县域医共体内乡镇急性胸痛防治体系的构建及探索

肖世勇，潘峰，黄巧莉，罗俊，刘敏，冉欢欢，翁发林重庆市巫山县人民医院，重庆 404700

在中国，急性胸痛的患者基数很大，发病率高而且治疗费用不菲，已经形成了一定的社会医疗问题。尤其在乡镇、村因为医疗条件有限，病死率及后期影响更为突出[1-2]。该项目将结合该地区医疗卫生现状，发挥县域医共体的优势，探索构建有效的乡镇级别的胸痛防治体系[3-4]。 通过该体系，培养一批能对胸痛规范化诊疗和管理的乡镇医务人员，对该地胸痛高危人群进行有效的危险因素控制，降低胸痛发病率。

1 急性胸痛

1.1 概念

急性胸痛是临床上最常见的危重急性病，不仅包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等高危疾病，也包括食管反流，肋间神经痛等低危险性疾病。高危胸痛一旦发病，致死致残率高，且医疗费用昂贵，已成为重大的社会公共问题[5-6]。

1.2 现状

近年来，随着我国人口老龄化加快，急性心血管疾病发病率增加，因急性胸痛就诊的患者人数也逐年递增。急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）高居致命性胸痛病因首位，因此ACS 的有效救治是胸痛防治的重中之重。 根据有效数据证明：我国目前的心血管疾病患者约为3 亿人，患者在发病1 年后病死率约为15%，5 年累积病死率高达20%。急性心肌梗死（AMI）病死率总体仍呈上升态势[2]。

在重庆地区的心血管疾病发病率虽较全国平均水平低，但相关病死率相对较高，这表明重庆地区心血管疾病的治疗延误较严重。尤其在我国的乡镇、农村等不发达地区，医疗水平的参差和公共医疗资源的紧缺导致发病者无法及时救助，对患者家庭造成巨大负担，对于国家的发展和社会稳定也造成了一定的威胁。

2 防治体系的探索过程

多项数据表明我国对于急性胸痛的关注度并不高，防治效果并不好。尤其我国农村心血管病防治效果相对较差，农村人口分布广泛，很多患者在胸痛时倾向于个人休养，无法认识到急性胸痛的危害性，从而错失治疗良机。而医疗资源的配置不均衡合理，也容易导致在患者发病后，难以及时地对患者进行抢救[7-8]。

胸痛患者的急救主要为打通患者的血管，在发病后的2 h 内进行心肌再灌注， 可以有效降低患者的病死率，缓解后续致残的状况。而救治时间越拖延，治疗效果越差，因此，及时治疗对于急性胸痛患者十分重要。

为有效及时救治急性胸痛，必须在该县所辖乡镇构建起胸痛防治体系，以保障所辖乡镇村各级发病患者能够在2 h 内到达最近的具备医疗条件的医院，是构建县域医共体内乡镇急性胸痛防治体系的重要目标。 目前，该县胸痛防治体系集中在县城及其周边区域，乡镇胸痛防治体系是空白。 该县山区众多、地势复杂、交通不便，冬季高海拔地区公路结冰转使及时就医更加困难，可以考虑沿江乡镇水路转运。

参考县域医共体的思想，构建新型防治体系，统筹管理医疗资源至关重要。 心血管疾病的防治重在对危险因素的控制，绝大部分心源性胸痛发病归因于可干预的危险因素，因此，应更多关注心源性胸痛的预防。对于农村人群，因医学知识匮乏及医疗基础条件相对不完善，发病后往往得不到及时救治，通过心血管疾病的一级预防，降低心源性胸痛的发病率显得更为重要。加强政府主导下的心血管病防治工作刻不容缓[9]。

3 防治体系的难点

3.1 重点群体

该地区的乡镇居民。

3.2 防治体系的难点

基于既往胸痛防治研究，目前农村胸痛防治存在以下突出问题：①抢救ACS 患者时间要求苛刻，农村地区交通情况复杂，在山区的冬天患者到达救助中心的路途艰辛，院前延迟无法避免。 ②在乡镇胸痛的诊疗并不完善，有些诊所和医院都没有基本的抢救药物储备。 ③农村的人民群众对于胸痛本身的认识淡薄，经常认为忍一忍就过去了，并不是什么大问题。 ④农村人民对于自身健康状况关注较少，本身就存在高血压、高血糖、抽烟等容易诱发心脑血管疾病的危险因素，而绝大多数农村心源性胸痛高危个体并未接受规范管理。

4 防治体系的构建

鉴于乡镇胸痛防治的严峻形势，需在现有的条件下，充分整合各种医疗卫生资源，构建以乡镇卫生院为站点的乡镇胸痛防治体系。 围绕农村急性胸痛防治，以乡镇卫生院为支点构建区域内急性胸痛防治体系[10]。

4.1 改良转运预案

进一步细化“胸痛地图”，根据不同乡镇的医疗水平和转运时间制订转运流程和预案。120 总体调度，打破乡镇行政区划就近救治，及时转诊，以国家级水上紧急医学救援中心为依托，发挥长江及相关支流水路转运优势，提高沿江居民胸痛救治水平。首次针对山区制定“胸痛地图”，因为对于急性胸痛患者及时救助，应当把握发病之后的2 h。但是长江的上游山水交错纷乱，交通线路弯曲。冬季高海拔地区公路结冰使转运更加困难，因此沿江乡镇水路转运则显得更加方便快捷， 除去约0.5 h 的转运准备时间（包括患者及家属准备），全县24 个乡镇中13 个乡镇无法在1.5 h 之内完成急性心肌梗死患者的转运。 项目组做了如下工作：根据不同转运时间将巫山县地图区域分成红、黄、绿3 个区域，根据距离上一级医疗机构的路程，在规定时间根据患者状况和上下级沟通对患者进行及时的溶栓治疗。根据不同乡镇的医疗水平和转运时间制订转运流程和预案，完成县域胸痛地图的制定。

4.2 组建胸痛团队

在乡镇卫生院组建胸痛服务团队，制订急性胸痛筛查、干预及随访等工作制度。 这项工作是整个胸痛防治体系构建的核心之一[11]。 团队由县人民医院医务人员及乡镇卫生院医务人员共同组建，设置团队负责人和固定的专职人员（3～5 人），制订筛查及随访等工作制度，具体负责以下工作：①胸痛筛查与预防干预：统一制订筛查表格，明确随访流程，负责辖区胸痛高危人群筛查、建档、评估、诊治及定期随访。 ②医生职责:乡镇医生主要负责辖区胸痛高危患者的筛查、建档、风险评估及日常管理，按照制订的随访流程及时通知患者接受定期随访，通过微信预约县医院专科医生帮助解决疑难问题。专科医生则负责患者首次面对面的疾病或病情解释和沟通，共同制订干预方案和定期随访计划，定期组织培训，对乡镇医生随时提供指导。 ③胸痛健康宣教：团队定期开展胸痛健康教育活动，重点针对心源性胸痛高危患者开展；制作胸痛视频及知识手册，反复开展胸痛科普讲座活动，提高农村居民胸痛认知[12]。

4.3 制订技术培训计划

胸痛团队医护人员的业务能力极其重要，所以应当对团队医务人员进行胸痛防治的系统规范化培训，并制定相应的制度规范。县人民医院负责对胸痛团队提供技术支持和必要的管理，包括：制定“乡镇胸痛管理规范”；设计培训课程和方案，对团队医师进行严格培训和考核。必要时可筛选部分乡镇医生到县医院进行交流学习，以提高乡镇医生紧急处理胸痛患者的能力。并加强乡镇医院与专科医生的一对一帮扶培训，全面提高团队专职人员的胸痛筛查和防控能力。包含以120 总体调度的患者运转途中的及时施救，以规范和高效开展工作[13-14]。

4.4 及时指导乡镇医院进行药物及设备补给

医药物资和设备是治疗急性胸痛的必要手段。专科医生要指导乡镇医院根据所辖区域患者病例情况，及时进行动态、适当的药物补给，以确保发病患者的及时施救。在乡镇医院条件允许的范围内，指导进行设备补给，以提高急性胸痛患者的救治能力。

4.5 加强群众宣讲教育

各级部门互相配合，反复开展胸痛主题健康教育，以心源性胸痛高危人群为重点普及胸痛知识普及，以提高农村人群胸痛认知水平。持续开展胸痛健康教育宣传活动，普及胸痛知识[15-16]。

①相关机构密切协作：联合县医学会、县残联、县工会、电视台及街道办等相关机构，对相关健康知识缺乏的民众进行科普。 包括开展胸痛相关知识讲座、编写和制作通俗易懂的胸痛健康教育手册及科普宣传海报，拍摄并播放各种胸痛公益宣传片等，持续开展上述活动普及胸痛知识。

②医院：展示有关胸痛预防与救治的案例，利用医院内的宣传栏开展胸痛健康教育，组织专科医生走进农村，通过健康讲座、发放胸痛知识手册或宣传资料等方式，宣传胸痛相关知识。

4.6 加强各级联合

在上级医院指导下，构建以乡镇卫生院为核心，区域内相关机构(包括交通局、水利局、医学会及媒体等)密切协作的乡镇胸痛防治服务体系[17]。 建立一种有效可行的针对农村人群的乡镇急性胸痛防治体系，以降低农村人群急性胸痛发病率、复发率和病死率。围绕体系构建，通过将县乡村三级联合为一体，提高各级的医疗水平并充分利用。 体系通过专业系统的培训，将有限的医疗公共资源充分应用。

5 体系构建的意义

在巫山县卫健委支领导下，由重医附二医院专家团队指导和质控，以县人民医院为中心，乡镇卫生院为支点，同时联合相关机构开展农村胸痛高危人群的全面筛查及规范化干预。 在该市首次构建乡镇胸痛防治体系，实现了农村人群胸痛防治，有利于各级医疗资源共享。在乡镇卫生院建立急性胸痛服务团队，多途径培训提高其急性胸痛诊疗水平，切实保障了乡镇就医患者的初步诊断。 在发病以后，乡镇卫生院可以对其进行第一时间的院前急救处理。普及胸痛知识，在县域医共体模式下构建乡镇急性胸痛防治的服务体系首先强化了民众的认知，提高对于胸痛诱导因素的了解[18]。 在日常生活中规避这些病因，从根本上达到预防的目的，同时民众认识到胸痛的严重性，有利于在早期积极进行针对性治疗，防止严重后果的发生。 通过初步推行本体系，预计未来的2～3 年内， 有望首次实现农村人群胸痛发病率的有效控制，为今后进一步推广应用奠定基础。

6 结语

在巫山县所辖乡镇建立急性胸痛防治体系:以县人民医院为中心，乡镇卫生院为支点，在重医附二医院专科团队直接参与和指导下，区域内相关部门紧密协作，利用微信平台支持的乡镇急性胸痛防治网络体系。通过该项目，以争取抢救时间和短时间内做出最快捷的有效治疗途径为目标，探索出一种有效可行的针对农村急性胸痛防治的体系，切实降低农村人群的急性胸痛发病率、复发率和病死率。该项目的顺利实施将为今后重庆市农村急性胸痛防治体系的全面建设提供可参考模式。项目的顺利完成将为重庆市农村急性胸痛防治网络体系的构建提供示范及基础。