人工晶体卫生技术评估方法学分析及启示*

——邱英鹏 李理然 赵羽西 肖 月*

人工晶体是眼科用量较大的高值医用耗材之一。目前，我国临床使用的人工晶体种类繁多，不同产地、品牌、产品规格具有不同技术特点和属性，价格差别也较大，长期以来受到卫生决策者关注，多地将之作为带量采购试点耗材，是一类治理难度较大的高值医用耗材。

卫生技术评估(Health Technology Assessment，HTA)在国内外广泛用于药械技术综合评估，支持技术监管及定价支付决策[1]。在国内，HTA作为基本方法用于药品临床综合评价及大型医用设备绩效评价等领域[2-3]，但在医用耗材方面应用稍显不足，缺乏统一的方法。为完善国内医用耗材HTA方法，助力高值医用耗材治理政策制定，本研究系统分析了各国开展的人工晶体HTA，总结了主要的方法、工具及核心指标，并结合我国实际提出了未来医用耗材HTA方法研究的重点。

1 研究方法

采用范围综述方法(Scoping Review)，对国际卫生技术评估网络(INAHTA)13个成员机构(ACE、CADTH、HQO、IHE、IQWiG、MaHTAS、NICE、NIHR、SBU、ZonMw、Hitap、MSAC、HTAIn)网站进行检索，这些机构位于英国、加拿大、美国、德国、荷兰、马来西亚、泰国、新加坡和印度等9个国家。采用英文关键词“Intraocular”“Lens”在网站检索窗口进行检索，纳入标准为HTA报告，排除其他类型(如新闻和技术指南)，截止日期为2020年7月6日。对纳入报告进行信息提取，包括题目、机构、时间、评估对象、评估问题、评估类型、评估维度和指标、评估方法和数据来源等，并采用定性归纳方法进行分析和比较。

2 结果

共检索到108篇相关文献。经排除，最终纳入15篇。其中，CADTH(加拿大)7篇，HQO(加拿大)2篇，IHE(加拿大)1篇，NICE(英国)4篇，HTAIn(印度)1篇，见表 1。

2.1 评估角度及目的

人工晶体HTA一般均选取卫生体系角度开展评估，具体评估目的包括临床指南制定、医疗或医保决策支持及新产品快速技术咨询等。评估类型的选择与评估目的、所需时间及人力、数据和方法工具等资源投入需求密切相关。

2.2 评估类型

各卫生机构使用的HTA类型名称和分类并不统一。本研究参考国际现有HTA分类，将纳入的HTA报告分为全面卫生技术评估(full HTA，fHTA)和快速卫生技术评估(rapid HTA，rHTA)两类。

fHTA在评估维度上至少覆盖技术特性、安全性、有效性和经济性4个方面，且至少采用系统综述方法进行数据收集。在此基础上，部分fHTA对其他方面影响(如卫生体系影响)也进行了评价，并进一步采用真实世界数据研究和模型研究方法。rHTA评估内容相对简单，主要围绕有效性和(或)安全性进行评估，方法主要以选择文献综述(一般性综述或系统综述)和专家咨询方式为主，较少涉及真实世界数据收集分析。

根据不同HTA类型，报告形成时间以及报告详细程度不一，篇幅为4页～200页不等，rHTA报告页数一般为20页以内，fHTA报告一般为60页以上。

2.3 干预和对照的选择

干预和对照的选择主要取决于决策问题或评估目的。人工晶体分类繁多，HTA报告干预和对照选择主要根据硬度、成型、调节性、光学面设计、材质等属性进行分类及比较，包括单焦点型和多焦点型(7篇)、可调节型和不可调节型(6篇)、硬性/可折叠(4篇)及球面与非球面(3篇)。

干预和对照的选择类型大致分为以下3类：(1)针对不同类型/属性晶体的评估。如硬晶体和软晶体的比较，主要为临床指南制定或医保支付决策提供支持；(2)针对某一特定产品的评估。如对某品牌晶体产品进行评估，主要用于新技术快速评估，为决策者提供快速政策咨询；(3)含晶体的术式与其他术式比较。如晶体置换术与激光术的比较。在对照耗材选择上，大致遵循可比性和可替代性的原则。此外，大部分HTA明确定义了耗材相关术式(如白内障超声乳化技术)和所针对疾病人群(如白内障患者)。

2.4 评估维度和指标

人工晶体HTA的主要评估维度包括五方面，即：技术特性、安全性、有效性、经济性和其他影响。其中，安全性和有效性是rHTA和fHTA均包含的常规评估维度。各维度所涉及的具体评估要点如下：

(1)技术特性。主要描述耗材的设计、功能、材质等技术参数，此外还包括耗材对应的适应证和手术类型，以及在本国应用和监管情况。多数纳入报告(8篇)仅做简单描述。

(2)安全性。指耗材给患者带来的健康风险，主要包括健康不良事件的发生情况。纳入报告主要评估了术后并发症，前三位并发症为新发白内障(囊膜浑浊/晶状体浑浊)、激光囊切开术及眩光(闪光/光晕)。

(3)有效性。指耗材对患者健康结果改善的贡献程度。人工晶体效果指标繁多，可分为视力、视觉功能和其他三类。其中，视力类指标最常用，主要有矫正和未矫正；视觉功能指标主要有敏感度；其他指标中，以患者满意度和眼镜依赖性为主。测量时间以近期为主，即术后1个月～6个月的效果。仅两篇报告采用生命质量等健康效用指标。

(4)经济性。指耗材使用的成本投入和健康产出关系，测量指标可分为成本/费用指标以及复合指标。纳入报告主要采用费用指标进行评估，包括平均/人均费用以及分类明细费用(如术前费用、晶体价格/费用、手术费用，术后随访、并发症处理和其他)。报告不同，成本测算范围不同，导致类别成本的选取指标差异较大，但所有报告均测算了人工晶体价格以及相关手术费用。4篇报告采用了复合指标，如增量成果效果比(ICER)。

(5)其他影响。部分报告对患者、医疗系统以及医疗保险等影响进行了评估，如CADTH(2006)讨论了患者的需求情况，两篇HQO报告讨论了医疗系统和医保报销的影响。印度HTA报告(HTAIn，2018)讨论了公平性问题，如性别、年龄、职位、种族和宗教等。

2.5 评估方法和数据来源

根据不同评估类型，采用的评估方法和数据来源不同。其中，rHTA通常采用一般或系统文献综述方法，对安全性、有效性和经济性方面的现有研究证据进行快速检索和分析，并通过专家咨询补充重要信息；fHTA则在现有研究证据评价基础上，通过原始研究(费用分析、队列研究)和模型分析补充本国或本地区证据。具体如下：

(1)文献综述。5篇报告采用了系统综述，其他采用了一般综述。所有开展系统综述的报告均采用了PICOS或类似原则定义检索问题和内容。不同HTA机构数据库检索存在较大差异,通用数据库包括MEDLINE和EMBASE、the Cochrane Library和INAHTA网站；纳入文献类型包括HTA报告、系统综述、随机对照试验(RCT)、观察性研究和经济学评估研究；提取关键信息包含作者、年份、研究设计、结果、结论/评论及研究局限性。采用的文献质量评估工具包括AMSTAR、GRADE 、Drummond Checklist 和Cochrane Collaboration偏倚评估工具。

(2)费用分析。HQO(2009)[11]将人工晶体植入术的操作分为术前检查、手术、术后随访三部分，费用数据通过官方文件查询并汇总。HTAIn(2018)选取了印度4家医院进行费用调查，测算了直接医疗成本、非直接医疗成本和非医疗成本，具体包括人力资源、耗材/固定设备、门诊检查、医院管理和手术等相关费用项目。

(3)成本效果分析。一是基于模型的分析。HQO(2009)[12]使用马尔可夫模型模拟行白内障手术的65岁或以上白内障患者使用单焦点、多焦点晶体及不同材质晶体(丙烯酸对比硅胶)的增量成本效果。模型共包含10种健康状况，测算费用包含总住院费用(直接和间接)、医生费用和设备/耗材成本。二是基于真实世界数据的分析。HTAIn(2018)开展队列研究，使用EQ-5D-5L问卷对试点医院采用不同类型晶体的白内障患者生命质量进行测量，同时收集印度各地区报销清单费用数据，计算增量成本效果比(ICER)和增量净货币收益(INB)。

(4)专家咨询。它是快速补充证据的重要途径。例如，CADTH (2006) 通过专家咨询获取人工晶体费用，指出不同晶体手术费用无差异，差异仅源于人工晶体费用。

3 对我国的启示

本研究围绕当前我国高值医用耗材治理改革要求，结合高值医用耗材医保带量采购改革，对国际人工晶体HTA案例进行分析和总结，对于未来我国开展人工晶体评估具有较好的方法学启示意义。

一是评估总体设计的选择。鉴于我国高值医用耗材治理改革具有综合性、系统性和前瞻性等特点，本研究突出了对质量、安全、效果、经济、适宜等多维度证据的分析。建议在权衡决策时间和数据可得性前提下，尽可能采用fHTA开展不同类别晶体的评估。

二是评估问题的确定。耗材带量采购决策涉及卫生资源和医保资源的重要分配，需要在价值医疗导向下选择物美价廉的晶体类型。但我国临床前期面临产品多、流通供应管理混乱的局面，需要详细梳理各类主流品类或属性的晶体，绘制技术分类图谱，判断哪些技术属性(如单焦点和多焦点、硬晶体和可折叠晶体)可能影响临床效果及费用。因此，建议医保部门启动带量采购前开展技术预评估，快速梳理现有产品应用情况及不同技术特点对安全性、有效性、经济性的影响，遴选最具有评估意义的问题启动评估。

三是评估维度的选择。在安全性和有效性为核心价值维度的基础上，增加经济性及其他符合我国当前高值医用耗材综合治理价值取向的重要维度。技术安全性和有效性是医保支付的前提，是否值得购买和医保资金能否承受则是经济性的重要考虑。可通过引入增量成本效果比(ICER)以判断是否物有所值，引入预算影响评估晶体使用对医保资金的冲击程度。

四是工具、方法的选择。应以系统文献综述为基础，采用多种数据来源和分析方法收集和分析证据。首先，人工晶体的临床随机对照试验研究较少，系统综述时可纳入临床指南、观察性研究等其他文献类型。其次，可采用基于真实世界数据或基于模型方法开展费用分析和成本效果分析。再次，成本测算范围除短期的直接医疗费用(包括晶体价格和手术相关费用)外，应尽可能纳入长期的直接费用(如并发症的处理)和非医疗成本(如眼镜)计算人均费用，以全面反映选择不同晶体对于全生命周期费用的影响。最后，专家咨询是补充证据的重要和快速途径，但需关注专家的权威性和代表性问题。

五是具体指标的选择。建议以本研究归纳的指标为参考，根据国内临床指南以及医学工程、临床医学、卫生经济学等相关专家意见共同确定。