经尿道2 μm钬激光剜除术治疗大体积前列腺增生的有效性及安全性

张湛英，关礼贤，赵振华，石明，黄益恒

前列腺增生(BPH)为中老年男性常见病症，是导致男性排尿障碍的常见良性疾病，表现为尿急、尿频、尿不尽、夜尿增多、排尿困难、排尿滴沥或分叉等[1]。发病机制为男性性激素代谢障碍，致使不同程度纤维与腺体、肌肉组织增生，诱导前列腺体积增大，破坏正常结构组织，从而诱导功能性障碍疾病[2]。目前临床治疗BPH主要采用等离子电切术等，但对于大体积(>60 ml)的BPH患者而言，该术式治疗的局限性较大[3]。近年来医疗技术稳步发展，经尿道2 μm钬激光剜除术治疗BPH无腺体体积限制，治疗优势显著。本研究回顾性分析经尿道2 μm钬激光剜除术与经尿道等离子电切术治疗大体积BPH患者资料，旨在观察治疗有效性、安全性及对生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2020年10月佛山市南海区人民医院收治的大体积BPH患者108例的临床资料，根据患者接受的手术方式不同分为观察组和对照组，各54例。观察组年龄49～78(62.44±3.71)岁；病程7个月～5年，平均(1.75±0.32)年；BPH体积62～80(75.12±8.58)ml；平均国际前列腺症状评分(IPSS)为(24.77±3.88)分；合并症：糖尿病2例(3.70%)、冠心病3例(5.56%)、高血压11例(20.37%)、尿潴留4例(7.41%)。对照组年龄48～77(62.54±3.52)岁；病程7个月～4.5年，平均(1.68±0.24)年；BPH体积62～80(74.36±8.36)ml；平均IPSS(24.98±3.59)分；合并症：糖尿病3例(5.56%)、冠心病2例(3.70%)、高血压10例(18.52%)、尿潴留4例(7.41%)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)均经腹部彩超等检查确诊为良性前列腺增生；(2)前列腺增生体积>60 ml，残余尿量(RUV)>60 ml，最大尿流速(Qmax)≤10 ml/s；(3)常规药物治疗时间≥5个月；(4)治疗及护理依从性均较高。排除标准：(1)凝血功能障碍或伴血液系统病症患者；(2)合并膀胱结石、尿道狭窄或肿瘤等患者；(3)临床资料缺失患者。

1.3 方法 对照组采用经尿道等离子电切术治疗：采用佳乐等离子电切系统，设置参数：电凝功率为80 W、电切功率为160 W。患者行硬膜外麻醉，后取膀胱截石位，于术野直视下经尿道置入24F电切镜鞘，并详细认真观察前列腺、膀胱颈、尿道及外括约肌、精阜等，以此明确膀胱内部病变情况，其中包含前列腺各叶增生情况、精阜至膀胱颈的间距、双侧输尿管口部位状况[4]。远端标记为精阜，近端标记为膀胱颈部，于膀胱颈6点位作一条标记沟，手术切口的深度至包膜；使用等离子电刀逐步将膀胱颈12点位、前列腺左叶与右叶腺体切除，将精阜近邻的组织加以修整，后充分止血，使用Ellik冲洗器将已切除前列腺组织冲出，最终留置导尿管，并于气囊中注入40 ml生理盐水，压迫止血[5]。

观察组采用经尿道2 μm钬激光剜除术治疗：患者行硬膜外麻醉，后取膀胱截石位。使用Revolix 2 μm钬激光系统治疗。于术野直视下经尿道置入24 F电切镜鞘，并详细认真观察前列腺、膀胱颈、尿道及外括约肌、精阜等，以此明确膀胱内部病变情况，其中包含前列腺各叶增生情况、精阜至膀胱颈的间距、双侧输尿管口部位状况。后将电切缓慢退出，在成分明确前列腺各叶增生程度后，将2 μm钬激光导入，于在精阜近端将黏膜组织逐层切开，以电切镜鞘将前列腺中叶钝性分离后，沿前列腺包膜以顺时针或逆时针方式将患者双侧前列腺叶剥离，期间如若出血则使用电凝止血，以此确保术野清晰，大部分增生前列腺充分剥离后，自膀胱颈12点位电切患者两侧前列腺增生组织，直至前列腺中叶，后将精阜近邻的组织加以修整，电凝彻底止血后，通过组织粉碎器将切除组织粉碎，后使用冲洗球将其吸出，最终留置导尿管，并于气囊中注入40 ml生理盐水，压迫止血。

1.4 观察指标 比较2组治疗相关指标[手术时间、术中血红蛋白(Hgb)水平、导尿管留置时间、RUV、Qmax、IPSS评分]差异、术后并发症(血尿、尿道狭窄、暂时性尿失禁、膀胱刺激症状、膀胱挛缩、泌尿系统感染)发生情况及手术前后生活质量(QOL)评分变化。

QOL评分采用SF-36生活质量(QOL)评分量表评定，包含4个维度，即躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能，36个条目，总分100分制。量表克朗巴哈系数(Cronbach′s α)为0.87～0.92。评分转换公式：每维度评分=(实际得分-理论最低得分)/(理论最高得分-理论最低得分)×100，后采用Excel计算SF-36的QOL总分，评分越高表明患者生活质量越好。

2 结 果

2.1 治疗相关指标比较 观察组手术时间长于对照组、Qmax水平高于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组术中Hgb水平、导尿管留置时间、RUV及IPSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗相关指标比较

2.2 术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率为7.41%，对照组为20.37%，2组比较差异无统计学意义(χ2=3.794，P=0.051)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 QOL评分比较 治疗前，2组患者QOL评分中躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能四项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组上述各项评分均较治疗前升高(P<0.01)，且观察组各项评分升高程度均大于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者手术前后QOL评分比较分)

3 讨 论

大体积BPH采用等离子电切术治疗，因术中出血量大、手术难度高，极易诱导并发症等因素影响存在一定局限性，影响前列腺增生的远期治疗效果[6]。BPH常见于中老年男性，会导致下尿路梗阻，诱导血尿、泌尿系统感染及膀胱结石等。经临床调查发现症状轻者多数采用保守治疗，但仍有>50%患者需行手术方案，缓解病情，改善预后[7]。故本研究采用经尿道2 μm钬激光剜除术治疗大体积BPH，探究对疗效指标及安全性的影响。

钬激光为高能脉冲激光，其波长位于水最强吸收的区域范围，可瞬时达高峰值功率，且以2 μm波长传送，其组织穿透深度仅0.4～0.7 mm，因此能精确气化切割病变组织，避免术中组织损伤[8]。距组织2～3 mm时钬激光会产生凝固作用，且对内直径>1 mm的血管也能发挥明显凝固止血的功效[9]。因此通过经尿道2 μm钬激光剜除术治疗后，患者术中出血量少。且钬激光及组织粉碎器的联合应用能降低对周围组织的热损伤，避免尿路黏膜充血及水肿等，且钬激光属于无电传导，不会诱导闭孔神经反射，对组织及心血管的损伤小，因此其安全性高[10]。

与传统经尿道等离子电切术相对比，经尿道2 μm钬激光剜除术具有下述几点优势：(1)出血风险低。经过钬激光剜除术治疗后患者的术中出血量、术中Hgb变化水平，与经尿道等离子电切术相比较低，经尿道2 μm钬激光剜除仅需沿正确的腔隙剥离两侧前列腺叶，可仅于包膜上将血管切开，后在血管根部近距离使用高频脉冲能量行“点对点”式止血，止血效果。而使用经尿道等离子电切术切除腺体时，手术中对同根血管止血时，需于不同层面行反复电凝止血，重复性电凝刺激增加血管损伤程度，损害血管的内皮功能等，进而增加术中出血量。除此之外，经尿道等离子电切术的术后冲洗使用Ellik冲洗器，具有一定压力，增加对膀胱壁的损害性，降低内壁的止血功能，增加出血风险性[11]。而经尿道2 μm钬激光剜除术在术后使用组织粉碎器将切除组织粉碎，呈负压恒定状态，避免膀胱壁损害，以降低出血风险性。(2)前列腺增生的残存率。相关研究报道，采用经尿道前列腺2 μm钬激光剜除术治疗后患者前列腺特异性抗原指标，如游离前列腺特异抗原(fPSA)等下降明显，上述结论表明经尿道前列腺2 μm钬激光剜除术治疗可切除更多前列腺增生组织，降低术后残留量，以此降低前列腺增生诱发下尿路梗阻的复发可能性[12]。(3)缩短康复进程。通过分析发现经尿道前列腺2 μm钬激光剜除术治疗后，患者导尿管留置时间短、手术时间短，而进一步统计发现住院时间相比经尿道等离子电切术短，因此能缩减患者康复进程，提高术后生活质量。分析原因：经尿道2 μm钬激光剜除术在切除大体积BPH增生组织时，术中止血彻底，对其他组织热损伤的效应低，在术后无需对尿管进行牵拉，进而可缩减尿管的留置时间，术后患者能及早下床活动，利于恢复，缩短了住院时间。(4)并发症发生率低。采用经尿道2 μm钬激光剜除术治疗，通过钬激光行汽化切割，并借助光纤顶端的高频脉冲能量行“点对点”式止血，可精准凝固出血点；此外，经过止血后术中形成小面积焦痂，可降低术后导尿管拔除后肉眼可见的血尿出现，缓解术后下尿路的刺激性，以此降低术后并发症发生率。故采用经尿道前列腺2 μm钬激光剜除术治疗，安全有效，可改善预后生活质量。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组、Qmax水平高于对照组；观察组术中Hgb水平、导尿管留置时间、RUV及IPSS评分均低于对照组；观察组术后并发症总发生率为7.41%，对照组为20.37%；治疗后，2组各项QOL评分均较治疗前升高，且观察组各项评分升高程度均大于对照组。提示经尿道2 μm钬激光剜除术治疗大体积BPH，虽手术用时有所增加，但术中出血量低、术后导尿管留置时间短、患者RUV小、Qmax数值高，且经术后并发症少，患者生活质量高，治疗安全有效。

综上所述，采用经尿道2 μm钬激光剜除术治疗大体积BPH临床效果显著且安全性高，可明显改善患者预后与生活质量，值得临床推广应用。