医保控费情况下的医院成本管理研究

杨少榕

云浮市人民医院医保科，广东云浮 527300

医保政策是指国家统筹运用基金，实行治病、防病统一管理，切实保障人民群众医疗卫生权益的利民措施。医保政策改革与医疗主体，特别是医院关系密切。自新中国刚刚成立时起，我国就开始逐步探索推行医保制度，到目前为止我国医保政策在不断发展创新中更加趋于合理和完善。目前，我国实行的医保政策是社会统筹与个人缴纳相结合的医保制度，基于我国的基本国情，为了不加大参保群众的缴纳压力，缴纳基数不高，极大地扩大了医保的覆盖面。但同时也导致我国医保水平相对不高，尽管具有可持续、覆盖广等特点，但还存在保基本、水平低、层次多等问题。另外，我国医保政策还未彻底解决看病贵、看病难等问题，尽管我国逐年增长统筹基金支付的数额，加大医保基金整体规模，甚至部分省份存在入不敷出的现象，但还是无法很好地控制医保费用，并对医院发展产生了一些不利影响。医保控费是目前医院医保管理的重要内容，旨在控制医保超支问题，减少不必要的医保指出。对此，各医院要立足自身发展条件和发展水平，结合国家医保政策合理利用医保费用，强化成本管理，不断提高成本管理的水平和质量，优化和调整战略发展目标，提高核心竞争力，提高经济效益，确保医院实现健康可持续发展[1-2]。

1 医院成本构成概况

目前，我国医保政策在保障人民群众健康方面发挥了非常重要的作用。随着社会经济的不断发展，为了更好地服务人民群众的医疗需求，适应社会发展的要求，我国医保政策逐步改革完善，确保最大限度地惠及广大民众，成绩斐然。

医院成本管理在医院日常管理中占据重要位置，医院成本不但包括给患者提供的诊疗服务费用支出，也包括固定资产折旧成本、劳动力消耗产生的工资福利、维护设备成本支出等[3]。医院成本主要可以分为以下几大类：①服务支出成本。主要是医院为维持业务运行而购置的日常药品、卫生耗材、办公用品、水电费用支出、设备维护、医疗环境维护等费用。②医务人员工资成本。主要是医院为确保有序正常运行，发放给在职医务人员的绩效奖金、岗位工资和保险等费用。③固定资产成本。主要是医院在平时运行过程中所购买的交通工具、设备、固定资产以及房屋的维护和建设等费用[4-5]。

2 医保控费对医院发展造成的影响

2.1 医保费用支付方式

医保控费问题是国内外医保改革的重难点，国内外不断实践探索在加大医保投入的前提下，改革目前医保费用支付方式，控制医保费用支出等问题。截至目前，国内外支付医保费用的方式主要还是后付费，还有一部分是混合付费方式。我国医保主要有3种方式，即城镇居民医保、职工医保以及新农合。与此同时，部分单位开始探索不同支付方式，例如，根据有关人群和病种付费、根据有关单元和医疗项目付费、控制报销限额、控制付费总额等，通过各地的试点探索，可以把我国医保支付方式与医院医疗费用支付相融合，使我国医保支付更趋合理。

2.2 医保控费对医院经济发展造成的影响

目前，我国公立医院实行差额补助政策，随着市场经济改革的逐步深入，作为独立法人机构的医院必须满足市场发展需求，确保自身健康、可持续、有效经营问题，尤其是在财政减少补贴后，医院成本管理水平已成为关系到医院存亡发展的重大问题。我国现行医保支付制度对医院费用的使用和增长有所限制，部分三甲医院主要收入来源是医保结算费用，但在医保控费后，医院流动资金的使用受到了直接影响，增加了医院正常运营压力。另外，因医保控费的限制，医院在运营时不可避免地会存在一些违反医保相关规定的情况，因此会受到医保罚款，从而减少医院收回费用，对医院运营造成不利影响。药品差价一直是医院的主要收入来源之一，药占比较大，群众承担了很大的用药负担，存在医生开大处方、滥用药物等情况，而在药品加成被取消后，医院没有了药品收入，销售药品变成了成本业务，并且在实行医保控费后医院的药占比开始降低，群众用药负担减轻，开始逐步凸显医保控费的作用。

2.3 医保控费对医院医疗手段造成的影响

新医保制度更加严格地控制医疗费用报销比例和费用总额度，对医院治疗方案选择有一定影响，对部分患者处置方式方面有所限制，并且还会在很大程度上限制医生对部分患者的医疗手段。例如，医生出于对医保费用的考虑，会放弃部分价格高的新的治疗手段，会给患者利益造成一定损害，同时会限制医生提高医疗水平，对医院整体医疗水平提升造成一些不良影响。

医保控费具有合理性的一面，原来医院在治疗疾病时医院会将经济效益作为考核指标，各科室的任务就是创收，对患者利益和社会价值不够重视，没有考虑医疗行为的性价比，但在实行医保控费后，医院把创收项目作为控制各科室消耗成本的指标，并充分发挥医务人员聪明才智大力提高医院诊疗水平，在年终考核时结合医保控费情况，奖励符合医保控费要求的科室，惩罚不合规的科室，促进医院对医疗成本的有效控制，不断提高医院诊疗质量。

3 医保控费情况下医院成本管理的现状分析

3.1 医院财务人员成本管理意识和成本管理能力不强

在医院中，财务工作的地位不断提高，这也给广大财务人员提出了新的、更高的要求。尽管医院财务人员数量不断增加，但部分医院财务人员成本管理意识和成本管理能力不强。在具体医院财务管理工作中，部分财务人员缺乏成本管理意识，不能实施有效的成本管理，导致医院各项无谓的资金浪费和不必要的财政支出，给提高医院经济效益造成了不利影响。部分财务人员缺乏职业判断能力和意识，在成本管理方面缺乏实际操作经验，导致财务成本控制不到位。部分财务人员记账能力较强，但编制财务报表的能力不高，很难准确判断财务数据，不能进行科学的财务预算，使财务成本控制工作难易掌控。也有部分财务人员尽管具备专业的记账能力、判断能力和算账能力，但遇到工作中的具体问题时却很难独立解决，更不要说遇到棘手的财务成本控制问题了，这就严重影响了财务成本管理工作效率的提升[6]。

3.2 医院财务运行模式不适应新的医保制度

对于大部分医院来说，患者的医疗费用都是根据传统收费制度进行收费的，同时经医院财务部分予以核算、整合，但在制定和实施新的医保制度后，个别医院使用医保患者缴纳的费用，无法和目前财务部门的有关制度相匹配和吻合，造成患者缴纳医疗费用时出现漏洞和缺陷，从而降低了医院的经济效益[7]。

3.3 医院经济效益整体不高

在新医保制度全面实施后，我国大多数医疗机构的经济效益呈明显下降趋势，一些医院没有提前做好有关准备工作，从而导致这部分医院的利润空间明显变小、变窄，经济效益显著下滑，直接危及到这部分医院的生死存亡[8]。因此，在医保控费的情况下，医院加强成本管理势在必行，刻不容缓[9]。

4 医保控费情况下医院成本管理的措施

4.1 加强对公费、医保政策的培训宣传，提高医务人员成本管理意识

①医院每年度都要制定公费、医保政策学习培训计划表，列出时间清单，每月根据培训计划组织有关科室开展1～2次医保相关知识讲座，重点讲解有关医保政策的注意事项、医保管理有关问题等。②对和医保政策关系密切的科室，要重点跟进开展重点讲评，在学习培训时间和内容方面都要给予倾斜，注重对临床政策的具体运用指导，进一步增强其科室医务人员的成本管理意识，提高其服务水平[10-11]。③医院可以借助医院的病区晨会、院周会等开展公费、医保政策的宣传讲课。④医院可以组织实习、进修人员开展医保政策学习。⑤利用医院内网定期发布有关医保政策的法规和通知。⑥医院要完善医保联络员制度，指派专人负责医保相关工作，并定期组织举办医保联络员会议，印发有关医保政策的宣传资料，对医保执行中遇到的问题、有关医保政策的变化情况、问题处理措施进行详细全面的解读。例如，目前，部分地区实行的新农合联网即时结报业务，因涉及面广、政策复杂、操作难度较大，医院可以专门派人到住院处统筹协调即时结报工作，不断提高上传患者的数量，增加每周医院异地联网结报的人数，逐步拓展医院在全省的社会影响力。

4.2 提高医院财务人员业务素质，加强成本核算

在医保控费情况下，医院财务人员要不断提高专业知识和财务管理水平，并且要求医院全体人员都要强化成本管理意识和成本管理水平[12-13]。①提高对医院成本管理重要性的认识，医院的成本管理关乎医院的健康可持续发展。因此，医院全体人员都要积极主动地行动起来，参与医院日常的各项成本管理工作，在全院积极营造注重成本管理的浓厚氛围中，不断提高成本管理能力和水平。②在医院日常各项财务管理工作中，要强化对内部各项成本的核算工作，逐步提高医院成本的利用率，明确规定医院的各项收费细则，把医院各项收费标准纳入到医疗服务体系中，不断总结完善，确保医院各项收费流程的规范化和标准化[14]。③加大对医院核算工作的控制和监督力度，确保医院各项收入实现“细致化入账、全入账”，避免出现坏账，防止发生乱收费和多收费情况。④统一管理医院各项资金。按照医院制定的流程统一发放现有资金行，结合具体的资金预算合理地配置、落实医院在经营和发展过程中重点项目需要的资源，确保医院各项重大工作的顺利实施。

4.3 提高成本管理标准，发挥成本管理作用

①医院要结合自身具体情况不断完善成本管理标准[15-16]。运用目标成本法深入分析目前医院的竞争对手和所处的市场环境，根据患者对医院的预期反映和认可价值，对医院未来扣除目标效益后收入、医疗收入等各项工作进行成本预算。②医院应要求财务人员全面了解和把握医院全部业务工作流程，按照成本管理点的不同，对成本管理措施和方法提出合理化建议。③医院在编制支出预算时应重点关注较为重要的人员费用、固定资产费用、耗材费用、成本费用。按照收付制度落实各项资金预算，就是把收入的资金时间考虑成资金收回，确保把具体的支出资金保障在时间点上予以支付处理，切实发挥成本管理的实际价值和作用，给财务管理各项工作的落实提供指导方向和思路，在确保患者医疗质量和医疗效果的情况下，不断提高经济效益，为医院实现健康可持续发展打下坚实基础[17]。

4.4 强化医院日常管理，遏制医疗费用不合理增长

①医院的医保办公室要分科室统计上个月药占比和人均住院费用，对超过标准的要计算出相应的惩罚额，作为考核科室时的依据。②定期检查病房病历，主要检查内容包括病历中有无医保卡、身份证复印件、是否人卡相对应、使用植入类材料时是否将产品条形码粘贴在病历中、是否在患者接受超过40%自付费检查项目和使用超过30%自付费药品前履行了告知义务和签字确认义务。③要及时纠正在医保过程中出现的各种不规范行为，实行跟踪督导检查，要求必须立即行动，彻底整改到位。④对于超过1 000元的门诊大处方，外购的处方都应经医保办公室审核，若出现人情处方、非适应证用药处方、超标准用药处方，医保办公室要严格把关，不予以盖章取药。⑤强化医患之间的沟通交流，向医院医保监管部门及时反映在医保改革和政策落实过程中出现的新情况、新问题，通过各措施积极遏制在医保过程中的不合理医疗费用增长问题。

4.5 加强信息化建设，减少医院成本支出

医院要想实现成本管理的目的，就要不断加强信息化建设，加大对医院财务管理系统的资金及软硬件投入。在医院财务管理系统中增加固定资产管理、成本核算等功能模块，并优化和整合诊疗系统、财务系统和物资管理系统等，如此一来，可以使医院内部人员随时获取和查询各种所需的信息数据，达到医院各项信息数据的共享和实时传递，该做法能在很大程度上减少医院的人工管理成本的投入[18]。由此可见，医院加强信息化建设不但能提高医院的各项工作效率，还能直接简化各项工作流程，给医院的各项重要决策提供支持和技术保障[19]。

4.6 制订严格有效措施，实行分科定额

（1）加强医院成本管理领导组织机构建设，组建成立由医院领导授权，医院医保办公室具体牵头落实，医务管理部门以及所有医务人员共同参与的成本管理工作体系，在医院上下形成多层次互动、各部门做好联运工作、医院全方位行动的综合性管理格局[20]。（2）医院可以实行科室定额控费管理制度：结合各科室具体情况，给各科室确定定额指标，超过定额费用的部分不计入各科室的收入，把控制定额费用落实情况作为考核科室主任的一项重要指标。（3）加强对医院各项工作的实时监控；严格落实医院住院病历专家审核制度；结合医院确定的重点指标进行动态管理，实行重点对象重点跟踪监控；针对住院费用较高、住院时间较长、超过4倍定额的实行重点监控；对医院用药费用较昂贵，用药量较多的医生要及时进行提示并实行重点监控，一直到取消医保服务资格；实行网上监控，当发现问题时积极进行备案，同时及时沟通交流、反馈，根据具体情况纳入对有关科室或个人的年终考核；对住院费用超过2万元的医保病人，要通过书面通知的形式告知科室主任，提示科室密切关注予以高度重视；对超过2万元的住院病历不定期随机抽取，认真进行审核，并及时和有关科室交流沟通；出院病历费用总额超过4万元的要进行备案审核。（4）医院要健全医保费用约谈制度，对每月医保费用增长最多的2个科室实行约谈，同时在医院举行的周会上点名，主要约谈内容为：①本月的费用是多少；②与去年同期相比较，费用的增减情况；③专家病历的审核情况，科室要制定切实可行的具体整改措施。（5）严格控制不合理用药：①对医保患者住院用药品金额排名前十的药品定期进行公示，医院行风办公室和药剂科要组织对厂家进行约谈；②限定一部分药品为医保专科用药，一律不准许使用其他的药品；③医保患者只限制使用一种辅助用药、中成药；④根据医保用药目录严格限制在使用药品范围内用药，不能超出限定范围用药。（6）控制使用贵重材料，规定给医保患者使用超过500元的贵重卫生材料时，一定要经患者或其家属签字同意后才能使用，要确保最大限度地降低对贵重卫生材料的使用频率。

4.7 强化与上级管理部门的联系协作，顺利开展医保工作

对医保中心网上审核扣减的费用，要与临床科室及时沟通交流[21-23]；对扣减费用存在不合理的地方，要出具书面说明材料、有关病历复印件，积极和医保管理部门沟通交流，同时要求医保管理部门次月给予退回，尽量减少医保费用损失；对其他的扣减费用，要认真分析扣减原因，立即制定有效整改措施，同时将医保执行情况和有关个人或科室的考核工作相挂钩。与医保中心密切配合，全面做好季度病案稽查和专项检查工作[24]。医院要及时调取在稽查过程中抽查到的病案，立即报送到医保管理部门，认真接受医保管理部门的各项检查。

5 结语

在医保控费情况下医院要想实施对成本的有效管理，可以采取加强对公费、医保政策的培训宣传，提高医务人员成本管理意识；提高医院财务人员业务素质，加强成本核算；提高成本管理标准，发挥成本管理作用；强化医院日常管理，遏制医疗费用不合理增长；加强信息化建设，减少医院成本支出；制定严格有效措施，实行分科定额等多项有效措施，不断提高成本管理水平，增加经济效益，确保医院实现健康可持续发展的目标。