按病种付费对医疗服务行为产生的影响分析

2021-04-03杨志萍

中国卫生标准管理 2021年19期

杨志萍

医院能够为人民群众的身体健康以及生命安全保驾护航，确保社会经济的稳定发展。在新时期，随着社会主义市场建设水平的不断提高，医疗行业之间的竞争压力也在不断加大，如果完全依赖市场调节必然会引发一系列的问题，所以必须要积极加强医院服务质量管理工作，以此减少患者的安全问题。但就目前来看，由于医院整体管理较为复杂，导致管理问题与日俱增，现行的服务质量管理措施也无法得到落实[1]。因此，在当前时期，必须要重视医院的服务质量管理工作，为医院的发展营造良好的环境，使患者在医院就诊时更加安全。近年来我国逐渐推进单病种付费形式，并且在此基础上进行病种疾病相关分组模式，即分值付费。文章针对这一付费模式进行详细的讨论，力求在未来的医保发展中能够降低医生道德风险对医保患者的影响，降低医保成本。

1 当前医保付费模式概况

1.1 按项目付费

医保部门针对医院临床治疗中每一项医疗服务制定了相应的价格，患者在进行治疗的过程中对每一项服务都准确计费，之后由保险机构向患者和医疗机构支付费用[2]。部分情况下医患双方掌握的信息存在差异，在信息不对称的影响下，医院为了获得最大化利益，要求患者做多项检查，并且开具高额处方药品，呈现严重的过度医疗现象，医保资金赔偿过多，出现浪费现象[3]。

1.2 按总额付费

医保机构在一定区域内参照往年同期的医保支付金额支付给医院，这一金额是固定化的，一旦医院医保金额超出这一水平，医保机构也不会进行补偿，一旦资金过多，剩余金额也可以继续使用。一次性大量付款能够解决医保项目付费较多造成的资金浪费现象，但是依旧难以解决医疗机构为了自身利益的过度医疗现象。一定程度上缓解了医保制度的部分弊端，但是从长远看，并未完全解决医保中出现的问题[4]。

1.3 按病种付费

按病种付费中包含着单一病种付费和分值付费模式。单元一病种付费是不论医疗机构治疗疾病花费资金数量，医保机构均支付统一金额用于治疗。分值付费模式是医院按照患者的自然情况进行病情分类，每一组都具有高度相似性，在临床治疗费用上也具有相似性，对每一组患者实行医保定额管理，能够有效保障医院和医保的资金不受损失[5]。

2 医疗服务不确定性与医保付费方式探讨

2.1 医疗服务的本质属性即不确定性

医疗需求不稳定，患者患上某种疾病基本没有可预测前兆，也难以准确判断治疗所需费用。服务过程不稳定性，在临床治疗上医生对患者采取的治疗方式不尽相同，患者个人因素对治疗过程也有一定影响。服务结果不稳定性，患者受自身身体特征的影响，在相同的治疗环境和治疗手段中，会产生不同结果[6]。

2.2 不确定性与付费模式

现阶段市场上付费方式有两种，按照产出结果付费以及按照投入情况付费。上文中讨论了医疗服务方式具有不稳定性，大多数医疗机构对自身的服务投入并不能准确计算数量，难以将这种付费转化成能够引导大家遵循的付费标准。同时，近年来医生受财务风险的影响[7]，大部分医疗机构的首选付费方式都是按照医疗机构的投入方式付费。现阶段推出的单病种付费模式以及分值付费模式已经逐渐向按照产出方式付费的方向发展，有效控制了医保资金成本，降低了患者临床治疗的资金压力，在现阶段医保中具有积极作用，并且逐渐成为我国医保和支付制度的发展前景[8]。

3 总额控制下的按病种分值付费理论及适应性分析

3.1 单病种付费

经过多年的实践经验，单病种付费模式已经逐渐显现出自身的优点和劣势，其中优点有：降低医疗成本支出，有效限制了贵重药品使用；有效降低了过度医疗现象的产生频率，规范和约束了医疗行为；有益于医院成本核算，提升了医疗资源的使用效率；能够保证报销金额在一定数量之间，能够降低患者诊疗压力[9]。

单病种支付方式对于相对独立的患者诊疗进行支付，患者临床治疗的过程中未发现严重并发症，并且病情相对稳定，是单纯疾病的付费方式[10]。单纯疾病的诊疗方式、诊断方式以及治疗效果等都较为规范化，其中未出现严重的并发症，病情可控性明显。对于这种疾病的治疗服务可以将其定位于标准化的产品输出，具备按照产出结果付费的相关要求，并且也具备相应的优势，便于医院和医保业务办理[11]。

但是在这种单病种付费形式也存在局限性和滞后性。单病种付费的覆盖面积有限，在大中型城市中仍旧难以做到全方位覆盖，在中小城市的实行效果不佳；但是控制能力有限；这种付费形式并未在全国获得统一标准，各个地区的付费政策不同，难以达到整齐划一的制度保障；这种付费方式造成了医院选择患者的现象明显，医院处于对自身经济效益的维护，会一定程度上降低服务标准[12]。针对上述论述中可以看出，这种付费方式能够缓解一定的医保支付问题，但是在规避道德风险方向反而存在一定隐患[13]。

3.2 分值付费模式付费

分值付费模式是医院按照患者的自然情况进行病情分类，每一组都具有高度相似性，在临床治疗用费上也具有相似性，对每一组患者实行医保定额管理，能够有效保障医院和医保的资金不受损失[14]。根据杉树论证可以看出，由于医疗服务中存在一定的不确定性，单病种付费是医保支付中的特殊现象，绝大多数情况下，医保难以按照服务结果统一付费。但是，分值付费模式的实行，能够将医疗服务逐渐细化，在临床诊疗的过程中发现患者之间的相似性，多项细节服务共同组成了近似标准化的诊疗形式，便于医保进行打包付费，有效实现了医疗资源利用的标准化[15]。

4 DRGs医保付费模式面临的机遇和挑战

4.1 全方位协同配合是DRGs医保付费模式实行的重要保障

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）医保付费改良关系着相关部门之间的重要利益问题。在改革进程中逐渐明确各个部门之间的权利和职责，每一个行业个体都应当对自身的相关工作进行切实有效的监管。医保部门制定合理有效的运行方案，估算一定阶段内医保所需要的经费，制定相应的赔偿标准，医院负责完善患者的病历以及监管监督体系，组织对患病情况相似的患者进行分组研究，财政部门负责计算工作所需经费并且落实到具体工作中。以上各个部门在工作中协调配合，分工明确，共同致力于医保付费改革进程。

4.2 病案首页信息是DRGs医保付费模式实行的前提和基础

DRGs医保付费方式的重要前提和基础是医院病案首页信息。患者的临床特征和治疗方式，以及具有相似性的患者治疗费用等都体现在病案首页上。那么便要求病案首页能够真实客观反映患者的临床治疗表现，将患者划分到正确的分组中。由于这种病案管理制度是根据新的医保付费方式建立的，在传统的病例记录中与当下的要求具有差异性。因此应当逐渐建立起科学完整的病案监督管理机制，为医保付费改革奠定稳固的基础。

4.3 分散组点是DRGs医保付费模式实行的核心问题

科学合理的分组和确定点数是实现DRGs付费的重要环节，也是改革是否能够成功的核心问题。需要对某一地区近年来的病案进行整理和分析。在数据采集和整理的过程中存在众多问题，并且患者入院治疗的过程中也存在患者病情诊疗、医疗服务质量等现实情况干扰。因此，在确定患者分组点数的前提是将患者的病情发展、临床治疗进程、患者年龄阶段、手术分类等现实情况做出详细的整合。对于分组中出现的问题进行有效的改良和修正，保证医保付费改良顺利进行。

4.4 常态化监管是DRGs医保付费模式实行的关键因素

医保信息的审核能力是解决医保支付压力的重要途径之一。因此应当建立医保监督监管的智能化机制，对于患者的临床治疗情况进行及时有效的监管，与医院形成良性的信息对接，保障医保支付方式的稳定性和准确性。当患者具有特殊病情或者需要进行特殊治疗的同时，医生可以开出特殊处方，并且及时与医保机构进行沟通[16]。

5 总额控制下的按病种分值付费医院控费策略问题解决途径

5.1 建立统一的病例分组诊断规范和费用标准

加快临床诊疗病种路线推广，建立病种临床诊疗规范，并且逐渐发展成为医院诊疗的规范性原则。按照分值付费分组，结合临床诊疗的发展现状，与医院诊疗情况相结合，能够大致形成具有普遍性的付费依据。分值付费分组在实行的过程中也应当根据实行的具体情况进行完善和调整，进而满足患者诊疗需求以及医院的日常经营管理。

5.2 建立基金预算总额控制下分值付费基础费率

为了保障医保基金在使用过程中能够得到平衡，减少医保资金使用赤字情况，应当进一步完善医院对医保资金的计算精确度，通过总额控制更好的实现分值付费模式。

5.3 构建质量评估体系，规避医院分值付费管理风险

分值付费在实施中应当进行道德风险规避，部分医院为维护自身的经济效益会出现“选择患者”的情况，不愿收治重症患者，更加趋向于治疗费用较高的患者，并且引导门诊就医患者进行住院治疗等等。由此，对于分值付费模式实行的效果进行具体的评估和分析，将临床治疗与分值付费模式诊断效果相结合，研究方案实行过程中出现的问题，并且定期对医院进行考核，探究这种付费模式实行的具体效果。并且，针对医生道德风险设定机动的奖惩机制，引导医护人员树立正确的价值判断，降低过度医疗现象的出现频率。