音乐治疗的伦理考量

周 春，常运立*，赵钰茜

(1 海军军医大学基础医学院，上海 200433，1634792527@qq.com；2 上海音乐学院音乐学系，上海 200031)

有关心理治疗的伦理问题，在近几十年来频繁被提及，而在音乐治疗实践当中，音乐治疗师与来访者的交流势必会衍生出相应的边界、原则和伦理问题，现代科学技术手段飞速发展的同时，音乐治疗师应该怎样充分关注个体审美差异，保护每一个来访者的身心权益，从而使治疗效果最大化，是迫切需要关注的问题。

伦理，即人伦道德之理，指人与人相处的各种道德准则[1]。从学术角度来看，人们往往把伦理看作是对道德标准的寻求。有关音乐治疗的伦理，似乎长期以来坚守着某些约定俗成的规则，多涉及保密原则、治疗关系原则、符合职称和身份的行为原则、患者的知情权和决定权原则[2]等，显然这些规则大多参考心理治疗领域对于治疗规范的约定。那么，就音乐治疗而言，这些是否足够？音乐治疗的伦理是否能够适应时代变革？科技手段、新音乐的应用又带给我们怎样的反思？本文通过近年来音乐治疗领域对于治疗过程中相关伦理问题的探讨，从音乐治疗伦理的探究意义出发，结合音乐治疗中的尊重与关爱原则、隐私与保密原则、无害与助益原则，探讨音乐治疗的伦理规范、治疗策略，以及治疗中的个体化及本土化问题，对现代社会背景下临床实践的伦理考量提出了进一步的阐释与思考。

1 音乐治疗伦理的探究意义

音乐的身体和心理治疗并非现代发明，而将音乐与治疗手段如此广泛的结合，甚至单独成为一种特色，则是一个非常现代的过程。随着医学界的不断探索，直到二十世纪四十年代，音乐衍生成为一种新兴的治疗手段，“音乐治疗”一词才真正走进人们的生活。

在“治疗性艺术”层面，有着审美情趣上的个体差异；而在“艺术治疗”层面，则是存在着引进“西方谈话心理治疗”时同样的课题——文化差异问题，或谓本土化课题[3]。就前者而言，我们需要探讨的是，不同文化背景下来访者的审美情趣与偏好。就后者而言，我们需要探讨的是，对于不同音乐背景的来访者，应该采用怎样的创作手段激发来访者的正向情绪、“美”的感受力与潜能等。音乐治疗活动需要一个合格的音乐治疗师，就要建立一套标准的伦理规范与专业能力测试，以确保治疗的有效性。

音乐治疗其学科本身并不在于研究与别的学科理论的关系，而在于音乐作为一种治疗手段应用于临床的治疗方法和治疗效果[4]。这就涉及两方面的伦理问题：一是作为治疗师个人的道德意识和伦理边界，二是治疗师对来访者基本情况的掌握恪守伦理边界，在不侵害个人权益的基础上做到对症下“药”。音乐作为一种手段有时可以很有效地治疗某些心理创伤或生理疾病，但有时也可能成为病源(如乐源性癫痫[5]——实质是声源性反射癫痫的一种特殊发作形式。可能由于声音刺激的本身，以及音乐刺激相联系的情绪和联想的效应所诱发，发作时多伴有情绪紧张和焦虑，且脑电图θ痫性放电，此类案例在国内的报道极少，早期在国外颇受关注)，在治疗过程中不可忽视此类现象的存在，音乐治疗师亦不可将个人喜好强加于来访者，引发来访者厌恶、排斥等负面情绪，甚至成为发病的根源，这就需要治疗师充分了解来访者的音乐偏好、病理基础,以及音乐背景等。

2 音乐治疗的伦理原则

基于一般医学伦理原则，借鉴其他学科治疗伦理规范，目前在音乐治疗领域遵循的伦理原则主要有如下几项。

2.1 尊重和关爱原则

音乐疗法的使用应当遵照患者的主观意愿，某些不想改变既成信念等因素的来访者求助于音乐治疗时，通过音乐疗法使其改变的行为是有悖于医学伦理原则的，但有两种例外情况：一是当事人在法律上被认为没有自知力和对本人健康负责的能力(如儿童、精神病患者)；二是当事人有自杀、自我伤害或危害他人健康或生命的危险时，治疗师有权在未经当事人认可的情况下，实施某种程度的治疗干预。音乐治疗不仅要减轻患者因病疾或医疗带来的并发症与治疗不适引发的焦虑，更要关注被治疗者家属及工作人员的心理反应和心理压力，都应投入适度的关注和研究，这也是音乐治疗过程中的伦理范畴。

2.2 隐私权与保密原则

保密性是指治疗师不能将治疗过程中获得的患者的资料在除直接的专业医疗小组以外的场合泄漏或讨论。美国音乐治疗协会在其伦理职业道德条例(1987年)中指出：治疗师要对来访者的所有信息保密，无论该信息是来自于病历、图表、录音或非正式的谈话，各种形式的通信方式、经济状况、职业、婚姻状态、个人经历等属于个人的信息，未经本人同意，一概不得向任何与患者的治疗工作无关的第三方人士或机构透露。如出于学术研究目的公开使用患者的有关信息和资料时，需要获取患者本人的同意授权[2]。

音乐治疗是运用音乐的手段进行系统干预的过程，它涵盖了心理治疗与康复，首先要做的是客观评估来访者的病情，并制定相应的治疗方案，来访者求助时常要把自己的个人情况、甚至隐私告诉医务人员，所以音乐治疗师应该严格按照规定保守患者的秘密，以尊重患者的个人隐私为最基本的原则；治疗师与来访者间良好的关系是维系音乐疗法稳定进行的前提。保护患者隐私权和遵守保密原则(不违反保密例外情况的前提下)，是建立和谐治疗关系的基础，也是确保治疗对象能够充分信任的前提。

2.3 遵守无害与助益原则

生理、心理的健康发展是家庭及社会和谐发展的基础，现代个体由于各方面压力导致心理疾病加剧，这为音乐治疗提供了舞台。在最为重要的心理治疗手段当中，音乐治疗是通过音乐与来访者进行沟通，其中被誉为“音乐心灵导师”的治疗方法——音乐引导想象法(guided imagery and music，GIM)颇具潜力，按照美国音乐与联想协会(Association for Music and Imagery,AMI)定义：它是一个以音乐为中心的对意识进行探索的，用特定排列组合的古典音乐来持续地刺激和保持内心体验的动力的治疗方法[6]。Bonny将“音乐引导想象法”的结构设置分成了预备性会谈(preliminary conversation)、诱导(induction)、音乐聆听(music listening)和后期总结(postsession integration)四个基本部分[ 7]。强调个体的自我意识和音乐对自我发展的影响，通过音乐帮助被治疗者进入更深层次的自我内部体验，在催眠状态中勇敢面对心理阴影，继而逐步疏导恢复正常人格[8]。如童年时因受到虐待、父母离异等伤害留下心理阴影的个体，其犯罪率要高于常人，在治疗时可以通过音乐声唤醒他们已经忘掉的童年情景或往事，而后宣泄，从而在根源上去除消极情绪或病因，在个体得到救治的同时避免犯罪的发生。因此，要做到在无害的前提下提高疗效，就需要音乐治疗师在治疗过程中，时刻规避过度使用单个治疗要素而引起的次生疾病，规避治疗中的危险与隐患。同时，治疗师也应时刻遵循助益原则；协助患者获得在自己选择下所能获得的最佳助益效果。治疗师在GIM治疗中的角色是支持和促进，需与治疗对象共情，并为患者提供治疗所需要的框架结构[9]，这意味着患者要充分信任治疗师，治疗师随之拥有一层特殊的道德义务：时刻把患者的利益放在首位并保持下去。

2.4 职业道德原则

音乐治疗师必须提供给患者合乎专业水准的服务，具备良好的职业道德。人除了视、听、味、嗅、触的外感系统外，最重要的内感系统就是情绪，音乐既作为情绪的艺术，与情绪情感必然有着很强的关联。由于音乐对情绪及神经系统的特殊作用，它融合了艺术与生理学、医学、心理学、哲学等相关学科的思想和解释，既是理论体系，又是实践方法。有关音乐治疗的专业性与伦理原则是音乐治疗师所应该具备与遵守的。专业治疗师首先应具备专业知识、掌握专业特色与职业态度；其次应在避免有悖于社会道德的情况下综合运用音乐疗法治疗某些心理疾病并消除来访者消极情绪。传统心理治疗认为如有因考试成绩落后、失恋等原因有自杀倾向的个体，在某种程度上是认知偏差，只要能够合理扭转认知误区就可以稳定情绪。音乐治疗师通过改变情绪来改变认知，也就是认为情绪可以决定认知，当情绪处于积极状态时，看待问题的方式也会发生积极的转变。音乐疗法为有情绪情感障碍的治疗对象进行排忧带来了转机，通过演示或播放合适的音乐，让治疗对象充分参与到音乐活动当中。例如，为处于悲伤情绪的患者播放同样情绪的音乐，通过音乐帮助增加心理耐受性，使痛苦的情绪充分得到发泄，这时患者将会源于本能的自救；最后，播放舒缓的音乐建立新的情绪联结。这需要具备相当专业的治疗手段、专业素质与资质，才能对症下“乐”；反之，将极有可能出现不可控的糟糕情况。这就要求音乐治疗师必须拥有职业道德和职业精神，根据患者状况提供合乎专业水准的治疗服务。

3 音乐治疗的伦理规范

随着现代生物学、医学尤其是遗传学和分子生物学的发展，现代科学在推动医疗手段进步的过程中，也带来了无数的隐患和伦理悖论。音乐治疗不是一种简单的药物治疗，音乐治疗中也存在这样的问题：音乐是不是另一种疾病依赖？如何理解那些音乐本身对人心和人体的整体性改变？音乐是不是唯一在现代医学体系里独善其身的治疗机制？在音乐治疗中，是否存在那些古老的医学道德律令——行医必须先有其医德？这些问题迫切需要我们对音乐治疗作出明确的伦理规范。

3.1 音乐治疗需要建立标准化的研究模式

即兴演奏能使人处于潜意识状态，将人格最真实的一面展露出来。例如，在团体即兴演奏活动中，可以轻易地辨识出反社会倾向——一个攻击性很强的人，可能会表现得积极、主动；而控制欲强的人会按照自己的节奏大声击鼓，迫使其他演奏者跟随他的节奏；反之，则选用声音小的乐器，尽量跟随着他人的节拍。这是由于团体演奏通常会经历三个阶段：和谐—杂乱—和谐，合作之初，人们都保持着表面的人际协调，一旦适应后，便尽显自己的个性，具体表现为节奏杂乱；意识到这一点后，演奏者们立即收起个性的自我展现，重新适应集体。由此可见，音乐疗法不仅能使患者认识并纠正反社会行为，团体音乐活动亦可帮助个体建立良好的人际关系。音乐治疗需要建立标准化研究模式，以确认音乐对生理作用的共性和个性反应。在某种意义上，音乐疗法是一把双刃剑，由于治疗环境相对封闭，如对长期心理疾病的单一处理，在治疗相反的方向上，会产生严重的不良后果。被治疗者接受的信息大多带有治疗者的主观性色彩，这也极有可能造成被治疗者对施加影响者产生超强的依赖性。

一般而言，治疗师不应将个人的消极情绪带入诊疗中来，而是将“共情”控制在恰当的程度，采用正确的音乐治疗方法，避免消极的反移情[9]；但因为整个过程的主观性特质，很难判断到底有多少治疗者的不良情绪危害着被治疗者。尤其是音乐治疗这种极具效应性的辅助治疗方法，这些微妙的、难以界定的界限，成为治疗者和被治疗者这两种主体之间关系的变量。如何确定人与人之间的界限，又如何在确定某种“关系”后，确保主体的行为界限符合基本伦常和道德谱系，避免不必要的心理灾难？是自古以来的伦理难题，亦需要治疗师极强的职业操守和严谨的工作态度。

3.2 音乐治疗需建立个体化的治疗方案

树立正确的音乐治疗观念，切不可忽视音乐的审美特性，简单地将音乐与药物等同。来访者的文化背景、音乐基础以及审美偏好等都决定了音乐对于他的反应和疗效，是否有病理基础亦要算在考虑范围。

2018年《东南大学学报(医学版)》刊载了一则音乐强迫性障碍的案例分析：强迫性障碍临床表现为反复出现强迫观念和强迫动作，患者明知不必要，但无法控制自己，常和反强迫同时存在，使其感到极度痛苦但难以摆脱[10]。音乐强迫性障碍以脑中不断重现音乐片段为主要特征，是强迫性障碍的亚型之一，临床上较罕见，国外文献报道已达近百例，但国内文献目前尚未见报道。文章作者吴振国作为主治医师报告1例,患者各项体格检查正常，无精神疾病家族史及类似病史。根据当时的诊疗记录，患者在14年前出现想听歌状态时脑中便会有歌星唱歌的声音，听后感觉心情愉快，但随着时间积累，患者不想听歌时脑中也会有歌声反复出现，且不受自己控制；就诊时，不固定的变化歌声在患者脑中持续出现，越来越严重，伴随着烦躁、焦虑等情绪状态，影响日常工作、学习和生活[11]。作者认为，该患者的强迫意象较侵入性音乐意象(instructive musicual imagery，IMI，也可称作耳虫)更为严重，是符合强迫症发作标准的不自主音乐意象，这种强迫意象会导致痛苦和功能障碍，难以控制[12]。2001年，菏泽市第三人民医院张丽报道了一例音乐诱发癫痫病例，音乐诱发试验2分钟后，患者出现肢体痉挛样抽动，整个发病过程持续15秒，随即患者意识丧失，几秒后清醒，临床诊断为乐源性癫痫。2008年，刘洪涛[13]同样报道了一例乐源诱发癫痫案例，以由弱到强的人为音乐刺激，试图触及诱发，2分钟后患者左侧肢体痉挛抽动，面部潮红、流泪。乐源性癫痫实质是声源性反射性癫痫的一种特殊发作形式，国内报道很少，本例报告是在特定的环境下，有明显的音乐刺激。但并不是每首乐曲都使之出现不适症状，而是限定于某些乐曲时才发生这种发作。可能由于声音刺激的本身，以及音乐刺激相联系的情绪和联想的效应所诱发。

以上几例均是音乐作为患者发病诱发因素的状况，且音乐是发病的强关联因素，这类病例现象提醒音乐治疗师在治疗过程中一定要充分考虑来访者的特殊病史以及个体差异，根据来访者个人情况制定个体化的治疗方案，以免由于过度治疗诱发疾病。

音乐在心理和神经系统上带给人的影响，可能是正向的，也可能是负向的。治疗师在治疗过程中要充分考虑患者的心理适应性(心理适应是各种个性特征互相配合，适应周围环境的能力。一个人能否尽快地适应新环境，能否处理好复杂、重大或危急的特殊情况，与他的心理适应性高低有很直接的关系。这里主要指被治疗者对不同类型音乐的心理适应性)以及个人审美差异[14]，对于不同的来访者采用不同的音乐治疗方案(在现有治疗过程当中，经受专业训练的高素质治疗师非常注重即兴演奏能力，这一能力要求便是充分考虑到了被治疗者的个人审美差异，以更好地根据治疗需求进行调整)。治疗师不顾来访者音乐受训背景、审美偏好，一味按“处方”让其被迫接受一些可能会引起心理厌恶音乐的行为，是否算作有违伦理？治疗师未充分了解来访者的病理基础，使用了不恰当的音乐，引起患者生理并发症的行为，是否算作有违伦理？这都是值得进一步探讨的问题。

3.3 音乐治疗需建立本土化的治疗策略

进入二十一世纪以来，音乐治疗结合多学科应用，在治疗方式方法、技术手段等方面不断革新，音乐治疗相关理论研究，也为医疗领域中音乐治疗的发展提供了理论指导和实践参考。音乐治疗越来越多地与中国传统音乐、中医理论融合在一起，并逐渐形成了一套中国本土化的音乐治疗理论体系，在国内推广运用。心理咨询理论中国本土化的一个典型例子便是将穴位、音乐、电脉冲三者巧妙地结合起来应用于临床的音乐电疗法——在音乐疗法的基础上把音乐与由音乐信号转换成的同步电流结合治疗疾病，称为音乐-电疗法(music-electro-therapy)，是中国中医医学与心理咨询理论相互结合的产物。音乐电流作用于皮肤后，局部痛阈和耐痛阈增高，镇痛作用明显，且出现迅速，持续时间长。音乐电流作用于领区或头部可以缓解头痛、调整大脑的兴奋和抑制过程。音乐电针疗法是将音乐电流作用于穴位，通过经络发生复杂的生理和治疗作用，如镇痛、活血化瘀，有促进组织修复，调整内脏、内分泌功能，抗过敏、增强免疫等作用[15]。在电疗中按患者的情绪给予相同性质的音乐，例如当患者处于兴奋状态时，给予旋律优美、节奏轻快、调性明朗的音乐；当患者感到疲劳时，自然会镇静，此时再给予具有镇静效果的乐曲，最终使患者平静下来；依据音乐的节奏、旋律、速度、力度和调性等特征制定本土化的治疗方案。还有将中国传统五音疗法理论中五音与五质关系的原理与音乐治疗的原理相结合的实证研究，发现羽调音乐可以有效缓解恐惧情绪[16]。

杨国枢等[17]曾提出本土化心理学研究四项原则：①优先研究在文化上具有独特性的心理与行为现象及其特征；②探讨心理与行为现象的特殊内涵及历程；③研究任何心理与行为现象之前，须先充分浸润在现象的自然而具体的细节之中；④以自己社会文化中的思想传统作为心理与行为研究的基础，而非以西方社会文化的思想传统作为研究的基础。

受中国传统文化的影响，治疗师和来访者的伦理观念与伦理行为主要源自儒家的“五伦”思想，这种传统理念造成的双重关系使得心理治疗和咨询在中国很难保持其关系的绝对单纯。因此，在借用西方社会的伦理标准时，需要注意本土化的问题，即基于什么样的伦理原则才能制定符合我国国情、能够真正解决音乐治疗领域医患关系问题的治疗策略，这就要求我国的心理治疗或音乐治疗的伦理标准还需结合传统文化对人与人之间的关系影响来修订[18]。现代科技带来的人际关系与音乐治疗行业医患关系的变革，使得治疗的伦理矛盾依然存在，治疗道德亦没有确立一套切实且通行的标准，故目前的职业道德底线与行业规范众说纷纭，并没有能够完全解决治疗中的伦理道德问题，这也是尚待研究的课题。

4 结语

尽管音乐作为一种艺术手段相较于其他治疗方式所带来的副作用要小得多，但是我们也更应该看到它潜在的隐患，审慎考量伦理规范，确立适宜的治疗方案，保证治疗效果的有效性。心理实验的伦理问题似乎长久以来饱受争议，在音乐治疗的实践中，我们应该坚守怎样的底线与原则，应怎样防范临床实践中的诸类问题，音乐与处方是否能够等同，音乐治疗过程中如何充分注意到个体差异等问题尚待探究。音乐作为现代医学的有机组成部分，必将为我们带来对音乐性本身的判断和适用性划分的新思考，推进对人的生理性和精神性更加深入的认识，以及对相关治疗行为有效性、合理性和合法性的必要界定，以探讨和确定以人作为主体的音乐医疗行为的伦理边界。