基于不同圈层就医流向的分级诊疗效果分析

熊森，徐晓君

广西医科大学信息与管理学院，广西南宁 530021

居民医疗服务利用是医药卫生体制改革的关注点之一，医疗服务供给体系能力提升和基本医疗保障制度建设均是为了促进居民的医疗服务利用[1]。推进分级诊疗制度，形成科学合理的就医秩序，是当前医改的重要内容[2]。2017年，我国321个城市开展分级诊疗试点，占地市级以上城市的94.7%。基层首诊是评价分级诊疗实施效果的一个关键因素[3]，2015年国务院发布的分级诊疗制度试点考核评价标准提出：到2017年，基层医疗诊疗量占总诊疗量比例≥65%。截至2017年全国仅有65%的省份完成了这一政策目标[4]。

分级诊疗制度是实现全民健康覆盖和健康中国战略目标的重要举措[5]，“健康中国2030”将保障人民健康提升到国家战略层面[6]，基层医疗机构被称为“健康中国”的守门人[7]。近年来，由于我国对农村基层卫生投入的增加以及新农合筹资水平的逐步提高，农村基层医疗机构的服务能力有了不同程度的提高[8]。然而，当前我国医疗服务供给仍以医院为中心，呈现出碎片化、分散化的特点，基层服务的优势未被充分激发[9]。该文通过分析我国不同圈层医疗服务利用情况，了解分级诊疗制度实施效果，并提出推进分级诊疗的实践路径。

1 数据来源与方法

数据来源于2015—2019年《中国卫生健康统计年鉴》中医院和基层医疗机构的服务利用数据，主要包括总诊疗人次、门诊人次、入院人次、病床使用率等，从医疗机构类别和等级等角度，计算同比增长率、服务人次占比等，描述全国医疗服务分级利用情况，评估分级诊疗制度运行效果。

2 我国医疗服务利用整体情况

2.1 门诊服务分级利用整体情况

门诊人次变化分析。2015—2019年，全国门诊总诊疗人次由2015年的7 366 238 826万人次增加到2019年的8 375 473 824万人次，总增长率为13.70%。其中，医院门诊人次总增长率为24.40%，复合增长率为5.61%；基层医疗卫生机构门诊人次总增长率为4.73%，复合增长率仅为1.16%。医院门诊人次的增长率与基层医疗卫生机构门诊人次的增长率相差达15.10%。说明虽然我国门诊服务利用需求在增加，但患者对医院的门诊服务利用增长远高于基层医疗卫生机构,并且患者对医院的门诊服务呈现高需求、增长快的特点，对基层医疗卫生机构的门诊服务呈现低需求、增长较慢的特点。

同比增长率分析。2015年医院门诊人次同比增长率为3.92%，2016年增长为5.65%，2017年缓慢降至5.19%，2018年再次下降至3.94%，2019年又增长至这5年间的最大增长率7.36%；2015年基层医疗卫生机构诊疗人次的同比增长率-0.24%，2016年增长至0.65%，2017年增长至1.48%，2018下降为-0.28%，2019年又升至2.83%。2015—2019年基层医疗卫生机构门诊人次同比增长水平一直低于医院，并出现了负增长。从同比增长率变化看，也说明了患者对医院的门诊服务利用需求高于基层医疗卫生机构，反映出医疗服务分级利用效果不佳。

门诊量占比分析。2015年医院门诊人次占比达73.72%，是5年间的最大门诊占比值。2016年占比下降为42.07%，之后连续3年门诊量占比一直在增加，2017年、2018年、2019年占比分别增加至42.85%、43.81%和44.81%；2015年基层医疗卫生机构门诊人次占比为55.53%，之后连续4年门诊量占比虽高于医院，但占比一直在减少，到2019年减少至51.17%。可见从门诊量的绝对值来看，医院和基层医疗卫生机构门诊量都呈现逐年增加的趋势，但占比并非均同步增长，而是出现医院占比在逐年上升，基层医疗机构门诊占比在逐年下降的现象，反映出患者门诊服务利用需求首选的医疗机构仍是医院，基层医疗机构的就医意向低。

2.2 入院服务分级利用整体情况

入院人次变化分析。2015—2019年，全国入院人次从2015年的21 053万人次增加到2019年的26 596万人次，总增长率为26.33%。其中，医院入院人次总增长率为31.68%，总增长率高于全国增长水平，复合增长率为7.12%；基层医疗卫生机构住院人次总增长率为6.42%，远低于全国增长水平，复合增长率仅为1.57%。从入院人次的绝对值看，医院和基层医疗机构的入院人次均有所增加，但基层医疗机构的门诊人次绝对值远远低于医院，并且增长水平不但低于医院，甚至有3年还出现了负增长。可见分级诊疗制度实施以来，医院与基层医疗机构的入院服务利用需求之间的差距还未得到有效缩小，医院入院服务利用需求依然高于基层医疗机构，并且两者之间的差距在拉大。

同比增长率分析。2015年医院入院人次同比增长率为4.63%，2016年快速上升至8.96%，2017年下降至7.91%，之后一直在缓慢下降，2018、2019年同比增长率均为5.83%；2015年基层医疗机构入院人次的同比增长率为-1.42%，之后连续2年在上升，2016年增长率升至3.12%，2017升至6.84%，之后连续2年增长率便下降为负值，并且增长率下降的绝对值在增大，2018年降至-1.66%，2019年降至-1.85%。总体上看，基层医疗机构和医院入院人次同比增长率在同年呈现增减相同的变化趋势，但医院入院人次同比增长率一直高于基层医疗机构。

入院量占比分析。2015年医院入院人次占比76.4%，之后一直在上升，2019年占比达79.6%；2015年基层医疗卫生机构入院人次占比为19.2%，之后持续下降，2019年降至16.1%。入院人次远远低于医院，2019年入院量占比与医院同年入院量相差高达63.5%。可见医院与基层医疗卫生机构入院人次占比存在非常大的差距，并且差距逐年在拉大。说明患者入院服务利用仍向医院流动，医院是住院服务的主要提供者，反映出分级诊疗在住院服务分级利用并未达到预期目标。

2.3 不同机构类别医疗服务分级利用情况

门诊服务分级利用构成比分析。从不同机构别门诊服务利用构成占比角度分析，2015年公立医院诊疗量占全国医疗机构总诊疗量构成的36.81%，2016年减少至37.47%，之后一直在上升，2019年占比升至39.07%。2015年乡镇卫生院门诊构成比为13.94%，之后一直在缓慢减少，2019年减少至13.36%。2015年社区卫生服务中心（站）门诊服务结构占比为9.18%，2016年下降至9.05%，之后一直在缓慢上升，2019年升至9.76%。可见2015—2019年，公立医院在全国门诊服务一直占最大比重，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）占的比重均远低于公立医院，其中，乡镇卫生院门诊占比大于社区卫生服务中心（站），占比仅次于公立医院，成为门诊服务提供的第二机构。但乡镇卫生院门诊服务利用结构占比在下降的同时，社区卫生服务中心（站）的构成比在逐年上升，并与乡镇卫生院的构成比差距在缩小。说明医院中公立医院是门诊服务的第一提供者，社区卫生服务利用需求在增加，乡镇卫生院门诊服务利用需求在减少。

住院服务分级利用构成比分析。2015年，我国入院服务构成中公立医院入院人次构成比占65.18%，2016年减少至64.90%，2017年下降至63.82%，之后又回升，2018年升至64.24%，2019年升至65.75%。2015年乡镇卫生院入院构成比占17.46%，之后一直在缓慢减少，2019年减少至14.70%。2015年社区卫生服务中心（站）门诊服务构成比占9.18%，之后也出现一直在缓慢下降的特点，2019年降至1.32%。可见2015—2019年，虽然公立医院入院量构成所占比重出现增减波动，但整体上呈逐年上升的趋势，是全国入院人次总量构成中占有最大比重，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）占的比重均远低于公立医院，乡镇卫生院入院构成比大于社区卫生服务中心（站），构成比仅次于公立医院，成为入院服务提供的第二机构。说明公立医院是入院服务的第一提供者，社区卫生服务机构入院服务利用需求在逐年减少。2.4不同等级医疗机构医疗服务分级利用情况

医疗服务分级利用结构比分析。2015年，我国三级医院医疗服务人次构成比为19.47%，之后逐年上升，2019年构成比升至23.59%；2015年二级医院医疗服务人次构成比占15.24%，2017年增至15.49%，2018年往后又开始减少，2019年减至15.41%；2015年一级医院医疗服务构成比占2.67%，2016年增至2.75%，之后逐年在减少，2019年所占比重减至2.63%，所占比重与二级医院同年相差12.78%，与一级医院同年相差甚至高达20.96%。2015—2019年，全国医疗服务人次构成中三级医院占有最大比重，二级医院位居其次，以及医院占比一直最低。并且在三级医院所占比重在逐年上升的同时，二级和一级医院所占比重整体在下降，说明三级医院仍是患者就医的首选机构，不同级别的医院医疗服务利用需求之间的差距在扩大，基层首诊就医秩序未形成。

住院服务分级利用结构比分析。2015年，我国三级医院入服务人次构成比为32.44%，与同年二级医院入院人次所占比重相近。之后逐年上升，2019年构成比升至39.41%；2015年二级医院入院人次构成比占33.83%，占有同年的最大比重，占比高于三级医院。之后便开始减少，2019年减至31.51%，与同年三级医院入院人次所占比重相差7.90%；2015年一级医院入院构成比占4.58%，之后呈现增减波动，2016年增至4.57%，2017年增至4.78%，往后的2年一直在下降，2018年减至4.75%，2019年减至4.33%。从住院服务构成比变化趋势来看，2015—2019年，三级医院所占比重在逐年上升的同时，二级和一级医院所占比重整体在下降，3个级别的医院入院人次之间的差距在扩大，说明患者就医行为固化，医疗服务利用分流仍是分级诊疗制度改革的一个难题。

3 分级诊疗制度下医疗服务利用流向分析

总诊疗人次对比分析。2015—2019年全国医疗卫生机构总诊疗人次数从2015年的769 342.5万人次增加到2019的871 987.3万人次，总增长率为13.34%。其中，医院的诊疗人次总增长率为23.63%；基层医疗卫生机构的诊疗人次总增长率为4.35%，总增长率医院和基层医疗机构之间存在较大差距，差值达15.58%。2019年医院诊疗量占全国诊疗总量的44.10%，较2015年，比重增加4.00%；基层医疗卫生机构诊疗量占医疗总量的52.00%，比重减少4.40%。从诊疗人次占比的变化趋势分析，2015—2019年，我国医院和基层医疗机构诊疗人次的绝对数均在逐年增加，且基层医疗机构年诊疗人次的绝对数大于医院年诊疗人次。但医院诊疗量占医疗诊疗总量的比重在逐渐上升的同时，相反基层医疗机构总诊疗量占比却在逐年下降。可见患者对医院的诊疗服务利用增长远高于基层医疗机构说明，诊疗服务利用继续流向大医院聚集，基层医疗机构的诊疗服务利用率仍很低，并且出现了服务利用在减少的趋势，分级诊疗制度实施效果不佳。

床位使用率对比分析。病床使用率是指在某一阶段时间内开放的病床与使用的病床时间的比例，主要用于对病床利用现状的考察。该指标通常以85.0%～93.0%为最佳状态，若该指标较低，表明该时间内医院的病床较为空闲，利用不充分[10]。医院病床使用率由2015年的85.4%下降至2019年的83.6%，整体呈现下降趋势；基层医疗卫生机构的病床使用率在2015年为59.1%，之后呈现增减波动，2017年增长至最大值60.3%，之后下降至最小值56.3%，总体变化趋势较为平缓。2016—2019年间，医院病床使用率保持在85.0%左右，而基层医疗卫生机构病床使用率仅维持在60.0%左右，病床使用率远远低于医院。由此可见，2015—2019年间，医院病床的使用率在逐年缓慢下降，但与基层医疗卫生机构病床使用率仍存在较大差距。2019年两者间差值为27.3%，差距仍较大，基层医疗卫生机构的床位闲置率高、利用不充分。说明，我国住院服务利用仍向大医院聚集，基层医疗机构病床资源浪费。这也显现出分级诊疗制度提出的合理的就医秩序并未形成，人们的就医观念和行为还未得到根本的转变。基层医疗机构发挥基层首诊的功能没有效显现，大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀等问题依然突出。

医疗服务利用流向分析。2019年，医院总数占全国医疗机构总数的3.40%，提供44.06%的诊疗服务；基层医疗卫生机构数占全国医疗机构总数的94.70%，却仅仅提供了52.00%的诊疗服务。2015—2019年医院服务利用需求在不断增加，所占比重不断增加，而基层医疗机构服务人次占比整体呈现减少的趋势。无论是门诊服务还是住院服务，医院仍是医疗服务的主要提供者，并且与基层医疗机构的差距在扩大。反映患者存在不合理的就医选择行为，我国医疗服务利用继续流向更高级别的医院，患者并未有效下沉至基层，基层医疗机构的“健康守门人”作用弱化，在保障居民健康发挥基层首诊的作用还未充分发挥。

4 总结与建议

构建科学合理的就医秩序，将医院按等级设置管理，患者自主选择与其疾病相适合的相应级别的医疗机构进行诊疗,从而将“倒金字塔型”的医疗分布扭转成“金字塔型”的医疗机构和患者分布状态，有利于实现医疗资源的合理利用、冲破“看病难”的就诊困境。

然而，现行的分级诊疗政策纠正医疗服务需求者就医秩序的效果有限[11]，并没有真正完全实现从上级医院向基层分流患者的目标，患者就医依然严重趋向于“顶端聚集”[12-13]。有研究发现，患者不合理的就医选择行为是导致“看病难”的直接原因[14]。患者看病首选大医院，主要原因在于基层医疗卫生机构发展的先天不足和弱势，基层医疗卫生机构能力不足，强化了医疗服务不合理需求的形成[15]。因此，如何解决上下级医疗机构之间规模的不平衡、提升基层医疗机构服务能力是分级诊疗制度建设的重点和难点，也是实现分级诊疗制度的关键。

健康中国战略下，分级诊疗应定位于国民健康，通过整合各层次的医疗卫生资源，为国民提供卫生信息、疾病预防、治疗、康复、养生保健、健康管理等一体化健康服务[16]。进一步推进分级诊疗需在强化基层医疗卫生机构建设的基础上，实施“强制性”基层首诊，并对医保政策进行配套改革，促进医保、医药、医疗“三医”联动改革与整体推进[17]。同时要强化公共卫生服务，实施“两条腿走路”，加强基本医疗服务的考核，逐步提高基本医疗服务的水平，更好满足居民日益增长的基本医疗服务需求，间接增加居民对基层医疗机构的信任感和认可度[18]。引导常见病、多发病在基层社区诊疗，疑难重症在大医院问诊，完善双向协作和转诊的机制[19]，努力实现小病在社区、大病去医院、康复回社区的合理就医格局[20]。不断推动分级诊制度建设与健康理念的深度融合[5]，为实现全民健康覆盖和健康中国战略奠定基础。