DRG支付方式下的医院医保沟通机制和流程管理研究

苏丽华，杨翼帆，胡亚楠，段剑飞，刘瑞普金亚娜，王淑慧

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所），实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心，天津 300020

2019年5月，四部委联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定天津在内30个城市作为DRG付费国家试点城市，DRG收付费改革在全国范围全面铺开。随着深化医改的不断推进，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》，进一步明确指出推进医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费试点，促进精细管理。

按照国家“三步走”的思路，2020年模拟运行，2021年将启动实际付费。医院医保部门作为联接参保患者、医保经办机构和医院三方的重要环节，亟需基于集中力量办大事的制度优势，从全院大局角度出发，着手于本职工作，探索出一套DRG支付模式下的医保内外沟通机制和流程管理模式，以适应和提升新形势下医院医保精细化管理水平，紧跟时势落实医改政策，确保DRG在医院正常运行，也为DRG改革提供实践经验。

1 DRG付费概述

疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理的体系。DRG付费是对各组制定支付标准，进行预付医疗费用的付费方式。DRG是衡量医疗服务质量效率、医保精准支付的一个重要工具[1]。

在DRG支付方式下，医疗机构为获得利润，必须主动优化诊疗流程，提高数据质量，加强成本控制[2]。如果诊疗成本小于付费标准，医疗机构就会产生结余；而一旦治疗成本高于既定付费标准，将遭受经济损失。以医保支付为推手，促进医疗机构提高医院精细化管理水平，实践经验也表明DRG支付方式在一定程度上加强了医院运营管理能力[3-5]。

2 医院在DRG改革的主要做法

按照天津市医保局、市卫生健康委、市财政局发布《贯彻落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案的通知》（津医保局发[2019]56号）文件，标志支付方式从过去“按项目付费”“按病种付费”，正式进入以“DRG付费”为主，其他付费方式共存的复合医疗支付模式[6]。各试点医院都在跃跃欲试，做好准备工作。

DRG的实施不仅涉及医疗服务价格和医保管理模式的变化，还意味着医院将从临床诊疗到医保结算整体运行模式的转变[7]，需要全院各部门的高度参与和紧密配合。医院医保部门需提高工作站位，增强医保履职尽责能力，厘清工作思路以适应新形势发展。主要从组织架构建设、建立沟通协调机制、加强DRG业务培训、信息化建设、加强数据质量管理、医保付费管理等几个方面着手推进DRG工作。

2.1 强化医院管理组织架构

2019年，该院积极申报成为天津市首批DRG付费国家试点医院之一。医院专门成立以院领导为组长的DRG领导组，以及综合政策组、临床专家组、成本数据组、信息技术组、病案质控组、绩效考核组6个专项工作组，共同协作推进落实DRG工作。并结合该院实际制定《按疾病诊断相关分组付费（DRG）管理办法》，明确了各组职责分工、工作流程及任务安排，做到各司其职，责任到人。

各工作组确立一名联系人，主要对各自部门的工作问题协调沟通。各临床科室也确立一名联络人，主要负责科室内部DRG政策传达培训，关于问题要及时沟通与反馈。DRG不仅是将各行政管理科室联动配合，更重要的是将临床医师纳入到DRG管理中。

2.2 建立健全沟通协调机制

建立DRG工作组例会制度。DRG开展是一项全院工程，产生较多关联的部门，很多方面已经突破医保常规管理工作涉及的范围，因此，在构建医院管理组织的同时，再确立一个明确的工作沟通协作机制。首先定期召开DRG工作例会，通报各工作组DRG工作进展、存在问题及下一步分工解决方案。其次医院DRG领导工作组或各专业工作组根据工作需要适时召开专题会议，主要对涉及全院工作部署、组织协调、重大事项决策等事宜，或各工作组对于工作中需研究、协调和处理的专项问题进行研究协调探讨，定期形成工作简报。

2.3 完善信息化系统建设，实现信息互联

医院信息技术组的工作是实施DRG付费过程中的重要一环。DRG付费主要以医院向医保经办系统上传的医保结算清单作为结算依据。因此必须对医院相关信息系统（如电子病历系统、财务收费系统、医保结算系统，病案管理系统等）进行完善。

①要保证医院内部各科室、各平台的数据流通顺畅，能够从现有HIS系统中直接采集，转化成要求“医保基金结算清单”格式，无需人工重新填写。②要实现医院HIS系统和医保经办系统及分组器的联网互通，可准确实时上传、下载医保基金结算清单，且能够及时查询反馈DRG结果。③实现DRG数据实时监测，制定统计分析指标，上报时间提醒，质量管理等管理需求，以及时发现问题，反馈给院领导及各临床科室，为优化管理方案提供数据支持。

2.4 医院基础代码统一

CHS-DRG分组方案使用的是国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。试点医院上传医保结算清单数据时可将院内现行的疾病诊断及手术操作编码直接映射转换为国家医保局要求的编码版本，医院也可直接切换使用国家医保版编码。由于国家医保版编码会不定时更新，需要定期维护编码映射库。

2.5 开展DRG业务培训

①加强对DRG业务管理人员的培训。邀请院外专家来医院培训或多次派专职人员走出去，积极参加学术交流会议。通过学习交流，加强对DRG更加全面系统地认识，提高DRG工作人员的管理水平。

②加强院内政策宣传培训。针对不同人群，不同侧重点的多层级培训，深入临床科室，覆盖全院达到全员知晓。内容包括DRG基本政策及相关知识培训、医院DRG模拟结果反馈及DRG入组异常病例简要剖析，使所院医护人员知晓全院、该科室模拟盈亏情况，全面了解DRG付费改革对医院运营工作的重要影响，重视病案首页填写质量，为今后DRG实际付费实施提前做好准备和思考。

2.6 智能手段优化DRG医保结算上报流程

DRG医保结算清单上传流程环节包括临床医师完成病历书写和医保报销说明、经病案部门质控、医保部门审核上传医保费用、收费处与患者个人结算、上传医保结算清单，社保分组平台反馈DRG入组结果，社保与医院最终结算支付。若社保反馈DRG入组异常病历，需及时与临床沟通修改后再次上传。且国家要求一般出院后3 d内上传。

目前按项目支付方式下的费用结算流程，是临床医师完成病案首页填写和医保报销说明，可以直接审核上传医保费用。新的结算流程增加多个环节，时间更加紧缩的情况下，需要借助智能手段，缩短医保费用结算。进一步优化和充分利用医保智能审核系统，医务人员在下医嘱时就提示医保三目限制内容，根据提示选项直接勾选是否符合医保报销范围，不符合勾选自费，出院后医保部门直接根据医师选择情况进行费用审核上传。有需要确认的问题再进行沟通，没有问题直接上传。将审核环节前移，不需要堆积到出院后再审核，而且尽量精简三目提示内容，节约时间提高工作效率。这样不仅满足该市医保患者，也有助于异地医保联网结算需求。

2.7 加强医保结算清单数据质量管理

DRG支付方式下，医疗机构与医保经办机构间的统一结算凭证是医保结算清单[8]。医保结算清单数据主要来源于病案首页，病案首页信息的完整性和准确性直接影响分组结果。因此，医院医保部门需联合医务处、病案部门共同加强病案首页质控管控，建立加强医保结算清单数据质量机制。①提高编码人员业务技能，不定期派出编码人员进行学习交流，参加病案编码行业培训及DRG业务培训；②深入科室开展病案首页规范填写培训，规范病案填写和提高主诊断选择正确率，避免高编、漏编和低编的问题发生；③采用信息预审措施，保证病案填写完整性、避免漏项缺项；④信息化手段提高病案填写效率。系统尽量可设置直接勾选、信息提取带入的形式，简化填写过程，减少医师手工填写过程。

2.8 建立数据监测预警反馈机制

利用大数据分析了解DRG付费对医院运营的影响程度，对标全市平均水平，提前做好应对策略，为今后医院管理决策提供数据支持。根据医保经办机构反馈的DRG模拟结果，经过详细分析已入组病例、未入组及入组异常病例，找到异常病例出现原因。再通过比较DRG模拟付费下的支付标准与原项目付费方式下的费用差异，进行模拟盈亏预警分析。以标杆值为导向，找到问题根源所在，以控制医疗费用，减少不必要医疗支出，提高诊疗效率，加强医保精细化管理。

3 DRG改革中医保管理的实施效果

3.1 组建DRG工作专班，形成高效医保沟通协调机制

随着医院DRG改革进程的不断深入，在医院DRG工作领导组和各专业工作组共同推进下，DRG已经进入全院动员，积极准备状态。推行工作前首先与各工作组联络人先行沟通讨论具体任务，联络人再将讨论内容结果与所在工作组组长汇报研讨后，组内形成决议方案，第3次碰头达成一致，直接落地实施，这样避免直接组织多部门会议而得不到解决的无效讨论，加强有效沟通和效率。

DRG推行过程中，医保部门负责传达DRG国家试点任务要求，总结分析目前存在的问题，向提出各部门需要改进配合的任务要求，积极与各工作组沟通完善流程解决问题，同时加大DRG相关培训，政策宣传。医务部门协调病案部门、全院临床医师开展病案首页规范填写。各临床科室自行管理、规范科室内部病案填写质量。病案部门进行全院培训，加强医院病案首页数据填报质量，保证数据填报准确、完整性。信息部门配合进行DRG相关系统改造需求，进行功能开发完善。其他各工作组各司其职，有序进行。

3.2 优化流程，建立加强医保结算清单上报数据质量机制

逐步捋顺医保结算清单上传流程。①已完成信息接口改造。保证院内能够实时上传下载医保结算清单。②建立医保结算清单质控机制。保证上报数据信息是经过病案室质控的，且一经上传医保结算清单，不得随意修改病历。如果修改一定推送到医保部门，撤销数据重新上传，待完善后再次提取集成质控后的医保结算清单进行上传。对于DRG入组异常病例的反馈和修改，需及时与临床医师、病案沟通。每一环节采用信息手段进行把控，保证医保结算清单按时保质上传，离不开信息系统的支持。

3.3 模拟运行平稳，配合社保做好权重谈判工作

模拟运行期间，结合社保多次反馈的DRG模拟结果，剖析入组病例，通过深入分析具体病例情况，分析盈亏原因。同时分析DRG未入组或入组QY病例原因，及时将分析原因反馈各临床科室，以规范病案首页填写，探讨应对措施，解决避免问题发生。

DRG权重是基于大数据分析及临床论证确认，需要临床医师了解DRG基本知识、了解DRG权重的意义。因此，积极组织临床专家参加市医保经办机构培训，院内也进行相关政策培训及谈判前沟通，提前为支付标准谈判做好数据支持和理论知识准备。

3.4 调动临床积极性，主动参与了解

通过前期深入DRG全院临床科室进行DRG政策培训宣讲、模拟数据反馈、问题讲解剖析，同时为部分参与临床谈判的医师、专家们进行DRG权重谈判培训，引起调动临床医师的积极性，能够主动关注了解DRG相关政策知识，重视病历规范填写，了解病案填写与DRG规则差异，尤其是主要诊断的选择。

4 DRG改革落实中的问题及建议

医保应用DRG所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢的目的[1]。DRG付费工作的开展不是医院哪一个科室的工作或责任，而是涉及全院的系统工程，实际运行过程中还面临很多问题，现对问题进行分析并提出应对建议。

4.1 优化病案质控流程，提高病案首页数据质量

按照国家医保局要求，在医保患者出院后（一般3 d内）上传经质控后的医保结算清单数据。因此需要临床医师完成病历归档，病案部门质控后才能上传。其中病案归档是病案管理中最基础的环节，其时效性直接关系到病案的质控、编码及DRGs医保付费数据的上传等后续各项工作[9]，但多数医院按现有的病案质控流程无法实现，而且归档后还可能进行多次修改，影响数据上传。

因此初期分两步走逐步规范，临床医师首先完成病案首页填写，病案室编码预审核完成，先行上传医保结算清单，这要求临床医师确保病案首页填写的完整性，准确性。如果病案归档及终末质控时发现问题，再立即撤销医保结算清单上传，完善后重新上传，需要病案、临床医师和医保部门高度配合，信息通畅处理及时，但存在一定风险和隐患。还需进一步捋顺病案管理流程，可实施数字化病案管理，应用条形码技术，便于追踪登记查看，提高病案归档时间、减少基本信息错误，降低病案修改率，配合绩效考核政策，提供工作效率[10-11]。

4.2 对于DRG反馈入组异常病历的处理建议

医保结算清单上传成功，进入市DRG分组平台后可能有3种反馈结果，正常入组、未入组、入组费用异常病例。对于正常入组病例，等待社保最终核算支付，无须处理。对于未入组病例需要重点关注，及时反馈临床医师、病案部门，共同分析原因后重新完善病案填写，再次上传，保证能正常入组。临床医师、编码员、医保部门需要充分理解DRG填报规则，主动学习CHS-DRG分组方案，增加知识储备，工作中不断总结经验、更新病案编码知识，准确解决减少此类问题。

入组费用极高病例，是指入组后住院费用高于该DRG组支付标准规定倍数（天津市管理办法中规定超过3倍以上）的特殊病例[12]。首先要查看病案填写情况，分析入组是否正确。若分组错误及时重新申报。若分组没问题，讨论造成费用差异原因。是否为疑难病种，是否使用特殊高值药品或其他新诊疗技术，讨论是否向社保申请疑难病例，给予单独DRG审核核算。

费用极低病例，是指入组后住院费用低于该DRG组支付标准规定倍数（天津市DRG管理办法规定低于0.5倍以下）的特殊病例。此类病例不会给社保基金造成很大影响，可能予以按项目支付，如无病案填写问题，无需特殊处理。

对于未入组、入组费用极高和费用极低病例，需要定期监测汇总反馈医院管理部门及各临床科室，追踪病案首页填写内容，总结问题原因，开展多渠道的培训交流，以规避此类问题，结合绩效考核、临床路径管理提出解决方案。

4.3 加强临床路径管理，规范诊疗行为

DRG顺利实施的关键是制定规范临床诊疗路径。以DRG付费方式改革推动临床路径开展，再利用临床路径标准提高规范化诊疗，是今后医改大方向之一[13]。通过医院信息管理平台，将DRG病组按照医疗服务流程近似的原则，结合疾病诊疗规范，研发设计出足以覆盖多个疾病诊断病组及手术操作病组的临床路径表达。按照现有的临床路径表单，对每个治疗节点的医保服务项目和医疗费用进行分类归纳，从而形成比较规范的临床路径。由于血液疾病的特殊性，诊疗过程中受患者个人体征情况的影响较大，需组织临床讨论费用超标是否属于合理范畴，以此逐步找到费用管控的关键，针对问题提出改进措施，从而制定符合临床实际的病种临床路径，加强诊疗行为管理，转变医师经验性用药思维，避免不必要使用，促进DRG临床诊疗行为管理[14]。

4.4 加强病组成本管控

DRG支付方式的转变使医疗机构的补充机制从“服务”转向“病种”，迫使医院各个注重医疗行为规范，避免医生对患者治疗投入过多不必要成本[15]。DRG付费不仅要求控费，更重要的是在保证医疗质量的基础上控制医疗成本。只有医疗成本低于DRG付费标准才是真正盈利[16]。通过同一DRG组内历史实际发生费用和成本数据，结合临床规范诊疗方案及临床论证咨询意见，制定DRG病组标杆费用，细化至药品费、化验费、检查费、血液及血制品费、治疗费、护理费、床位费等资源消耗影响较大的费用结构[17]。可嵌入医生工作站，以预警提醒方式告知临床医师可能存在超标风险，尽量遵从临床路径，防止过度医疗，控制不合理的医疗成本支出。

通过数据分析，把握重点发展学习，进一步优化DRG盈利组，严格监测控制DRG亏损组。调整学科病组收入结构，减少药品、化验检查等不必要支出，更加突出体现医生劳务技术价值[18]。对于同一病组收治不同专业疾病的成本管控，如恶性增生性疾病的化学及/或免疫治疗相关病组[19]，需结合疾病本身制定相应的标准合理对待。

4.5 建立医疗绩效评价体系，加强激励约束机制

随着DRG各项工作广泛推开，离不开DRG绩效激励约束机制的闭环管理，才能真正达到管控目的[20]。加强病案质控管理，可拟定从病案首页按时提交率、病历按时归档率、填写完整率、正确率、病案退回修改率等相关指标进行统计考核。此外，通过评价各科室CMI值、DRG权重值，用来比较各科室收治病例难易水平及科室总产出水平，鼓励科室收治疑难病组。建立符合该院发展路线的医保D R G支付下绩效方案，可以激发临床的内生动力，主动参与DRG管理中[21]。如果科室要提升绩效，需要努力发展学科技术，增强业务能力多收治疑难杂症以提高CMI值，保证医保结算清单准确上传。提高成本管控意识，合理规范诊疗，促进医院精细化运营管理[22]。

4.6 设定医保重点管控指标，提高医保精细化管理水平

传统的医保考核指标体系，实行“医保总额管理，年初预留医保考核预留金，年终基金清算考核”管理模式，而医院内部结合各科室上一年度实际发生情况分配指标额度，控制医保统筹基金增涨，不予超标。新的DRG医保考核模式，不再对每家医院设定医保总额指标，而是根据合理的实际诊疗情况进行考核付费。因此DRG医保管理，需设定新的考核指标，从医保结算清单填报质量、医保服务能力、医疗行为、医疗资源效率、费用控制等方面加强考核，并将考核结果与绩效相挂钩。主要指标包括医保结算清单上传率、DRG入组率、DRG未入组率、医保服务人次、涉及DRG组数、时间消耗指数、资源消耗指数、DRG盈亏情况、人均住院费用、药占比、个人负担率情况等。因各科室收治病种的不同和特点，可设定各科室标杆值进行重点管控。

4.7 专科医院临床实际应用的适用性探讨

DRG在以内科为主的专科医院应用中面临主要问题还是临床是否适用，以及如何适应改革。由于专科医院对疾病诊断的分类会更细、更专，尤其血液疾病更具有一定特殊性，治疗方案会因患者个体特征、疾病严重程度、治疗耐受情况等发生较大变化，很可能造成同一病组内患者医疗费用发生超过3倍以上的差异，而且从诊断和操作上无法明确区分出不同，因此按目前国家发布的CHIS-DRG分组方案来归类相对比较粗略，不能满足内科型专科医院的临床实际需要。

而且DRG大数据法则下的测算结果更偏向外科轻内科。很多内科性操作，如骨髓穿刺术、骨髓活组织活检查、干细胞采集术等并未纳入到CHS-DRG分组方案中，虽然投入一定的人力及材料成本，但无法体现其价值。因此一开始推行DRG时有很大困难，综合性医院可以内外科互补，但对专科且以内科为主的医院要有很长的适应时间，需要政策给予一定考虑和补偿。

5 总结

实施DRG结算是不可逆的政策趋势，但推进过程中不能急于求成。作为医院工作者在正确认识自己处于DRG系统中哪一环及相应的工作时，还需跳出全局统筹看待DRG应用，如此才能更好理解国家层面强推DRG付费原因，进而认识到在DRG付费下本职工作的转变和调整。

试点医院处于改革初期，肯定会面临巨大的挑战，甚至会发生亏损[23]。医院需要明确管理主体和各临床科室责任，将临床科室联络员与各行政管理部门联接起来，建立高效的沟通协调机制。通过优化医保结算流程管理，加强数据填报质量。结合DRG病种支付标准，规范诊疗行为，抓住费用控制关键环节，通过绩效调节杠杆，调整医保费用结构，提高医保管理水平，以更好地适应DRG付费改革，提前做好基础准备工作。