晚清医家王堉防治地区性时疫的伦理精神及其启示

李丽亭，尚 冰

(辽宁中医药大学中医文献研究院，辽宁 沈阳 110847，tesia8591@163.com)

1 王堉在《寒虐》医案中体现出的伦理精神

王堉是晚清时期的著名医家，临证经验颇丰，其留存的《醉花窗医案》[1]被业界称之为颇具叙事风格的学术案例合集。该书载案例近百则，涉猎内科、妇科、儿科、外科、眼科等各领域，医理明晰，审证切脉皆得古风，且每证均有定见。《寒虐》是该医案中的典型代表案例，主要记述了王堉以一己之力防控地区性时疫的概况，其中同时记载了对寒虐个案的针对性诊疗。本文主要聚焦王堉在该案中体现出的伦理精神，从政治伦理、生态伦理、普世伦理及角色伦理四个层面进行详细阐释。

1.1 政治伦理意识

立足时代视角，从王堉“1848年中秀才”[2]的履历来看，寒虐发生时(1847年，道光二十七年，丁未年)，王堉正在为自己的科举考试作准备，“丁未岁，余读于乡之僧寺”。在清朝的科举制度中，通过院试者称为“中秀才”,主持院试的官员由皇帝钦点[3],考核内容中尤以《圣谕广训》占比最多。《圣谕广训》含纳了正统思想、国家礼法权威性的教化以及社会风气的教化[4]。有学者十分明确的将“教化”种种归为“惴惴于民间的反抗活动”[5]。王堉进入科举制度的时期，正处于第一次鸦片战争后不久。第一次鸦片战争的战败，使得清政府面临内忧外患的不利政治环境，社会各阶层也产生了强烈的生存危机感，原本因朝政腐败而产生混乱的社会状态更加恶化。当时的清政府大力倡导“经世致用”的治国思想，鼓励从政官员将务实解决社会矛盾当作政绩首务。在这种时代背景下，天行时疫的防治势必要与政治权力发生更加紧密的关联，而且防治结果的好坏极有可能会影响政权的稳定与否。在经历并通过了由道光帝钦点的学政官员的考核后，王堉顺利“中秀才”。不难看出，他在应试前已经为“从政”做好了必要的思想准备，政治思维也朝着契合时代要求的方向发展。

从历史逻辑来分析，《汉书·艺文志》称“方技者，皆生生之具，王宫之一守，论病以及国，原诊以知政。”[6]兵及医方，乃圣人之政，所施各异，其善者，则原脉以知政，推疾以及国[7]。医与政之渊源体现在其天然紧密相连的关系上。赈灾疗疾、救死扶伤是保障民生、维护最基本的人权的根本途径。藉医事而实现“安民治国”的政治蓝图在历朝历代数见不鲜。《论语·梁惠王上》有言：“若民,则无恒产,因无恒心”“使民养生送死无憾,王道之始也。”[8]中医作为除疾患、利世人之手段，与性命攸关，与安世相系，“疗疾济世”这一被历代儒士所推崇的政治伦理，将医者提升到国家社稷层面，把“医事”塑造为治国安民的一项重要工程。正所谓“上医医国，中医医人，下医医病”，各朝著书立说的医家不仅有着心怀家国、兼济天下的政治情怀，同时，也在不同的时空中践行着“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保全长身，以养其身”的伦理准则[9]。

王堉(字蓉塘，号润园)是山西介休人，其人亦仕亦医。《介休县志》中记载王堉为“内阁中书”。根据《醉花窗医案》中记载推知，王堉自幼为举子业，道光辛丑、壬寅间(1841—1842年)因母病开始学医，此后即不断给人看病。1848年中秀才，1850年“选拔赴廷试”。成拔贡后，曾当过“内阁中书”，1856年到陕西候选[2]。寒虐发生的丁未年，正在应考科举的王堉，尽管尚未正式进入当时的政权体系，但却主动从维护社稷稳定的高度进行了实践，对寒虐这一地区性时疫进行了有效防治，“因先配常山酒一坛。六月半疟果发作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全颇多。”从而挽救了当地众多疾患的性命，间接维护了社会安定。从伦理视角来反思，这是王堉作为政治阶层储备人员的社会责任感和主人翁精神的体现，反映出其在时代背景下勇于担当的政治伦理意识。

1.2 整体生态伦理观

“生态伦理”最早由莱奥博尔德于1949年在《大地伦理学》中提出，后由法国哲学家、诺贝尔和平奖获得者施韦兹进一步加以发展[10]。截至目前，生态伦理这一概念的内涵已经从最初单纯的“保护自然环境”延伸泛化为“维持人与环境的和谐与平衡”。王堉生活的晚清时期，学术界尚无“生态伦理”这一概念范畴，但其要义核心与王堉所奉行的“天人合一”精神殊途同归。

传统中医强调“天人合一”。《黄帝内经》认为，人之健康与生存环境紧密关联，“人与天地相参”“善言天者，必有验于人”人与自然环境之间相互通应，“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气”“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”“四经应四时，十二从应十二月，十二月应十二脉”其中尤以对“五运六气”与疾病关系的推衍和解读为典型代表。在“寒虐”一案中，王堉对流行性疾病的预测便是在此基础上进行的，五运六气理论根植于中国深厚的传统文化，被相关学者尊奉为“中医理论的基础和渊源”[11]。它以天干地支为推演工具，以阴阳五行为理论基础，在天人合一思想的指导下，创造性地点明了生命与自然之间玄妙而可陈的关系，积极探索两者之间共有周期性规律[12-14]。其研究重点集中在以六十年为一个甲子周期的天地自然气候物候变化规律，以及人体随之发生的疾病规律和临床防治规律，尤其在关于疫病的发生、发展和防治上有着精妙而准确的阐述。历代医家将疫病发生与“非时暴寒”“非节之气”“时行乖戾之气”等相联系[15]。王堉综合考虑时令气候(“是年太阴司天，五月后阴雨经旬”)、地理环境的变化(“里中地极下湿”)以及人们生活作息的规律和行为习惯的特征(“农家露宿于野”)等，对丁未年发生的“寒虐”这一地区性时疫进行了精准的预测(“外感风寒，必病疟利”)。

在本案中，“病疟”是人体阴阳被自然之“风”“寒”“湿”之邪气打破平衡的体现，在伦理学视角上呈现出人与环境之间有失和谐的关系。为了尽可能地避免“失衡”所带来的不利影响，王堉事先备好了“常山酒”，以期借助药酒功效帮助人体“扶正祛邪”。这一系列行为背后蕴藏着王堉将人与生存环境视作整体的生态一体化伦理观念。

1.3 普世伦理精神

王堉生长于孝文化氛围浓厚的山西介休，从小浸润于中国传统仁孝文化的氛围下，甚至连踏足杏林的初衷，也来自于“要对母亲更好地尽孝”这一诉求。以医行孝是孝文化的本源属性，其核心内涵源自对“善”的践行，这在中国历朝历代皆有表率。以老子《孝论》所设定的三大伦理系统[16]为标准，这种囿于小家的医孝文化，推而广之应用于国家层面的整体人群时，便表现对为生命所秉持的仁善观，即普世伦理精神。传统中医在岐黄之术的临床实践中，又反过来强调对仁善的重视，并将之上升为医德的高度。《黄帝内经》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”唐代孙思邈说，“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。无独有偶，西方学者施韦泽也指出“善是保存生命、促进生命，使可发展的生命实现其最高价值”[17]。这种秉持仁善，以普佑生命为目的医疗实践，王堉在“寒虐”一案中，通过两种方式来展现：一是针对大众层面的广泛性防治，即将提前准备好的“常山酒”，免费赠施于前来求助的患者，“因先配常山酒一坛施之。六月半疟果大作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全颇多”；二是通过对具体患者实施针对性的个性化诊疗方案来疗愈疾病，保命佑生。

1.4 角色伦理思想

儒家角色伦理强调人是关系性的存在，人的价值与意义不能脱离关系而实现[18]。以“致仕”为奋斗目标的王堉，深受儒学思想的影响，《醉花窗医案》所涉猎的百余则医案体现了他对医患关系的构建，以及在此关系中疾病叙事的角色伦理思想。在王堉与患者所建构的医患关系中，由于他的活动关系到患者的生命健康，因此，其角色便增添了浓厚的道德规范和引导意义，也就是王堉不仅具有“社会人”的角色，需要遵从相关规范，领悟社会对医生的期待和要求，依法享有医生的权利和义务，还具有“道德人”的角色，承担着解除患者疾病和痛苦、对患者负责和提供人文关怀的责任和使命。

在“寒虐”医案中，患者性格“素无赖”。因“病疟”向王堉求取药酒，在王堉告知其“酒已完，欲再制之非浸渍十数日不可，仓卒不能办”后，患者心生怨愤，主观上认定王堉是因为“吝啬”不肯施药酒。王堉虽然知道患者的这种武断认知主要归因于其“素无赖”的性格，但还是坚持履行了自己作为医者这一角色的“救死扶伤”的职责。王堉先是不厌其烦对误会进行解释，“子怒我错矣，疟虽一病，而人之虚实禀赋不同，余所施之酒，未必人人尽效”，随后又与患者“是否愿意接受个性化诊疗”进行了协商，在征得患者的同意后，“王堉很快便对症下药，解决了患者疾病问题：“乃诊其脉，则弦而迟。告曰：弦是疟正脉，而迟则寒象。子患寒疟，发必多寒少热，且先寒后热，身痛无汗。乃以越婢汤发之，二日疟少止，令五服则全愈矣”。王堉在满足患者期待的同时，重新构建了相互信任的医患关系，实现了对自身双重角色的精确阐释。

2 王堉防治地区性时疫伦理精神的现代启示

《醉花窗医案》成书至今已有近两百年的历史，但其中所渗透的伦理文化至今仍具有指导和借鉴意义。

2.1 加强疫情防控中的政治伦理建设

在传染病防治中，医疗行为的个体自主性减弱，团队协作性、政府干预性增强，当大规模瘟疫蔓延，威胁人类生命，影响社会秩序的稳定时，对付病原微生物已不仅仅取决于医治病症本身是否有效，更是一种复杂的政治应对策略是否能快速见效的问题[19]。新中国成立以来，我国政府一直重视卫生防疫工作，1978年的“加强领导”，1989年“政府组织，地方负责，部门协调”和2017年“政府主导，跨部门合作”的方针，都是在强调党的领导和政府主导的重要性前提下，把这一工作提升到了政治任务层面。因此，卫生防疫工作中公职人员的政治伦理建设便不再只是道德层面的需求。中国人民大学伦理学与道德建设研究中心主任曹刚[20]指出，“决策者需要舍我其谁的责任担当和勇气，不能委蛇于程序，不能推卸责任给上级或同僚，不能患得患失。”

国内的战“疫”形势虽在目前看来甚为可观，但国际环境中的应对态势却不容乐观，同时，鉴于新冠病毒本身潜伏期长、传染性高并存在高度变异的可能性，因此，在没能彻底消灭新冠病毒对人类健康和生命所造成的威胁的前提下，极有必要于政治层面鼓励在新时代背景下践行“王堉”精神，倡导所有参与到重大公共卫生防疫事件中的多部门各级别公职人员，以人民群众的整体利益为出发点，充分发挥自身的主观能动性，勇于承担责任，以“主人翁”的姿态以点带面、积极开展、参与并推动疫情防控工作。在此次抗击新冠肺炎疫情中，以钟南山、李兰娟等为代表的医学科学界领军人物，他们严谨、客观、诚实的工作态度和敢于担当、勇于奉献的精神为疫情得到整体控制奠定了基础，他们还利用各种条件和途径普及病毒防控相关知识，体现了他们的普世伦理精神，值得社会各界学习。

2.2 适度结合运气学说弘扬普世伦理精神

两百多年前，生活于晚清时期的王堉之所以能以一己之力应对地区时疫，关键在于其对疾疫的精准预测，而预测依据便是《黄帝内经》中的五运六气理论，同时，这一理论也内化为王堉实现“普世济生”的核心依托。

在现代疾控管理制度中，引进运气学说并加以融合、推广和普及，或可有助于提升对流行性疾病的监控敏感度，从而更好地做好疾疫预防和控制工作，在新时代背景下弘扬和发展普世济生伦理精神。五运六气理论按照年干年支的顺序指出了各岁气候物候特点、五运和六气所主的各时间段里易发疾病，尤其指出了不同干支年份的不同时间段里，如果出现了非其时有其气的异常气候，容易发生疫疠类烈性传染性疾病，并对严重程度、疾病性质和涉及脏腑作了陈述，如《素问六元正纪大论》指出太阴湿土司天的丁丑、丁未、癸丑、癸未、己丑、己未、乙丑、乙未、辛丑、辛未之岁，“二之气，大火正，物承化，民乃和，其病瘟疠大行，远近咸苦，湿热相薄，雨乃时降”。也就是说,二之气春分至小满前一日，客气少阴君火加临主气少阴君火，气候异常炎热，疫疠严重，无论地域远近，症状表现均相同[21]。《黄帝内经·素问遗篇》中“三年化大疫”理论[22]指出如果司天与在泉二气的更迭出现紊乱，二者运转失常即会导致运气异常，导致民病的发生。而发生的年限为“三年”左右。这里的“三年”[23]并非实指，而是一个时间段的统计，至于疫病发生的时间、流行传播的时间乃至结束的时间，需要综合当时的天象、气候、地理乃至人文环境等种种因素的影响。但由于中西医文化背景的差异，这种将西方现代管理制度与传统中医理论相结合的道路，注定“漫漫而修远”。目前，或可以“人与环境和谐与平衡”的生态伦理核心内涵为共鸣点，逐步深入。

2.3 重视仁爱共情在疫情防控中的潜在疗愈作用

在《寒虐》医案中，患者在求酒被拒的情况下，不考虑“药酒被取光”的客观实际，主观地给医生王堉扣上了“吝啬”的帽子，同时自身也产生了“愤怒”的负面情绪。王堉虽被误会，但却依然设身处地为患者着想：考虑到在疫情面前患者对医生的心理期待远远高于普通的社会民众，所以采取积极的态度，主动化解误会，并提出要为患者进行个性化诊疗的建议。这种以共情为基础的关爱，不仅消解了患者的负面情绪，有效防止了不良情绪对疾病演变的潜在负面影响。在此基础上，王堉顺利征得患者同意，通过辨证施治最终实现了对寒虐的疗愈。

在疫情肆虐的大背景下，患者往往会出现焦虑、抑郁、恐惧等不良心态，而这种负性心态常常会影响诊疗效果。在疫情防控工作中，医务人员应增强使命感，在对患者进行常规躯体疾病诊疗时，效仿王堉，对患者在心理层面上进行积极共情。共情是指在治疗和护理患者过程中换位思考，体会患者的心理变化，给予患者心理呵护，重视与患者的情感交流[24]。合理共情体现了人性化的心理关爱，可有效发挥潜在疗愈作用。

3 结语

伦理精神在人类医疗事业的整体发展中具有举足轻重的作用，尤其在生命科技等现代化技术日新月异的背景下，在人类命运共同体的时代氛围中，中国医学伦理学建设不仅要注重“向前看，向外察”，更不可忽略“向后看，向内观”的发展战略。中医医案是祖国传统医学留给我们的独具特色的无价宝藏，不仅为学术研究、临床实践提供了丰富的原材料和宏大的资源池，同时，深蕴其中的文化精神，也值得现代学者从不同视角进行深入研究。通过在伦理层面对中医经典医案的剖析探讨，或可为中医现代化发展的伦理建设提供崭新的视野。