肌三角入路甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤的临床效果及对喉返神经功能的影响

谢杏强

甲状腺肿瘤是临床常见的颈部肿瘤疾病，虽然大部分都是良性病变，但患者常伴有颈部不适、呼吸困难等症状，严重影响了患者的日常生活[1]。手术治疗是目前甲状腺肿瘤治疗的主要途径，传统中线入路甲状腺手术一般采用中线入路，切开颈白线暴露患者的甲状腺背面和侧面。但该手术方式由于手术视野局限性、手术创伤较大、患者术后恢复较慢、对喉返神经功能损伤大等不足，临床推广效果不佳[2]。肌三角是由胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨上腹围成的部位，临床研究已证实采用胸锁乳突肌入路的甲状腺手术，术中有更充分的视野找到并保护喉返神经，出血量更少，手术创伤更小[3]。但目前临床上还缺少关于肌三角入路的甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤临床效果的研究。本研究观察肌三角入路甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤的临床效果及对喉返神经功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年8月肇庆市第一人民医院收治的行甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤患者108例临床资料，按手术入路不同分为观察组51例和对照组57例。观察组男13例，女38例；年龄18～71(45.62±6.41)岁；瘤体大小1.4 cm×2.2 cm～6.1 cm ×6.6 cm。对照组男14例，女43例；年龄24～71(45.89±6.39)岁；瘤体大小1.5 cm×2.1 cm～6.2 cm×6.7 cm。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情与授权同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)均经颈部增强CT及甲状腺彩色超声检查考虑为良性甲状腺肿瘤；(2)均行甲状腺手术治疗；(3)临床资料完整；(4)不存在其他严重器质性疾病；(5)不存在严重心肺功能、凝血功能障碍。排除标准：(1)既往有颈部手术史患者；(2)存在其他严重器质性疾病患者；(3)存在严重心肺功能、凝血功能障碍患者；(4)哺乳期或妊娠期女性。

1.3 方法 观察组采用肌三角入路甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤：(1)患者平卧，垫高肩部，头微后仰，患侧上肢外展，行全身麻醉；(2)在胸骨切迹1～2指处做横向切口，用电刀切开皮下组织和颈阔肌，暴露带状肌及胸锁乳突肌前缘；(3)找到并分离肩胛舌骨肌，分离胸锁乳突肌前缘，用拉钩向外侧牵拉肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌，分离带状肌外侧缘并向内牵拉，充分暴露一侧甲状腺腺体及肿瘤；(4)向上下分离找到并结扎甲状腺上下动脉，在腺体外侧仔细分离并结扎甲状腺上中下静脉，贴着腺体向内侧牵拉翻起甲状腺腺体及肿瘤，一边分离肿物并一边有更充分的视野于腺体背面位在甲状软骨板下脚后方附近找到喉返神经，将其峡部切断结扎。彻底止血后切除甲状腺叶和肿瘤后，止血放置引流管并缝合。

对照组采用中线入路甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤：(1)患者全麻后，在胸骨切迹1～2指处做横向切口，用电刀切开皮下组织和颈阔肌，暴露带状肌及胸锁乳突肌前缘；(2)沿白线切开颈前带状肌，用拉钩向外侧牵拉颈前肌群，扩大包膜间的间隙，暴露甲状腺体，并将其峡部切断结扎；(3)向上下分离找到并结扎甲状腺上下动脉，贴着腺体向外侧牵拉翻起甲状腺肿瘤，一边分离肿物并一边于腺体背面位于甲状软骨板下脚后方找到喉返神经，在腺体外侧仔细分离并结扎甲状腺上中下静脉彻底止血后切除甲状腺叶和肿瘤后，止血放置引流管并缝合。

1.4 观察指标 (1)记录2组患者围术期的各项指标，包括手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及住院时间；(2)术后喉返神经功能损伤情况：如果患者术后1 d出现呼吸困难、声音嘶哑等症状，且6个月内症状无任何改善为永久性损伤，如果6个月内症状有所改善则为暂时性损伤；(3)术后并发症，包括吞咽困难、切口粘连、颈部麻木等；(4)住院期间通过医院自制的调查问卷对治疗满意度和舒适度进行调查评估，其中满意度和舒适度总分各10分，得分越高说明满意度更高，舒适度更好。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 术后喉返神经功能比较 观察组喉返神经功能总损伤率为1.96%，低于对照组的12.28%，差异有统计学意义(χ2=4.180，P=0.041)。见表2。

表2 2组患者术后喉返神经功能比较 [例(%)]

2.3 术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为7.84%，低于对照组的24.56%，差异有统计学意义(χ2=5.417，P=0.020)。见表3。

表3 2组患者术后并发症比较 [例(%)]

2.4 治疗满意度与舒适度评分比较 观察组患者治疗满意度、舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者治疗满意度与舒适度评分比较分)

3 讨 论

手术是目前治疗甲状腺肿瘤的主要方式，以往采用中线入路的甲状腺手术，有时需要切断带状肌来充分显露甲状腺，但对于部分肿瘤体积较大的患者来说，该种方式的手术视野较差，仅凭经验进行分离容易损伤神经，而且切断带状肌时渗出的鲜血还会遮挡视野，增加了解剖结构的观察难度，容易加重患者手术创伤，增加术后并发症[4]。而肌三角入路甲状腺手术可以充分暴露甲状腺及其肿瘤，且不需要切断带状肌肉，相对来说，手术创伤更小。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及住院时间均优于对照组，这与代义壮[5]的研究结果相一致，提示良性甲状腺肿瘤患者采用肌三角入路的甲状腺手术的术中出血量、引流量等指标更好。同时本研究中观察组术后并发症发生率为7.84%，低于对照组的24.56%，这与闫凌[6]的研究结果相似，说明甲状腺手术采用肌三角入路的术后并发症少于中线入路。而本研究中观察组喉返神经功能总损伤率为1.96%，低于对照组的12.28%；且观察组的治疗满意度、舒适度评分均高于对照组。这说明良性甲状腺肿瘤患者采用肌三角入路甲状腺手术对喉返神经功能的损伤更小，且可提高患者治疗满意度和舒适度[7-8]。

综上所述，采用肌三角入路甲状腺手术切除良性甲状腺肿瘤不仅可减少患者术中出血量、缩短住院时间等围术期指标，还可降低术后并发症发生率，减少喉返神经功能损伤，促进伤口愈合，提高治疗满意度和舒适度，值得临床推广应用。