以反复晕厥为表现的肺栓塞1例并文献复习

侬会秘，鞠川，王伟，张笑，李芳

（1.昆明医科大学第二附属医院呼吸内科，云南昆明 650031；2.昆明医科大学第二附属医院急诊内科，云南昆明 650031）

1 病例报道

患者，男，58岁，因“双下肢乏力、反复晕厥3 d”于2019年1月3日11：25于本院急诊科就诊。患者于2019年1月1日无明显诱因突然出现双下肢乏力伴间歇性疼痛，并于当天11:00左右突发黑朦，继而倒地，呼之不应，持续约6 min后，经家属按压人中穴苏醒，醒后自述双下肢无力，2019年1月2日又再次发作1次，情况类似，晕厥过后无特殊处理。1月3日，患者为进一步诊治于本院内科门诊就诊，10：00左右患者再发黑朦，继而再次倒地，呼之不应，持续约5 min，经家属按压人中穴苏醒，醒后自述双下肢无力、轻微胸闷，无其他不适，立即转至本院急诊科就诊。患者病程中，无恶心、呕吐、头痛、头晕、呼吸困难、胸痛、心悸、咳嗽、咯痰、咯血等。患者既往体健，无肥胖、吸烟、长期卧床、大手术、肿瘤等血栓形成高危因素。入院后查体：温度36.7℃，心率24次/min，脉搏113次/min，血压108/72 mmHg，神志清，心、肺、腹及神经系统检查未见明显异常。辅助检查：急诊床旁心电图示窦性心动过速、Ⅲ导联病理性Q波；随机指尖血糖11.2 mmol/L；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；心肌损伤标志物：心脏特异肌钙蛋白0.07 ng/mL，肌红蛋白89.3 ng/mL，肌酸激酶同工酶＜0.5 ng/mL；动脉血气分析：pH 7.41，PO288.5 mmHg，PCO232.0 mmHg，OI 268.1；D-二聚体：3.4 ng/L。超声心动图：右房、右室内径增大，轻度三尖瓣返流，中度肺动脉高压。双下肢动静脉彩超：右侧腘静脉血栓并局部再通，其余动静脉内未见明显异常声像。综合患者临床表现和检查结果，考虑患者肺栓塞可能性较大，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查明确诊断，但患者诉双下肢无力已缓解，无明显不适，且经济困难，拒绝进一步行CTPA检查并要求离院，反复向患者及家属沟通仍无效，遂予签字自行离院。2019年1月3日21：45患者离院时，再次发生晕厥，情形同前，再次入住本院急诊抢救室。再次与患者及家属沟通后患者最终同意行CTPA检查，CTPA检查结果回报示，右肺动脉主干、段、亚段多处狭窄。最终诊断：肺栓塞和右侧腘静脉血栓。予吸氧、改善微循环、低分子肝素钙4 100 IU皮下注射抗凝治疗，同时，严密监测患者病情，患者未再出现晕厥，后转至呼吸科进一步治疗，2个月后随访患者病情稳定。

2 讨论

晕厥是指一过性脑供血不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，具有发作快、恢复快、恢复时间短的特点。有研究[1]显示，普通人群中晕厥的发生率可达3%～6%，根据其病因可分为自主神经介导的反射性晕厥、心源性晕厥、神经源性晕厥、代谢性疾病和精神性疾病导致的晕厥等[2]。肺栓塞为临床常见危重疾病，临床表现多样而又缺乏特异性，晕厥甚至可以是唯一症状。PE引起晕厥的机制可概括为，①血栓堵塞肺动脉主干，引起血流动力学紊乱和右心衰竭，心输出量急剧减低，最终导致脑组织灌注减少[3]；②PE可引起心律失常，导致血流动力学紊乱，从而引起晕厥[4]；③PE会引起血管迷走反射增强，使血管舒张、心输出量降低，最终导致血管性晕厥[5]；④有研究发现患高血压的PE患者更易发生晕厥，因高血压患者多存在大脑动脉硬化，PE发生时回心血量减少，最终导致脑组织的灌减少[6]；⑤部分行盆腔或妇科手术后的PE患者在解大小便后易出现晕厥，提示腹腔压力降低也是引发PE患者发生晕厥的原因，这可能与腹腔与胸腔压力差减小导致血液回流减少有关[7]。

有研究[8]显示，晕厥患者中约18%为肺栓塞所致，肺栓塞患者中晕厥发生率为11%～20%，其中有30%的患者表现为反复晕厥[9]。法国一项多中心的前瞻性研究[10]指出，急诊科单纯晕厥患者中肺栓塞患病率为2.2%（95%CI：1.1%～4.2%），同时，也提出了对急诊科晕厥患者进行PE评估的观点。临床上，单以反复晕厥为症状就诊，同时，伴有PE的高危因素者，结合部分辅助检查，临床上多能快速做出PE的诊断。然而，不具有PE相关危险因素的患者，其是易被忽视的群体，特别是无危险因素且临床表现不典型的患者。有研究[11]发现，以晕厥为表现的PE通常栓塞面积较大，此时引起右心室扩张、冠脉供血减少，心电图除了可出现典型的S1Q3T3的表现外，还会出现提示心肌缺血的ST-T改变。心电图的S1Q3T3是指Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波和倒T波，反映右心室的改变，任何引起肺心病的原因均可能导致心电图出现S1Q3T3改变，如肺栓塞、气胸、支气管痉挛等[12]。有研究[13]显示，心电图出现S1Q3T3表现诊断PE的敏感度为54%，特异度为62%，虽然其敏感度和特异度均不高，但结合患者病史，新出现的心电图S1Q3T3表现对于肺栓塞的诊断具有很大帮助。

此外，有晕厥症状的肺栓塞患者是否更严重、临床预后是否更差，结论尚未统一。国外一项关于1 084例肺栓塞患者的回顾性研究[14]显示，晕厥组肺栓塞患者血液生物标志物水平、中心性肺栓塞率和右心室扩张率明显高于非晕厥组，但多变量分析显示晕厥并不是预测肺栓塞患者不良结局的因素。而另一项研究[15]发现，肺栓塞患者发生晕厥与血流动力学不稳定和右心功能障碍的发病率较高有关，发生晕厥的肺栓塞患者早期死亡率及与肺栓塞相关的30 d不良后果的风险均较高。国内研究[16]也认为，有晕厥症状的肺栓塞患者的栓塞部位多为肺动脉主干和左右肺动脉干，并常伴有肺动脉高压、低氧血症、右心功能不全，病情通常更危重。因此，以晕厥为表现的肺栓塞患者，在临床结局和预后方面较非晕厥肺栓塞患者更差，在诊治不及时的情况下，极易造成死亡。

综上所述，反复发生晕厥的肺栓塞患者病情较急重，对于以晕厥为症状就诊的患者，即使不具有肺栓塞高危因素，也应考虑到肺栓塞发生的可能性，结合D-二聚体等相关初步检查早期预判并快速完善CTPA检查明确诊断，不可在患者晕厥症状好转后放松警惕。