血液透析患者死亡危险因素的Meta分析

岑剑华

血液透析(hemodialysis，HD)简称血透，是血液净化技术的一种，是治疗尿毒症的有效方法。有了安全规范的HD治疗，患者的存活率和生活质量都将大大提高，寿命甚至可以延长20年以上，这都归功于HD技术帮助患者排除体内的毒素和多余水分[1]。然而，HD也通常伴随着很高的病死率。心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是HD患者最常见的死亡原因，血管钙化已被证实是导致死亡的危险因素。血管钙化的风险与肾功能的恶化有着直接的联系，在终末期肾病(ESRD)患者中的风险最高[2]。尽管HD治疗不断取得进展，但维持性透析患者的病死率仍然很高。其原因可能是矿物质代谢紊乱、钙基治疗或尿毒症所导致的慢性炎性反应。此外，血管平滑肌细胞成骨过程的活跃可能会影响血管钙化的风险。既往研究建议采用白蛋白(Alb)、肌酐(SCr)、体质量指数(BMI)、归一化蛋白分解率(nPCR)评价慢性肾脏疾病患者的营养状况[3]。最后，一些研究表明这些因素与HD患者的死亡风险相关。然而，尚未有明确的证据证明影响血液透析患者病死率的因素。为了更加客观地评价导致患者死亡的相关危险因素，现对HD患者应用效果的临床随机对照试验资料进行Meta分析，以确定HD患者死亡的危险因素。

1 资料与方法

1.1 检索方法 从1998年1月-2019年12月Medline、Scopus、clintrials.gov、Cochrane、EMbase、PubMed和中国知网(CNKI)及万方数据库等电子数据库及相关会议，检索血液透析患者死亡危险因素的相关文献。通过输入关键词“Hemodialysis AND Clinical Trial”“Kidneys， Artificial”“血液透析”“死亡因素”“影响因素”等收集来自国内外知名数据库的研究，并以“Humans”“full text available”“Clinical trial”进行限制，探究影响血液透析患者死亡的影响因素。考虑到可能会有部分杂志未被这些数据库收录，在阅读文献时阅读相关参考文献，补充数据库可能遗漏的研究。

1.2 文献选择标准

1.2.1 纳入标准：(1)该研究中的患者为HD患者；(2)本研究至少纳入以下因素之一：年龄、性别、糖尿病(DM)、BMI、既往心血管疾病(CVD)、HD持续时间、血红蛋白(Hb)、Alb、白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)、总铁结合能力(TIBC)、铁、ln铁蛋白、脂联素、载脂蛋白A1(apoA1)、apoA2、apoA3、高密度脂蛋白、总胆固醇(TC)、血红蛋白A1c(HbA1c)、血清磷酸盐、肌钙蛋白T(TnT)、B型利钠肽(BNP)；(3)将这些因素与相应的对照(最低指标或每单位指标增量)进行比较。

1.2.2 排除标准：(1)排除多重记录的文献；(2)排除数据不足、综述类、非人类研究、和会议论文。

1.3 资料提取 提取文献关键信息，主要提取内容包括作者、年份、国家、样本量、年龄、结局指标。

1.4 统计学方法 使用Review Manager 5.3软件对纳入文献进行Meta分析，汇总纳入文献，进行异质性检验，若I2>50%，P≤0.1，说明纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；反之研究具有同质性，采用固定效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献入选情况 根据Medline、Scopus、clintrials.gov、Cochrane、EMbase、PubMed和中国知网(CNKI)及万方数据库等电子数据库及手工检索，共检索出1 258篇文献，排除重复文献230篇。通过仔细阅读文献的题目与摘要内容，排除主题无关的文献，剩余47篇。最后根据研究对象排除标准的排除43篇，最终纳入Meta分析4篇文章。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 入选试验的基线资料 这个系统回顾和荟萃分析研究共纳入53 285名居民。其中，16 441名居民属于观察组，睡眠时间<6 h或>9 h；36 844名居民属于对照组，睡眠时间在6～9 h之间。每项研究的数据包括作者、年份、国家、样本量及观察指标，均已报告在表1中。在此次Meta分析中，患者的年龄范围为15～100岁。

2.3 Meta分析的主要结果

2.3.1 HD死亡与KT/V的关系：共3篇随机对照试验分析比较了HD死亡与KT/V的关系，这些综合研究结果表明，与未死亡组相比，KT/V过低会导致HD病死率的升高[MD=-0.24，95%CI=(-0.31，-0.17)，P<0.001]。见图2。

图2 HD死亡与KT/V的关系

2.3.2 HD死亡与Alb的关系：共4篇随机对照试验分析比较了HD死亡与Alb的关系，这些综合研究结果表明，与未死亡组相比，Alb过低会导致HD病死率的升高[MD=-0.84，95%CI=(-4.68，-3.58)，P<0.001]。见图3。

图3 HD死亡与Alb的关系

2.3.3 HD死亡与hs-CRP的关系：共2篇随机对照试验分析比较了HD死亡与hs-CRP的关系，这些综合研究结果表明，与未死亡组相比，hs-CRP过高会导致HD病死率的升高[MD=6.92，95%CI=(6.07，7.77)，P<0.001]。见图4。

图4 HD死亡与hs-CRP的关系

3 讨 论

作为终末期肾脏病的治疗方法之一，HD虽然近年来质量不断提高，但患者的死亡风险仍较大。不同透析龄患者的病情特点不尽相同，因而有必要找出不同透析龄患者死亡的危险因素以改善HD患者的预后[9]。透析时营养物质的丢失、营养物质摄入不足、代谢性酸中毒、蛋白质代谢改变因素均可能会引发血透患者营养不良。蛋白质能量消耗(PEW)代表机体蛋白质和脂肪储存减少的状态，PEW引起的营养不良，是慢性肾脏病，尤其是透析患者的常见并发症，且通常与患者病死率增加相关[10]。为预防和早期发现营养不良，应定期监测患者的营养状况，并进行系统的营养评估。本研究的结果表明，KT/V过低、Alb过低及hs-CRP过高都会显著影响HD患者的生存率，临床治疗中应注意改善其相关指标，提高患者生存率。

表1 纳入文献的基本资料