动的改善，则是下一个关键治疗目标[19]。研究表明，动态支具根据增加组织蠕变的生物力学原理进行工作，即通过使用橡皮筋、弹性牵引弓或皮带轮施加恒定的牵引力，并随着时间的推移逐渐拉长组织，减轻创面愈合过程中肌腱粘连、瘢痕增生及挛缩的发生[20-22]。我们在临床中发现，弹力手套在手部烧烫伤术后创面早期修复治疗阶段，可控制瘢痕的高度及减少水疱、红疹形成；后期则缺乏合适的功能训练，患肢仍会发生挛缩。而手部多功能支具在手部烧烫伤术后，康复训练阶段可暂时替代失去动力的肌腱群，在被动牵拉的同时进行主动运动，利于改善手关节活动度。但由于弹力牵引弓的大小难以精确估计，早期佩戴手部多功能支具不利于创面愈合，易造成皮肤压伤及创面扩大，故单纯应用手部功能支具或弹力手套防治手部烧烫伤术后瘢痕增生及挛缩的效果欠佳。手部动静态支具联合运用则可以利用杠杆原理，提供微弱而持续的牵引力，控制胶原有序排列，刺激组织生长，预防手部瘢痕增生与挛缩[23]。观察组交替使用静态弹力手套和动态多功能支具，动态多功能支具在白天或后期运用，持续、有效地施加拉伸紧绷组织或矫正现有挛缩的矫正力，从而防止挛缩的发展；静态支具在早期或睡眠期间使用，以保持动态支具和康复观察在白天实现的运动范围。最终随访发现，观察组能更好地保持手部获得的活动性并获得更好的功能康复效果。这与Steinstraessar等[19]及Shkurta等[24]研究结果相似。但在支具牵引力的调整方面有较强的主观性，存在牵引力大小的精准性不高、调整存在滞后性、费用相对较高等不足，后续研究应注重改善这些方面[25]。

综上所述，手部多功能支具联合弹力手套治疗方案较单独运用弹力手套能更有效地满足康复治疗过程的动态需求，可更好地预防手部烧烫伤术后软组织粘连、瘢痕增生及挛缩的发生，对术后恢复手部功能安全有效，值得临床推广应用。