股前外侧皮瓣联合股外侧皮神经营养血管吻合技术治疗前中足严重脱套伤

刘松波，李兴华，刘化文，郝利民

（郑州市骨科医院 骨科，河南 郑州 450052）

前中足皮肤脱套伤后的修复一直成为困扰临床医生的难题[1]，在强大外力下，足部皮肤在皮下组织与肌肉深筋膜之间撕脱分离，血管及神经也同时遭到破坏，即使在短时间内原位回植，成活概率仍较低。若不能很好地修复创面，可出现肌腱和趾骨外露、疼痛、感染、甚至截肢等并发症，严重降低患者生活质量。本文回顾性分析2016年3月-2019年6月收治的13例前中足大面积脱套伤患者的病例资料，均运用股前外侧皮瓣联合股外侧皮神经营养血管吻合技术进行修复，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男11例，女2例；年龄27～45岁，平均30岁。机器碾轧伤9例，重物砸压伤4例。其中合并创面感染5例。皮肤缺损范围8 cm×6 cm～17cm×8cm。13例均合并足趾骨粉碎性骨折，且皮瓣移植术前均行截趾术。患者入院后全部分两期治疗，一期清创，二期行股前外侧皮瓣移植术修复创面。

1.2 手术方法

因本组患者均为急诊入院，入科后立即给予常规抗生素预防感染，并行急诊手术，清除污染组织。术后5例足部伤口出现感染，经再次清创手术，根据创面细菌培养结果给予敏感抗生素后感染消除。13例皮瓣移植前均行负压吸引治疗。且术前完善足背动脉多普勒超声血流仪探测及血管造影，了解足背动脉情况。

皮瓣切取前受区创面经过冲洗，剪除肉芽表面坏死组织，按照创面形状制作样布备用。术前以髂前上棘与髌骨外侧缘连线为横轴，以轴线中点为圆心，通过多普勒超声血流仪探测确定穿支位置并给予标记。术中依照创面布样，于大腿前外侧设计皮瓣。沿皮瓣外侧边缘标记线切开皮肤至皮下深筋膜浅层,并由外向内掀起皮瓣，锐性分离以寻找穿支血管。于穿支血管外2cm处切开阔筋膜，于股外侧肌与股直肌之间寻找旋股外侧动脉降支及股外侧皮神经及其营养动脉。游离动脉于动脉远近端分别给予夹闭，显微镜下削薄脂肪组织，注意保护脂肪下血管网，将动脉切断并采用“会师”法切取皮瓣，完全游离皮瓣。将皮瓣放置湿润的盐水纱布上，显微镜下将股外侧皮神经营养动脉与选取旋股外侧动脉一端吻合。将游离皮瓣覆盖创面，分别与受区动静脉及神经相互吻接，放置橡胶引流管，棉垫疏松包扎。石膏托临时外固定。

术后患者绝对卧床，常规抗炎、抗凝、抗血栓等治疗。监测皮瓣血运，及时处理血管危象等并发症。本组1例发生血管危象，经急诊探查皮瓣血运恢复，其余均成活良好。

2 结果

13例皮瓣全部成活，外观满意，无臃肿，且患者出院后均得到门诊随访，随访时间9～21个月，平均

13.1 个月。按照英国医学研究会（BritishMedical ResearchCouncil，BMRC）感觉功能评定标准评定：本组10例皮瓣感觉恢复至S2，3例皮瓣恢复至S3。典型病例见图1。

图1 A-B患者经过负压治疗后肉芽生长良好；C股前外侧皮瓣设计；D游离皮瓣后吻合旋股外侧动脉降支与股外侧皮神经营养血管；E显微削薄并离断后的皮瓣厚度；F术后皮瓣不臃肿；G术后4周皮瓣愈合良好

3 讨论

3.1 前足皮肤脱套伤的治疗

前中足脱套伤也可称为前足皮肤撕脱伤，是一种由外力损伤所致的足部损伤，常合并足骨骨折，甚至缺如。由于前中足位置突出，表面组织覆盖较少，一旦出现大面积皮肤及软组织缺损，单单依靠创面周围皮肤无法完全将其覆盖。在应用皮瓣移植治疗之前，最常用的治疗方式为截肢术[2]，即截除多余足骨，使剩余皮肤组织可以包裹创面。这种治疗方式虽可解决创面问题，但影响了行走功能，严重降低患者生活质量。植皮术也为常用治疗手段，并可分为撕脱皮肤原位回植及取皮植皮两种方式[3-4]。此治疗方式虽然操作简单，但术后不可避免会造成瘢痕挛缩、疼痛等并发症的发生[5]。随着显微外科技术的发展及皮瓣移植技术的成熟，此类疾病的治疗逐渐变为皮瓣移植[6]。虽然皮瓣移植后并不能完全避免如皮瓣坏死、溃疡、疼痛等并发症的发生，但就目前应用效果认为此方法为最佳的治疗方式。皮瓣移植可分为局部带蒂转移皮瓣以及游离皮瓣[7-8]，前者操作相对简单、成活率高，但术后皮瓣臃肿，皮瓣末端坏死可能性较大，因此目前多采用游离皮瓣移植进行修复。对于游离皮瓣的选择，国内外专家学者进行了大量的尝试，如切取两组皮瓣组合进行修复，也称瓦合皮瓣以及切取一组皮瓣包裹创面或行分叶修复[9-10]。而皮瓣供区选取部位，同样也有许多报道，如胫后动脉皮瓣联合足底内侧皮瓣、游离健侧跖内侧皮瓣[11-12]等。这些方法都为修复此类创面提供不同的思路。

3.2 运用股前外侧皮瓣联合股外侧皮神经营养血管增压技术修复前足皮肤缺损

股前外侧皮瓣因其具有供区面积大、切除后对下肢功能影响小等优点被广范应用[13]，并且在治疗前足损伤的应用早有报道，许多学者对其也进行了大量的改良与优化。如利用数字化技术术前进行穿支点的定位及皮瓣形状设计、应用股前外侧分叶皮瓣进行前足创面修复等[2，13]。虽然股前外侧分叶皮瓣能良好解决供区皮瓣切取后皮肤缝合问题，但股前外侧皮瓣穿支点变异较大，甚至18.2%为单穿支[14]。因此，对于分叶皮瓣的设计要求术前应充分地评估血管穿支情况。本组13例中单穿支仅见1例，两支穿支3例，其余为三支穿支，但术中发现股外侧皮神经营养血管管腔较为粗大，遂术中给予保留。因文献报道，行端侧吻合移植在通畅率方面同端端吻合差异无统计学意义[15]，术中只对旋股外侧动脉降支一端与受区血管进行吻合，而另一端与股外侧皮神经营养血管进行吻合，从而达到皮瓣内增压效果。对于股外侧皮神经营养血管皮瓣的应用其实也早有报道，但多为局部带蒂转移皮瓣，而单纯利用神经营养血管皮瓣进行游离移植的较为少见。本课题组利用优势股外侧皮神经营养血管与旋股外侧动脉进行吻合，加强皮瓣血液供应，且获得良好临床效果，可为股前外侧皮瓣移植治疗前足损伤但术中发现皮瓣穿支较少或损伤穿支时提供新的治疗方法。

3.3 注意事项

应用此方法的注意事项：⑴本文所述方法可为应用股前外侧皮瓣穿支数量少时提供新的解决思路。但在穿支数量理想情况下，仍可采用此种方法，本组13例中，3例穿支为两支，其余均为三支，术后移植皮瓣均成活且愈后良好，仅1例出现血管危象，急诊探查后血运恢复，且全部无皮瓣末端坏死等并发症发生；⑵皮瓣离断于前显微镜下行脂肪组织切除，注意保护浅筋膜下血管网；⑶术后密切观察血运，防止出现皮瓣并发症，尤其是血管危象发生时，要及时处理。

综上所述，将旋股外侧动脉降支与股外侧皮神经营养血管相吻合以促进皮瓣内血压，保证皮瓣血液供给，是一种可行方法，值得在今后逐渐推广应用，但本组病例较少，效果仍需后续探讨。