AI医生如何说出“善意的谎言”——基于儒家家庭本位的思考*

徐汉辉

(南开大学医学院，天津 300071,018205@nankai.edu.cn)

随着人工智能技术(AI)在生物医学领域的应用，由此引发的伦理问题开始越来越多地被关注和讨论。总的来说，医疗人工智能(medical AI)所涉及的伦理问题包括以下几个方面：①对于医疗人工智能系统的安全性的担心；②对于医疗人工智能不透明性，即所谓“黑箱问题(black box)”的关切；③基于医疗人工智能提供的诊断，若出现误诊，该由医生还是人工智能系统开发方来负责，即所谓“医疗主体责任”的问题；④对于涉及其中的患者数据隐私安全的关注；⑤对于深度学习(deeping learning)中可能存在的数据歧视(data bias) 的担心；⑥对于医疗人工智能大规模使用，使得医疗人工智能体统(AI医生)取代人类医生，从而造成诸如医疗行业大面积失业等一系列社会问题的关切[1-3]。

本文从医疗活动中的一个常见的现象出发，即医生在特定情况下会出于某些特殊的原因对患者善意地撒谎(white lie)，尝试论证：①特殊情境下的善意的谎言具有合理性并能够得到伦理辩护；②如果在未来社会，人类医生大规模地被AI医生所取代，那么，类似善意的谎言的医疗行为也将不复存在；③在中国的文化环境下，一种基于儒家家庭本位思想的“家庭共同决定”模式或将在未来的“医(AI医生)患关系”中有助于患者利益最大化。

1 医疗活动中善意的谎言

所谓“谎言”是指，一个人表达了其本人并不相信为真的事情或者言论，并且有意地引导他人(对此表述)信以为真[4]。也就是说，A对B说谎，当且仅当，A对B表达了p，尽管A不相信p为真，却试图通过表述，让B相信p为真。例如，在“狼来了”的故事中，在最初的两次呼喊求助中，尽管放羊的孩子知道狼并没有来，却希望并有意通过自己的呼喊和动作使得别人都认为狼真的来了。按照对于“谎言”的这一理解，一个说谎行为需要具备4个条件：①一个人做出了一种表述；②对于这一表述，其本人知道或相信其为假；③该行为者将这一表述告知给了其他人；④该行为人有意让被告知的人相信该表述为真[4]。

基于此，“善意的谎言”可以理解为，一个人出于利他性的目的表述了其本人并不相信为真的事情或者言论，并且有意地引导他人(对此表述)信以为真。也就是说，A对B说了善意的谎言，当且仅当，A为了B的利益，向B表达了p,尽管A不相信p为真，却试图通过表述，让B相信p为真。类似现象在生活中时有发生。例如，出于对老年人过度悲伤的担心，一些家庭选择对这些老人隐瞒亲友逝世的消息，特别是他们的直系亲属。

具体到医疗活动中，善意的谎言往往特指医生出于对患者利益的考量，主动或被动地向患者表述了其并不相信为真的事情或者言论，却有意引导患者(对此表述)信以为真。由于该行为与尊重患者自主权相悖，在患者自主权至上的当代西方医学界，面临极大的挑战[5]。尊重患者自主权要求医生应该保证患者对于自己的病情充分知情，不应该向患者隐瞒病情或者做不实表述。尽管如此，研究显示，善意的谎言在医疗活动中时有发生[5-6]。此类行为多发生在坏消息的告知(bad news delivery)中[7]。善意谎言的支持者包括Holmes OW和Sokol D K[8-9]。甚至在《希波克拉底誓言》中，我们也能找到依据：“冷静而熟练地履行你的医疗职责，在为患者看病时，要向他隐瞒大部分事情。以愉快和诚恳的态度下达必要的命令，把他的注意力从正在对他做的事情上转移开来；有时尖锐地责备，有时以关心和关注的态度安慰，不透露患者未来或现在的状况，以免许多患者由于得知病情而状态愈发糟糕”[10]。

相比较而言，在中国文化环境下，出于对患者利益的考虑，家属，特别是直系家属，向患者隐瞒真实病情，甚至请求医生“配合”家属共同“欺瞒”患者的情况更为常见[11]。此类情形较多的发生在老年患者中。往往是成年子女担心父母得知真实病情(如癌症晚期或病情恶化)后，不仅无益于进一步治疗，反而增加其心理压力和负面情绪。基于此，子女甚至会请求医生向患者隐瞒病情或是做虚假表述。医生往往也会配合家属，向患者本人善意地撒谎。这里需要指出的是，尽管中西方医疗活动中都会有医生善意地欺骗患者的情况出现，但一方面，在西方，这一现象争议更大；另一方面，更为重要的是，患者家属在其中扮演的角色中西方明显不同。在中国，基于患者家属的请求，医生多会配合家属共同“欺瞒”患者，除非依据其专业判断，这种“欺瞒”严重违背了患者利益。而在西方，医生更多的是根据自己的专业判断，决定是否向患者进行善意的欺瞒，而非家属请求。Lapine等文章中提到的一个案例突出地反映了这一中西方差异[12]。案例发生在美国，一位73岁的只会使用简单英语的中国籍男性患者因左臂无力和尿失禁入院检查，CT显示其大脑右颞部、肝脏和双肾都出现了肿块，医疗团队初步判断为原发性肾细胞癌并已经脑转移。医疗团队告知家属(老人的妻子、女儿和女婿)需要进一步活检，并要求家属翻译并告知患者其病情。然而，这一要求遭到了患者家属的拒绝，理由是，病情到了这一步，活检等措施只会带来身体的不适而无法延长生命，患者知情反而会增加其心理负担；不仅如此，患者家属还要求医生告知患者，他只是得了肺炎。主治医师感到向患者隐瞒病情或者告知虚假信息有违医生职业道德，向医院伦理委员会提交了咨询申请。伦理委员会召集会议，参会成员包括老人的家庭成员和一位为其代言的美国化学家。这位化学家表示，患者本人有回国(回中国)终老的意愿，并且已经购买机票，此时告知其病情，会使患者精神崩溃，甚至有可能导致其回国之前就去世。伦理委员会专门咨询了一位出生在美国的中国医生(客座顾问)。该医生表示，在中国，这种隐瞒临终诊断的事情是常态，目的多是避免患者知情后难以接受，精神遭受打击。这并不算是不尊重患者的知情权，而是在特有的文化环境中的价值排序上，有利(beneficence)高于自主(autonomy)。尽管伦理委员会强烈认为医生不应该对患者撒谎，但出于对多元文化的尊重，委员会折中性地采取了移交决定权的方案，即经患者本人同意将其治疗决定权交由家属后，医院同意了家属意见，没有安排活检，并为患者安排了出院。之后，这位患者返回中国，在故土离世。

如上文中那位客座顾问所言，类似向患者隐瞒临终诊断的事情，在中国比较常见。中国医生更倾向于与患者家属配合，一起“欺瞒”患者。这里的配合，并不仅仅是医生出于对患者家属“找后账”的忌惮而被迫合作。更多的情形是，医生本身也认同这种患者家属出于患者利益的考虑而进行的“善意的欺瞒”。这种认同最直接的体现是，当医生扮演子女或近亲属角色时，他们中的一些人也会在类似情境下选择向自己的父母隐瞒真实病情(尽管笔者没能找到相关研究佐证，但笔者周围的医生确实有人这样做，而且笔者相信在中国文化环境下，这种操作不难被理解和接受)。笔者将在文章的第三部分中分析中国社会中这种“认同”背后的原因。

2 AI医生难“说谎”

如上所述，善意的谎言在医疗活动中并不少见，并且，其存在具有合理性。然而，未来AI时代下，当AI医生大规模取代人类医生时，善意的谎言或许也将随着人类医生的消失而消失。要得到这一结论，笔者需要解决两个问题：第一，AI医生能够取代人类医生？第二，即使AI医生真的能取代人类医生，AI医生是否能够像人类医生那样，在某些情境下，对患者善意地撒谎？

关于AI医生能否取代人类医生的问题，就现有的文献而言，并未有一致性的结论。一些学者认为，AI在读取CT图像、病情诊断，甚至小型手术等方面，已经比人类医生表现得更好。随着技术的进步，AI医生在其他方面也将最终超越人类医生。因此，AI医生取代人类医生是未来的趋势，就像驾驶员终将被AI无人驾驶系统所取代一样[13]。反对的观点认为，尽管在很多方面，AI系统表现得比人类医生更好，但在涉及精细灵敏操作的复杂手术，人类医生仍然不可替代。而且，AI系统给出的诊断一旦出现误诊，该由谁来承担责任仍然是难以解决的问题。因此，AI系统更多的是扮演辅助医生的角色，而非取代医生[14]。在本文中，笔者无意就这一争议话题给出论证或辩护，而是假定AI医生未来能够完成现在人类医生所承担的大部分工作，包括精细复杂的手术。也就是说，在未来社会，随着AI技术的进步，AI医生可以取代绝大部分人类医生，直接面对患者。

那么，接下来的问题是，到那时，AI医生有没有可能在某种情形下，向患者说出善意的谎言？在笔者看来，几乎没有这种可能性，因为，AI系统所能解决的终究是事实判断类问题而非价值判断类问题。所谓事实判断类问题，简单说来是指仅涉及“是否判断”的问题。比如，通过CT影像，他是不是得了癌症。再比如，根据现有的症状，他是不是得了某种疾病。而价值判断类问题是涉及“好还是不好”的问题。比如，对于某位乳腺癌患者，究竟是保乳手术更好还是全乳房切除手术更好。此类问题的特点是，好与不好因人而异。即使是相同情况下，一些女性患者更倾向于保乳术，而另一些女性患者则可能选择全乳房切除。AI系统可以根据患者的症状、检验单等对患者的病情作出事实性判断，但很难在价值判断的问题上与患者契合。AI医生可以实现比人类医生更快更准确地检测出患者的病情，却很难像人类医生那样，由于察觉出患者的焦虑和恐惧，而选择善意地欺骗患者，不向患者告知实情。

一种可能的回应是说，或许我们可以允许患者授权AI医生，在某些情形下，不向患者告知实情，以此来解决AI医生无法说谎的问题。如允许患者授权AI医生，一旦诊断为癌症晚期，可以向其隐瞒病情或者提供虚假信息，以避免自己因得知真实病情而崩溃。但问题是，这种授权之后，患者对于AI医生的诊断还会如之前那样信任吗？医生善意的谎言的价值在于，患者希望自己没有身患绝症，而不是希望自己被欺骗，即使希望自己被欺骗，也一定不希望自己知道自己被欺骗了。而“授权欺瞒”的模式，只会让患者无时无刻不在怀疑AI医生的诊断是不是已经向自己隐瞒的真实病情。

3 AI时代下的“家庭共同知情决定”模式

在文章的第一部分中，笔者提到，中西方医疗活动中的善意的谎言有明显差异。在中国，基于患者家属的请求，医生多会配合家属共同“欺瞒”患者，这里的配合，并不仅仅是医生出于对患者家属“找后账”的忌惮而被迫合作。更多的情形是，医生本身也认同这种患者家属出于患者利益的考虑而进行的“善意的欺瞒”。那么，问题是，这种“认同”背后的原因是什么？在这一部分中，笔者尝试从儒家家庭本位思想去分析其背后的理由，并尝试论证，在未来AI时代下，一种“家庭共同知情决定”的医疗模式更适合于中国国情。

与西方公民社会中“个人-社会”的二阶模式相比，中国传统社会是一种“个人-家庭-社会”的三阶模式。冯友兰先生曾说：“家族制度过去是中国的社会制度。传统的五种社会关系：君臣、父子、兄弟、夫妇、朋友，其中有三种是家族关系。其余两种，虽然不是家族关系，也可以按照家族来理解。君臣关系可以按照父子关系来理解，朋友关系可以按照兄弟关系来理解”[15]。这里的家族就是广义上的家庭。对于家庭以及家庭成员间关系的重视，是儒家一直以来的传统。孔子推崇“仁”，并解释“仁”为“仁者爱人”。但他同时认为“爱有差等”，也就是说，一个人对他人的关爱是有差等的，人们总是更爱与自己关系近的人，而关系最亲近的人自然就是家人。因此，在儒家的思想体系中，家庭成了人与社会的纽带，同时也是一个人成人成才的关键所在。一个人首先是家庭中的人，在家庭中扮演着自己的角色，承担着相应的责任。家庭关系处理的好坏直接反映出一个人的能力和品质。所谓“正己、修身、齐家、治国、平天下”，在儒家那里，不仅要修正自己的身心，还要处理好家庭关系，管理好家族事务，这以后才能谈到入世治国，兼济天下。

那么，一个和谐的家庭应该是什么样的呢？儒家提出了“父慈、子孝、兄友、弟恭”的标准。这里需要指出的是，尽管这一标准中出现的都是男性家庭成员，但并不能简单地理解为是对于女性的歧视或忽视。要知道，“子孝”的对象不仅仅局限在父亲，而是父母双亲，这一点，在《孝经》等著作中有很好的体现。在这样一个“父母慈祥，子女孝顺，兄弟姐妹互敬互爱”的家庭中，家庭成员彼此有着深厚的感情，我爱我的家人，我的家人也爱我。在这样一个相亲相爱的家庭环境中，一方面，对于涉及某个成员(如老年父母)的医疗决策，家庭共同决定值得信赖且更为合理。值得信赖是因为子女孝敬父母，一定能够站在父母的角度为父母考虑；更为合理是因为共同参与能够集思广益;另一方面，当家庭其他成员(如老年父母)遇到医疗问题时，作为子女，不应该置身事外，而应该主动地为父母提供的帮助和支持。这些特征表现在传统社会中，是医生往往在望闻问切之后，避开患者本人，将病情告知家属，由家属决定是否以及如何告知患者。反映在当下社会，即在很多时候，(老年)患者的子女主动承担起与医生沟通、为患者做决策的工作。深受传统文化影响的中国医疗实践的这些特点，似乎表明，一种涉及到医生、患者、患者家属三方面的医患关系模式更适合中国国情和社会。这种模式不同于西方“医生—患者”模式，而是重视家庭在医患关系中的作用，表现在医疗决策上，即医生与患者及其家属充分沟通，并基于家庭共同的一致的决定采取治疗。当患者和患者家属产生分歧时，医生并不会完全不顾家属意见，而是倾向于建议患者和患者家属通过沟通形成一致性的结论。如果分歧难以弥合，医生将基于专业性知识来判断哪种方案更有利于患者，如果家属的建议更优，那么，医生将和家属一道共同说服患者接受更优的医疗方案，而如果患者本人的建议更优，医生应该接受患者的意见。这种模式下，出于患者利益的考虑，医生配合患者家属善意地欺瞒患者也就可以理解了。关于这种模式带来的争议、挑战及回应，可参见范瑞平教授的文章[11,16]，本文因为篇幅原因，不再展开。

接下来的问题是，在未来AI时代，医疗决策中的家庭本位模式该如何发挥作用？如上所述，在未来新型的医(AI医生)患关系中，AI医生将不会出现善意地欺瞒患者。在这种情况下，一种可能的方式能够继续发挥家庭本位模式的优势。仍以老年患者为例，由其子女提出申请，要求将于父母相关的病情信息同时发送给子女，这一要求需经患者本人同意后，系统才能够通过。这里需要注意的是，这种申请并不针对某一次就医，而是一旦父母达到一定的年龄(如65岁)，子女即可提出申请。这种申请的提出，表明子女对父母的关心，而父母本人同意，也说明亲子关系和谐，避免了子女了解父母病情是为了一些不正当的目的(如了解父母健康状态以为其购买保险而使自己受益等)。同时，这种授权可以随时被父母解除。一旦子女申请且父母同意后，子女将获知父母的健康信息。在这种情况下，一般性的病情，AI医生应该同时告知患者及其子女，由他们商议后给出医疗决策，AI医生遵照该决定为患者进行治疗。而对于严重的病情，AI医生应该先告知患者子女，并为患者子女列出选项，选项包括：直接告知患者本人，由家属转达，或其他。这里的其他选项应该包含可以由患者家属提出要求，要求AI医生用“善意的谎言”欺瞒患者。当根据专业判断，患者家属所要求的善意的欺骗并未实质性违背患者利益时，AI医生应该选择配合患者家属。所以，如果某位老年人被诊断为癌症晚期，考虑到患者的承受能力，其子女要求AI医生向患者隐瞒实情，那么，AI医生应该这样做。

4 结论

如上所述，中国社会深受儒家家庭本位思想影响，在医疗活动中的表现为患者和患者家属共同知情和决策。这种模式允许出于对患者利益的考虑，患者家属和医生合作向患者隐瞒病情。即上文中提到的，在患者家属的请求下，医生善意地欺骗患者，向其隐瞒真实病情。在未来社会，当AI医生取代人类医生之后，家庭本位模式仍能发挥作用。经亲属申请，患者本人同意后，AI系统将患者健康信息同步发给患者家属。对于严重的病情，AI医生应该先告知患者家属，并允许患者家属提出对患者“善意的欺瞒”的要求。当基于专业判断，患者家属所要求的善意的欺骗并未实质性违背患者利益时，AI医生应该选择配合患者家属。