医学人文精神培育的前提澄清*

王 喜

(广东医科大学马克思主义学院，广东 东莞 523808，ganhehai@163.com)

现代医学技术的进步一方面极大地推动了人类健康事业的发展，另一方面它在更为微观领域的探究某种程度导致了技术对人本身的遮蔽。随着医学模式从生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式，“人”在医学理论研究与实践探索中越来越被看见。医学场域的人文精神张扬正是对“人”的照见，医学人文精神培育亦成为医学教育的应有之维。如果说这是医学人文精神培育的现实必要，那么就其实现而言何以可能？回答这个问题我们需要先从医学的属性、医学人文的特质、医学人文精神培育的原则等方面进行前提澄清。

1 医学：科学的还是人文的

科学是关于自然界、社会和思维发展规律的知识体系，它是在人们社会实践的基础上产生和发展的，是实践经验的总结。“科学”译自英文的science，它通常指nature science，即自然科学。Science源自拉丁语的scientia，意为“知识”。译自“science”的“科学”最初由康有为从日本引入中国，“科学”可见于其编辑《日本书目志》(1897年)时选编的《科学入门》和《科学之原理》。如果说康有为是引入“科学”(science)第一人，那么就“科学”陈述自身见解的则是王国维，他为樊炳清译《东洋史要》(1899年)作“序”时写有：“自近世历史为一科学，故事实之间，不可无系统。抑无论何学，苟无系统之智识者，不可谓之科学”，即科学是系统化了的知识。因此，无论物理还是历史，不管是研究自然现象还是人类社会，只因是“体系化了的知识”，都被称作“科学”。而人文指人类社会的各种文化现象，而文化则是人类或者一个民族、一个人群共同具有的符号、价值观及其规范。“人文”是本土词，最早见于《易·贲》：“观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下。”其中的人文是指教化，后来延展为人文学科与人文教育。

科学与人文的分野在西方可以追溯到启蒙运动，从孔多塞的《人类精神进步史表纲要》、皮尔逊的《科学的规范》、雪莱的《诗辩》，到阿诺德的《文化及其敌人》《文化与无政府状态》《文学与科学》、赫胥黎的《科学与文化》，再到李凯尔特的《文化科学与自然科学》、霍尔丹的《代达罗斯，或科学与未来》、罗素的《伊卡洛斯，或科学的未来》等[1]，无论是科学进步论还是人文支点论都是对这种分野的理论表达。而1959年物理学家、小说家斯诺在剑桥大学发表了题为《两种文化与科学革命》的演讲，提出“科学”与“人文”是两种几近对立的文化样态，他以更为简明直观的方式表达了二者的分裂。斯诺指出，文学知识分子和科学家是西方社会智力生活分裂而成的两个极端的集团，“二者之间存在着互不理解的鸿沟——有时(特别是在年轻人中间)还互相憎恨和厌恶”[2]4，其中，“非科学家有一种根深蒂固的印象，认为科学家抱有一种浅薄的乐观主义，没有意识到人的处境。而科学家则认为，文学知识分子都缺乏远见，特别不关心自己的同胞，深层意义上的反知识(anti-intellectual)，热衷于把艺术和思想局限在存在的瞬间。”[2]5尽管身兼科学家和作家双重身份，斯诺在指出科学家没有读过莎士比亚的无知的同时，更倾向于揭示人文知识分子对科学的傲慢。而中国，在王国维“系统之智识”的界定之后，1900年11月，杜亚泉在上海创办《亚泉杂志》，每期目录页均写有“此书辑录格致算化农商工艺诸科学，每月上下弦各发行一册。”这里的“科学”主要指自然科学。而后，无论是1919年陈独秀提倡的“赛先生”，还是1923年中国思想界“科玄论战”，正是“科学”与“人文”分野的体现。玄学派的败北从某种意义上说，伴生于中国现代化进程的一面是科学的张扬，另一面是人文的失落。总之，无论是人文的傲慢，还是科学的张扬，二者的分裂状况在东西方社会都是存在的。

科学的能归科学，人文的亦只是人文吗？科学和人文实质上是交融的。首先科学和人文是对人的肉体存在和精神存在的二重体现。一方面，人的生物学意义在于他的肉体存在维度，因为“人本身是自然界的产物，是在自己所处的环境中并且和这个环境一起发展起来的。”[3]科学技术既是人作为肉体存在物同自然界进行物质交换的探究手段，也是这种探究的结果。另一方面，人的社会学意义在于他的精神存在维度，这便是康德所说的让人赞叹与敬畏的除了“头上的星空”还有“内心的道德法则”[4]。《管子·内业篇》有云：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人，合乃生，不合不生”，也就是说人是“精”和“形”的统一体，二者共同构成人的存在基础。其次，科学作为一种文化本身具有人文价值，而科学及其技术化运用亦有其价值负载。“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程。”[5]科学作为探索自然界、社会以及思维发展规律而形成的知识体系，它的生成与发展对人的生产、生活与思维方式带来重要影响。作为动力而言，这种影响多是通过推动技术进步来实现的，如十八世纪中叶以来的三次科技革命，从蒸汽机到电力再到自动化所实现的生产力的根本变革，都带来了生产关系的变革。它们将人从过去相对低生产力的劳动中解放出来，为人的自由与全面发展奠定基础。就过程而言，对真理的探索过程就是不断赋予科学工作者自身生命意义的过程。在爱因斯坦看来，物理学和数学在促进技术发展的同时，“像一切高尚的文化成就一样，它们可用来作为一种有效的武器，以防止人们屈从于一种使人意志消沉的物欲主义的危险”[6]231。而作为结果，科学知识是对人类集体智慧的呈现。其中科学概念的生成本身就是在丰富人类的语言体系，而概念之间的逻辑关联又是建构与提升人的思维与智识的要件。同时，科学及其技术化应用并非价值中立，科学的生成本身源于研究主体有目的地将人类人文积累的内化，而它的运用也是顺应人类的主客观需求，即科学本身植根于特定的社会制度与文化环境，在主体的利益选择、价值取向等影响下发展演进。真理性不能单独承担科学的全部属性，人文价值是科学及其技术化运用的应有负载。第三，人文为科学提供动力支持与价值规约。正如苹果落地之于牛顿力学，人文修养的积淀正是科学发现的重要灵感来源，而科学探索本身那种厚积薄发的坚持亦需人文为之提供精神动力。更为宏大的意义上，科学应用推动人类社会走向何方亦需人文的价值指引，因为“仅凭知识和技巧并不能给人类的生活带来幸福和尊严”[7]。爱因斯坦曾在1931年2月16日在加利福尼亚理工学院的讲话篇名便是《要使科学造福于人类，而不成为祸害》，他指出：“如果你们想使你们一生的工作有益于人类，那么，你们只懂得应用科学本身是不够的。关心人的本身，应当始终成为一切技术上奋斗的主要目标”[6]89。最后，科学与人文是交融的。在爱因斯坦看来，“一切宗教、艺术和科学都是同一株树的各个分枝。所有这些志向都是为着使人类的生活趋于高尚，把它从单纯的生理上的生存的境界提高，并且把个人导向自由。”[6]176不少科学家本身也是作家、诗人、哲学家，如笛卡尔、歌德、帕斯卡等，而诸多科学著作无论在形式还是内容上都不乏优美与雅致。

医学是科学的，更是人文的。医学是什么？《科学技术辞典》的定义是“医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。”从一般的词条解释来看，医学是科学的，这是具有普遍共识的认知。而从其缘起来看，医学作为科学，其本质又是人文的——“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而诞生的，由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。”[8]因此，我们说医学是科学的，更是人文的。具体而言，其一，医学所关切的对象是人，它研究的是人的生命与健康。如前所述，人兼具自然属性与社会属性。也就是说，医学所研究的不仅仅是作为自然生命的人，亦是存在于一定社会环境，有着历史文化积淀与心理意识活动的人。因此，医学只关切“生物人”是不够的，更有“社会人”“心理人”需要观照，这是医学不同于自然科学的重要维度，它在医学模式的变迁中(从“生物模式”到“生物-心理-社会模式”)得到体现。其二，医学所追求的目标关乎人的身心安顿。2020年3月的一个下午，武汉大学人民医院院内，复旦大学附属中山医院援鄂医疗队刘凯医生，在护送一位87岁的患者去做CT的途中，将推车停在落日余晖下，让这位住院将近一个月的老人欣赏了一次久违的日落，身体尚未康复的老先生在随后的接诊中也表现出了久违的开心。他们两人共赏夕阳的照片在网上传开，被网友们点赞“最美照片”“最暖逆行者”等。卡斯蒂廖尼在《医学史》中说：“它(医学，引者注)的最高目标是解除人类痛苦……最杰出的科学家及他们最平凡的继承者，都在竭力防止危害人类健康或扰乱个人及集体根本和谐的一切事物。”[8]这里的和谐既是身体，也是心灵的，如特鲁多医生的墓志铭：To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always(有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰)。正因如此，所以说医学不仅是一门科学，更是一门人学，它既是科学的，更是人文的。其三，医学所要求的从业者的更高道德责任。在孙思邈《备急千金要方》第一卷中正有《大医精诚》一文对医德进行了“精勤”与“心诚”的双重规约，且全文中“诚”的着墨更甚于“精”。前者强调用心精微才能诊治精准，后者在于无论对待何种患者与疾病都必须有平等的同情与悲悯，即“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。而《希波克拉底誓言》同样有：“把我的一生奉献给人类；我将首先考虑患者的健康和幸福；我将尊重患者的自主权和尊严；我要保持对人类生命的最大尊重；我不会考虑患者的年龄、疾病或残疾、信条、民族起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社会地位，或任何其他因素……”这些经典都是在“为医之技”基础上更强调“为医之德”。目前，“德”已然成为我国诸多医药大学校训中出现的最高频词。可见，医学需要知识储备与技术提升，需要高精尖的科技加持，但更需要对生命的敬畏与仁心仁术的光芒。

2 医学人文：知识的还是价值的？

知识是人类对物质世界和精神世界进行探索的结果总和，它主要体现为四种形态：一是关于“是什么”的知识，以事实叙述为主；二是关于“为什么”的知识，以原理与规律阐释为主；三是关于“怎么做”的知识，以技术技能解读为主；四是关于“知道是谁”的知识，以知识(或能力)主体的信息掌握为主[9]。而作为哲学概念的价值是指客体满足主体需要的效应关系。知识和价值既不是绝对分离的关系，也不是完全等同的关系，二者是在实践基础上的辩证统一。一方面，知识是关于客观事实与规律规范的概念，是主体对客观实际的能动反映，价值则是关于客体属性符合对主体需要的概念，是对客体属性、主体需要，以及二者相关性的反映。如果说知识的认知侧重于概念、判断、推理等逻辑形式，那么价值的把握还有情感、意志、想象等多种意识形式的参与。另一方面，知识和价值在实践中亦是统一的。一是知识和价值相互渗透、彼此蕴涵。知识本身具有某种价值，它直接或间接地指导实践以强化主体力量，反过来在实践中生成的知识成果也在某种程度上满足人们的精神需求。而主体在对物质世界和精神世界的探索中正确把握价值关系的结果互动就是一种知识，是主观符合客观的表现。二是知识和价值在实践中不断互动生成、相互转化。知识转化为价值是以主体需要为中介，而人的需要是不断发展的，先前的主体需要得到满足后，又会有新的需要出现。价值目标就是这样不断地刺激主体去探索客观世界，然后生成新的知识。简言之，价值转化为知识，是价值作为实践目的推动主体对象化活动的结果，知识转化为价值是其通过主体需要投射于实践指导的体现。

目前学界关于“医学人文”的概念尚未形成明确统一的解释，我们可以回归到“医学”和“人文”本身，将“医学人文”理解为“人们在维持健康、预防、诊断和治疗疾病的研究学习和实践活动中所体现的秩序与规范”。不同于“人文医学”是医学发展到一定阶段的产物，“医学人文”是伴生于医学研究与实践的存在。“医学人文”的内涵是多重的：一是作为实践维度的“医学人文关怀”，这种关怀既有向外对待他人温暖与善意，如在临床诊治过程中对整全生命的关切、医学研究中的伦理照护、医患沟通中的共情关心等，还包括向内的从业人员的自我关怀，如第八次修改后的《希波克拉底誓言》中的“我将重视自己的健康，生活和能力，以提供最高水准的医疗”；二是作为价值理性的“医学人文精神”，这是与医学科学精神相对应的维度。它强调尊重患者的心理感受和情感世界，遵循将患者看作一个整体的治疗主张，即关切对象从“人的病”转向“病的人”。如果说医学科学精神是求真，那么医学人文精神更倾向于求善、求美，它为医学科学走出工具理性与技术异化提供价值指引。三是作为学科的“医学人文学”，“医学人文学可被定义为应用人文社会科学的知识与方法对医学的本质与价值、卫生保健的目的与意义、医疗保障的公平与公正等问题进行探究的活动。”[10]医学人文学是指以人文学科和社会学科的视角探讨健康与疾病、生命与死亡、保健与治疗等的生发与本质、它们之间的相互关系及其对于人类社会的意义与价值，以及如何优化医学科学实践、研究与教育等问题。目前来看，医学人文学科其实是一个学科群，广义上包括跟医学相关的心理学、社会学、人类学、法学等人文社会学科，狭义上特指直接研究医学的发展与演进、医学的本质与价值、医学的伦理与规范等，如医学史、医学哲学、医学伦理学、医学社会学、医学心理学、生命文化学、卫生法学等。四是作为从业者特质的“医学人文素养”，主要指医务工作者通过专业学习与相关实践，将习得的医学人文知识内化一种价值认同，并将其外化为自身医疗卫生实践中体现为人文关怀能力。

医学人文是知识的，但更是价值的。其一，如果说医学科学是关于求真的知识，那么医学人文则是关于求善求美的知识。医学人文拓展了医学和人文学科的知识边界，更为医学科学的发展提供价值原则，正如医学科学是“治病”，医学人文是“救人”，体现的是对生命的敬畏和健康权的维护，强调了医学即人学的本质，在医疗卫生的实践中，“病人”首先是人，然后才是生发于其身上的病。其二，医学人文知识本身蕴含着价值原则。比如卫生法学解释的是行业的底线原则，是围绕健康权这一核心告知行业相关人员什么是可以做的，什么是绝对不被允许的；医学伦理学是运用伦理学的理论、原则和方法去研究与解决医学发展与医疗实践中的道德现象与道德问题，它指向的是价值秩序；医学史通过对医学思想、医学状况、医学人物等进行历史维度的梳理，记述医学观念、医疗技术、医学研究的发展历程，是关于医学进步的文明史。其三，医学人文知识的传授不是医学人文教育的最终目的，医学人文精神的培育、医学人文素质的养成以及医学人文关怀的实践才是其真正的价值。知识是价值的载体，知识的习得是精神培育、素质养成与关怀践履的重要前提，但是拥有医学人文知识不等于有涵养生命的精神、同情理解的悲悯和抵达人心的关怀。比如卫生法学教学不止于熟记规则，也不停留在教育学生如何保护作为从业人员的利益，更在于帮助学生树立医学公平的信念，强化在医生利益与患者生命之间的平衡关切；医学史的教育也不只是介绍思想流派与技术发明，更是传递这些思想与技术的出场背景及其对于生命救治的意义。

3 医学人文精神培育：灌输的还是引导的？

人文精神是以对人的尊严与价值的关切为表现的一种普遍的人类关怀。从最初狭义上反对神学对人性的压抑，反对“天国”对尘世的否定，主张和谐基础上追求尘世生活的超越性，到广义上对人的价值、幸福与尊严的追求，这些都彰显了其“以人为本”的价值核心。医学人文精神是人文精神在医学领域的体现，即在医学研究与医疗实践的过程中坚持以人为本，将人的价值置于至上的高度，强调对人的生命权与健康权、人格与尊严的重视，主张立足“生物-心理-社会”医学模式对人的生命质量、心理需求、精神状况等进行关切。医学人文精神的出发点是以人为本，它所关切的是处于特定环境之中具有身心多维需求的社会人；医学人文精神的核心价值是对生命的敬畏与人格的尊重，是关于人在医学研究与实践中的首先被看见，它以维护生命、保障健康为最高使命。因此，医学人文精神培育的核心在于价值教育或者说价值观形塑。

个体的价值观念源于人类社会价值原则的传承与发展，作为教育原则，灌输是价值教育的题中之义。但作为教育手段，价值灌输的单向性与强制性遮蔽了受教育者的主体性，忽视了受教育者对现有价值观念进行思考与选择、审视与批判的权利，进而导致其在接受教育的过程中独立性与自主性的缺失。首先，处于知识传授环节的灌输只是为价值教育奠定认知基础。诚然，知识是价值的重要载体，那些关于医学人文精神的价值原则蕴含在人文精神“是什么、为什么、怎么做”的知识中，灌输只是实现医学人文知识从社会向个体位移的手段，而个体医学人文精神养成则需要经历从医学人文知识认知、医学人文精神认同到医学人文关怀实践的过程。认同是内化认知走向实践的重要环节——“价值认同是价值主体通过价值认知、价值评价、价值选择等活动不断改变自身价值结构，把一定社会的价值观念、价值规范内化为自身的价值取向，并外化为一定的价值行为的过程。”[11]实践外化则是检验价值教育效果的重要尺度，也是价值教育目标达成的标志。其次，价值内化是社会价值规范与自我意识互动生成的结果，价值灌输的单向性可能导致价值学习外在化。个体医学人文精神生成于医学人文知识与个体自我意识的双向互动，没有蕴含价值原则的医学人文知识势必走向一种无价值的价值教育，但如果没有个体自我意识的参与，则会落入无主体的价值教育的窠臼。如果说无价值的价值教育可能导致价值教育的空心化，如陷入“无论对错、什么都行”的价值相对主义、价值虚无主义等，那么无主体的价值教育则将导致价值教育的外在化，即一种有认知而无认同的知行分离。具体而言，价值灌输一方面以绝对权威、非常正确的价值体系预设为前提，另一方面它以凌驾于受教育者之上的姿态与单向的路径，向其植入一元排他的价值规范，而受教育者只是作为价值灌输的接收容器而存在。没有自主意识的参与、缺乏批判反思的接收，医学人文知识的习得难以内化为其自身的医学人文素养。第三，个体价值观念的生成需要通过实践外化来呈现与检验，价值灌输的内容本身也是需要在实践中不断发展的原则规范。医学人文精神培育的成效不止于那些关于价值原则的知识考核，它见于培育对象内化于心的对生命的敬畏与悲悯，更见于他们外化于行的对生命的尊重与关怀。如果头脑中的医学人文知识不能转化为关爱生命、守护健康的信念与行动，那么医学人文教育便只停留在所谓的规范与原则之间，而无法养成植于骨髓的“精神”。诚然，医学人文精神的养成需要知识的铺垫与行动的落实，但只有有信念的行动才是精神的真正外化，而那些将医学人文仅仅当作一种技能的认知与实践可能导向冰冷的技术主义，甚至以功利为目的的伪人文实践。比如，意欲推行过度医疗从而在患者身上获取更多经济利益的医生，在服务患者的时候可能服务的殷勤与问候的亲切丝毫不失“人文技能”的水准，但这种“人文”确是一种掩饰、诱导甚至欺骗。同时，价值灌输的内容本身根源于实践，并随着实践的发展而不断丰富完善。正如《希波克拉底誓言》的每一次修改都是对医疗实践中的问题的回应，其中第八次修改中补充了“我将重视自己的健康、生活和能力，以提供最高水准的医疗”以及“我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情”等内容。我们总是强调医生是生命健康的守护者，但是他们的生命健康谁来守护、如何守护？如果说人的生命历程本来就是一场向死而生的活动，那么在排队走向死亡的过程中医生的职责便是尽力阻止有人“插队”，结果在高强度的医疗环境中，医生自己成了“插队者”。要知道没有医者的健康便没有患者的康复，只有重视与保障医生的健康才能谈治病救人、悬壶济世。此外，《希波克拉底誓言》还补充了医学生的角色与权利，从过去单向对老师的关怀转为强调师生的双主体地位。这些修改都是由医学研究与实践的发展所推进的。

价值是对应主体需求的，关乎价值的教育从来都不应该忽视受教育者的主体地位。灌输的强制性使受教育者独立思考的能力受到限制，其结果可能导致受教育者因对教育方式的抗拒而拒斥教育内容本身，或者对教育内容的接受只是迫于教育者的威权，如此便难以实现内化于心、外化于行的精神养成。那么，价值教育是否应该放弃对先验价值原则与规范的灌输，任由受教育者自主进行价值判断与选择？如果说作为教育手段的价值灌输忽视了受教育者的主体性可能走向独断，那么过度强调个体选择而否认价值原则的普遍性则可能陷入相对主义。如何在传授普遍的价值原则与规范的过程中既避免独断又尊重教育对象的主体性？价值引导。引之导之，既是教育生发的缘由，亦是教育的核心要义与实践方式。价值引导是建立在普遍认同的原则规范基础之上，以主体间平等对话为进路从而实现价值内化的教育手段。无疑，医学人文精神培育是一种价值教育，它所进行的是引导医卫从业者如何正确对待生命与健康。首先，医学人文精神培育的主体既包括教育者也包括受教育者，二者是医学人文精神培育的双主体。在这场关于生命健康的价值内化中需要教育者的价值输出，亦需要受教育者对价值原则的接收与认同，任何一方的缺场都不能构成教育的闭环。而且，教育者与受教育者是在主体间性基础上对共同体价值规范与个体行为选择进行价值商谈以达成共识，它不是共同体价值对个体选择的粗暴凌驾，更不是传授共同体价值规范的教育者对受教育者个体的居高临下。第二，医学人文精神培育的内容既有对医护从业人员人文修养的要求，也应有面向患者的同理心建构与人文价值引导；它既关乎医疗救治过程中的人文照护，亦有不可或缺的关怀投入疾病预防之中；既有对生命价值的张扬还应有对死亡的正视。第三，医学人文精神培育不是单一向度的机械重复或简单叠加，应当是他人教育与自身习得相结合，是理论学习与实践强化相结合，是价值原则输入与仪典仪式嵌入相结合，教育者教学中的知识独白、引导中的价值对白、实践中的外化留白“三位一体”地构成医学人文精神培育的重要进路。