1例膀胱灌注给药错误的分析与改进*

——吴 倩 刘红玲 翟谢民 霍亚菲

化疗药物通常在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常组织和器官造成损害，因此，抗肿瘤药相关用药错误越来越受到各方关注[1]。膀胱癌是我国泌尿外科临床常见恶性肿瘤，发病年龄多在50岁～70岁，男女比例为3:1～4:1，近年来发病率有升高趋势[2]。膀胱内灌注化疗药物具有疗效好、不良反应小、操作简单、易于掌握等特点，是治疗膀胱癌的重要手段之一[3]。但在临床治疗过程中，有部分女性患者因生产及生理性萎缩等原因，出现尿道口回缩或尿道口阴道口界限不清等情况，留置尿管时易误入阴道。某院泌尿外科在接诊1名女性患者进行膀胱灌注时发生了给药错误，随即进行了原因分析与系统改进。

1 事件回顾

某女性患者，45岁，膀胱癌术后于某日11:00到门诊复查，因门诊当日未安排治疗班人员，故引导患者至病房由护士进行化疗药物膀胱灌注。患者排尿后，护士为其留置8号导尿管，发现无尿液流出，与另1名护士共同查看尿管位置，确认无误后开始灌注表柔比星50 mL。护士在注入药物时感觉有压力，认为尿管细、阻力大，便拔除尿管更换16号尿管再次置入。因午间病区工作繁忙，护士未再与第二人确认便注入化疗药物，嘱患者保留1 h后排出。患者保留20 min后自诉阴道流出淡黄色液体，以前未发生过类似情况。责任护士使用棉签擦拭检查，确认尿管误入阴道，后由妇科医生进行专业处置。

2 原因分析

2.1 膀胱灌注操作流程不够细化

膀胱灌注操作流程规定，患者需在排空膀胱后留置导尿管，确认导尿管位置后再行膀胱灌注[3]。正常情况下，排尿后膀胱内无残余尿，或残余尿量小于10 mL。本案例发生后，调查组对泌尿外科3个病区78名医护人员进行问卷调查发现，在膀胱灌注及留置尿管操作中，63.83%人员遇到过排空膀胱后留置尿管无尿液流出的情况。故膀胱灌注时，先排空膀胱再留置尿管，会出现操作人员无法准确判断尿管位置的情况。尤其女性患者出现尿道口回缩或尿道口与阴道口界限不清时，操作人员不易准确辨认尿道口位置，即使在采取措施的情况下，仍有可能将尿管误入阴道。因此，应将留置尿管后引流出尿液，作为判断尿管位置的标准。

2.2 相关培训教育不到位

问卷调查还发现，80.85%的人员遇到过女性患者尿道口回缩或尿道口与阴道口界限不清的情况；在无尿液引流情况下，通过嘱患者变换体位、轻压膀胱及与第二人(医护人员)确认等仍有13.91%的人员出现过尿管误入阴道(以往发生在术前留置尿管或一般性导尿操作中)。该院医护人员专科培训中，只有针对膀胱灌注操作过程的培训，且此类培训中只包含常规内容，适用于一般患者；而对于特殊女性患者(尿道口回缩或尿道口与阴道口界限不清)的临床表现、留置尿管及灌注药物时的注意事项及误入阴道后的处置方法等均未涉及，也未组织相应培训。

2.3 膀胱灌注管理体系不完善

调查本案例发现，住院术后治疗与门诊复诊治疗未形成统一管理，病房和门诊对患者既往信息及特殊情况均无任何登记或信息留存，操作人员对患者的一般状况及特殊事项均不了解，既不知晓患者存在尿道口与阴道口界限不清情况，也不知晓患者适合的尿管型号。另外，科室未对门诊复诊患者建立预约机制，门诊人员排班缺失，从而导致第二次留置尿管时未进行双人确认。

3 改进措施

3.1 细化膀胱灌注操作流程

膀胱灌注操作流程要求，患者灌注前须排空尿液，此目的是避免化疗药物稀释，延长保留时间，以达到有效的血药浓度。对于个别特殊情况，膀胱内灌注治疗操作规范(2015版)中明确提出，在留置尿管后应充分引流尿液再进行灌注[3]。高薇等[4]研究是在留置尿管情况下进行尿管远端消毒处理后进行膀胱灌注。因此，该院结合专家共识及工作实际，细化了门诊复诊女性患者膀胱灌注流程，见图1。

图1 门诊复诊女性患者膀胱 灌注流程(细化后)

细化流程规定，特殊女性患者灌注前2 h不饮水，灌注前1 h内不如厕；给予留置尿管时见尿液流出确定尿管位置，充分引流尿液后再行膀胱灌注。为避免泌尿系感染，将单腔导尿管更改为三腔导尿管，在进行膀胱灌注时先引流尿液，引流充分后再以冲洗管连接注射器缓慢推注药物。医院同时完善了膀胱灌注液误入阴道的处置方法，由专业人员进行处置，定期复查，观察阴道粘膜损伤情况。

3.2 开展相关培训与学习

(1)查找资料。收集并汇总患者膀胱灌注相关知识。以图片及视频形式展示尿道口回缩、尿道口与阴道口界限不清的发生原因及临床表现，指导操作人员对各类情况进行鉴别；(2)学习文献。总结尿道口回缩时留置尿管方法[5]。留置尿管时从阴道前壁内口中寻找尿道口，持导尿管在距离阴道口内外各1 cm～1.5 cm的范围内寻找尿道口，注意每一个粘膜皱襞和小肉阜附着部位；(3)细化确认尿管位置的方法。导尿时注意观察患者尿液颜色、性状和量；留置尿管时询问患者是否有刺激后的排尿感及一过性疼痛；气囊在阴道内牵拉后会立即感觉到阻力。以上内容均在相关科室进行全员培训并考核。

3.3 完善膀胱灌注管理体系

参考相关文献[6-10]，完善膀胱灌注管理措施如下：首先，科室对膀胱灌注患者进行全程管理，制定记录表，包括患者基本信息、评估、操作评价、随访及患者特殊情况记录等。如患者尿道口情况、留置尿管型号及注意事项等，方便操作人员及时了解患者病情及注意事项，为患者提供针对性及连续性护理；其次，完善预约流程，安排固定的门诊治疗班人员定期随访，提前通知复诊时间，方便患者就诊；再次，建立门诊与病房间的联系机制，通过门诊治疗人员提前介入，在患者第一次膀胱灌注时参与(图1)，提前了解患者情况，增强治疗人员信心及患者信任度。

4 改进效果

质管办将此案例作为典型案例在全院质量与安全管理委员会中进行通报与学习。改进后，质管办、医务部、护理部联合对泌尿外科3个病区进行追踪检查，特殊女性患者膀胱灌注操作流程培训落实率达100%，医护人员对相关知识知晓率达95.63%，操作流程落实率达98.37%。采取改进措施1 a后，未再发生类似事件。

5 结语

本研究通过对1例膀胱灌注给药错误进行分析与改进，找到系统管理问题，制定改进措施。受特殊女性患者数量的限制，修改后的膀胱灌注流程还需进一步观察其临床应用效果。

范丽萍等[1]对抗肿瘤药物相关用药错误文献进行分析后发现，用药错误类型最多的是用药过量和给药途径错误，且个别病例造成了患者死亡的严重后果。此案例中发生的膀胱灌注化疗药物误从阴道灌注应引起高度关注，管理者应在思想上树立临床用药安全意识，吸取经验教训，及时补充或修订相关操作流程或制度[11]，通过事后流程优化，预防和减少同类不良事件的发生[12]。

2015年专家共识《膀胱内灌注治疗操作规范》[3]中规定，由治疗师为患者进行膀胱灌注操作，但未对治疗师资质进行具体说明。而在临床工作中，膀胱灌注操作基本由泌尿外科医生或护士完成，医院缺少膀胱灌注治疗师岗位设置。膀胱灌注操作为侵入性操作，且灌注药物多为化疗药物，特殊女性患者存在一定操作难度，结合我国医院实际，建议医院对膀胱灌注操作人员实施准入制度，明确操作人员资质要求，以最大力度保障患者安全。