V-Y皮瓣推移术在指端缺损修复中的应用

肖军波，李丽，王宏平，许明刚，李程科

（暨南大学附属顺德医院 手足显微外科，广东 佛山 528305）

近几年随着木工电动机械的广泛使用，指端损伤等手部外伤的发病率越来越高，尤以青壮年居多，外科急诊多采用截骨后关闭伤口的传统治疗方法[1-2]。随着人们生活水平的不断提高，患者对手指功能、外观形象的要求也越来越高，所以，临床医生越来越重视指端缺损的修复治疗[3-6]。本文旨在探讨V-Y皮瓣推移术在指端缺损修复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年11月指端缺损患者150例，男110例，女40例；年龄18～60岁，平均（39.7±21.0）岁。手指（共177指）：小指12指，环指23指，中指42指，示指76指，拇指24指。致伤原因：撕脱伤14指，挤压伤88指，切割伤75指。伴甲板、甲床部分缺损38指，末节指骨完整57指，末节指骨中份水平以远缺损50指，末节指骨爪粗隆以远缺损32指。损伤范围：4.5 mm×6.5 mm～11.5 mm×14.5 mm，平均8.0 mm×9.5 mm，指端皮瓣推移2.0～10.0 mm，平均（6.1±1.2）mm。

纳入标准：⑴患者均签署知情同意书；⑵皮肤缺损纵向长度≤5.0 mm；⑶均采用V-Y皮瓣推移修复术；⑷所有患者损伤类型均为屈肌腱外露或末节指腹侧指骨缺损；⑸无凝血功能障碍；⑹无精神、神经类疾病史；患者依从性较好，能配合完成各项检测。

排除标准：⑴合并重要脏器及其他严重疾病者；⑵哺乳期、妊娠期妇女；⑶存在内分泌系统疾病者；⑷合并免疫系统疾病者。

1.2 手术方法

局麻生效后，对指端创面进行消毒、清创，将坏死组织彻底清除，修复甲床，修整末节指骨残端骨面。先做一V形切口，切口取指端创面两侧和远端指横纹中点处，切开皮肤至皮下，皮瓣的尖端用尖刀切至骨膜层，在两切口外侧缘锐性剥离3.0～5.0 mm，保持筋膜层的完整，向指端方向延长2.0～3.0mm。对筋膜层垂直纤维束进行分离固定，尖刀从指端创口沿远节指骨掌侧潜行，达到皮下筋膜瓣移动度明显增加，若皮瓣血运红润，指端皮瓣推进与残余甲床缝合，Y形缝合供区皮肤切口。

为避免影响患指皮瓣血运，防止患指不自主屈伸、过度屈伸，术后使用石膏外固定1周。术后对静脉回流、肿胀、皮色、皮温等皮瓣血运情况进行严密观察。若发现皮瓣出现静脉危象，如明显肿胀、颜色暗紫等，需及时对症处理，包括蒂部拆除缝线、烤箱保暖、抬高患肢、间断性小切口放血、肝素抗凝等。

1.3 观察指标

⑴术后并发症发生情况；⑵术后手功能恢复情况。参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准：优：功能、感觉等基本或完全正常，无畸形；良：运动、感觉功能等部分或大部分正常，轻中度畸形；差：功能、感觉丧失，明显畸形；⑶术后疗效（表1）；⑷手术前后疼痛程度。对患者术前、术后15 d的疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评估，最痛评分10分，无痛评分0分，患者疼痛程度越重，评分越高。

表1 术后疗效指标标准

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 18.0软件进行分析。其中计数资料采用χ2（%）检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检测；P＜0.05显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效

术后随访3个月，大部分患者手指能够自然使用，手指持物稳定性良好，皮瓣的感觉恢复良好，触觉、温度与周围皮肤几乎完全相同，皮瓣的质地良好，均有出汗，痛觉灵敏，外观与健指相近，皮瓣与周围肤色几乎相同（表2）。

表2 本组术后疗效观察

2.2 手部功能恢复情况

术后随访3个月，功能评定结果：优108例，良29例，差13例。其中137例皮瓣成活，质地柔软，手指功能基本正常，恢复保护性感觉，皮瓣颜色与周围正常皮肤相近，手指外观较好。13例出现钩甲畸形，8例皮瓣出现静脉危象，经及时对症处理后，皮瓣血运均好转。

2.3 术后并发症发生情况

所有患者术后均无瘢痕挛缩影响指功能，无指背侧血运障碍及皮肤感觉障碍，未发生肌腱外露、指骨外露等并发症。

2.4 手术前后疼痛程度比较

术后15d患者疼痛程度较术前明显改善（表3）。

表3 本组手术前后疼痛程度比较（±s）

表3 本组手术前后疼痛程度比较（±s）

n V A S评分术前 1 5 0 8.4±0.7术后1 5 d 1 5 0 4.3±0.2 t值 1 2.6 8 7 P值 / ＜0.0 5

3 讨论

指端缺损在手外伤中极为常见，甲床的保留与修复是治疗指端缺损的关键。良好的软组织条件有助于甲床的修复与再生，而指甲的存在对于伤指的功能恢复意义重大，所以，指端缺损修复的重点在于尽可能改善指端的软组织条件和保留甲床[7-8]。无论采取何种方法，修复完全破坏的伤指甲床都无法对最终的功能和外观达到满意。所以对于甲床完全破坏的伤指适合缩短指骨直接缝合，这样可以将残端良好的感觉保留下来[9-10]。采用清创后包扎换药、游离植皮治疗无骨外露、缺损面积小、甲床存在病例也能达到创面愈合，只是在感觉、指端外形等方面存在缺陷。

手指背侧指甲具有一定的美观作用，还可增加指端的灵敏度，加强指端在捏、握、抓物体时的力量、稳定性、灵活性，能够对指端产生保护作用。手指背部皮肤易于滑动、富有弹性，皮肤较软，自指远端向手背近端，滑动范围呈递增趋势，在握拳时，手背皮肤滑动范围的逐渐增大有利于皮肤不致太紧而影响功能[11-12]。V-Y皮瓣推移修复术可为小范围指端缺损提供有效修复，极少出现皮瓣坏死，皮瓣成活率较高，手术简便快捷，最大限度保留残指长度，利用伤指局部现有皮肤条件为创面进行覆盖。由于创面覆盖完整、血运充足，感染等并发症也极少出现[13-14]。V-Y皮瓣推移修复术避免了残端缝合中伤指被截断，有效保证了伤指的原有长度。根据指腹部血供解剖特点，其主要优点：⑴采用单侧V-Y皮瓣推移修复缺损长度较大的创面，可以达到更大的推移距离，能够最大程度保留手指的长度，满足指端良好的感觉、纹理、饱满的外形等要求；⑵V-Y皮瓣推移修复指腹部偏背侧、横截面的缺损，创面覆盖可以达到更满意[15-16]；⑶皮瓣推移范围最大可至12.0 mm，无需植皮，可直接关闭创面，避免二次手术，一次完成修复，皮瓣内有指神经，感觉良好，血运供应良好，安全可靠；⑷V-Y皮瓣推移修复术功能恢复满意，操作简单。本组术后随访3个月，137例皮瓣均成活，质地柔软，手指功能基本正常，全部恢复保护性感觉，皮瓣颜色与周围正常皮肤相近，手指外观较好。较术前相比，48例伤指残端长度有所增长，其余患者伤指残端长度无明显缩短。V-Y皮瓣推移修复术术后指端皮肤具有一定厚度可保留皮肤的感觉，对提高手指功能具有极大作用。此外V-Y皮瓣推移修复术具有促使伤指轻微延长的作用，手术修复效果显著。

进行V-Y皮瓣推移修复术时应注意以下几方面：⑴严格掌握手术适应证，游离深度应在指屈肌腱腱鞘浅面，对皮瓣进行充分游离，切勿损伤神经血管，小心分离蒂部，对所有纵行的皮系纤维隔、韧带在分离过程中全部切断，充分游离确保推移范围最大；⑵指端损伤合并甲床损伤，为避免皮瓣修复后的外形、功能受到影响，造成指甲生长畸形，要重视甲床的修复，甲板未脱落者，缝线固定压平甲床，尽可能用甲板原位回植。若甲床远侧有缺损，推移皮瓣远侧与甲床缝合，适当缩短部分指骨末端，可避免今后指骨末端引起触痛[17-18]；⑶为避免术后可能发生瘢痕挛缩，V形切口不宜垂直跨越关节；⑷缝合时为避免影响血运，边距不宜过小，针距不宜过密，缝合应在无张力下进行。皮瓣推移后，若血运受到影响，指端裸露指骨上皮肤出现过紧情况，可取全厚层皮片游离植皮；⑸为防止关节挛缩，术后7 d左右鼓励患者主动进行伸指功能训练；⑹充分考虑解剖学的因素，严格掌握适应证，可极大避免术后发生感觉障碍、皮肤坏死等并发症[19-21]。

综上所述，指端缺损修复中应用V-Y皮瓣推移修复术，手术效果显著，术后指端关节、感觉功能接近正常，指腹皮肤外形好，与周围正常组织几乎完全相同，手术操作简单，适于临床推广应用。