基于新医改背景下同济医院构建医联体的实践与思考

■ 沈婉婉 高 欢 杜杏利 廖家智 赵忻蕊 项 莉

2017年4月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，开展技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系[1]。新医改后，医联体再次成为各方关注的热点、焦点，是医疗卫生资源整合与医疗卫生协同服务的重要实现形式[2]，也是现阶段构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系的重要方式[3]。

我国医疗资源呈现“倒金字塔”结构，分级诊疗难以实现是深化医改的一个难题。推进医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，是推进医疗资源下沉、提升基层服务能力、更好实施分级诊疗和满足群众健康需求的重要举措[4]。

1 同济医院医联体建设概况

华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）作为“国家队”医院，多年来一直积极响应国家医改号召，始终坚持新时代卫生与健康工作方针和公立医院社会主义公益性，主动发挥自身技术引领和区域辐射作用，在探索“以大带小”“下沉优质医疗资源”方面进行了许多有益的尝试，积极探索医联体模式，让同济医院的先进医疗技术流动起来，快速提高医联体医院的医疗技术水平和服务能力，惠及更多病人。

同济医院2011年开始探索“同济托管模式”，响应各方需求，下沉优质医疗资源，助力分级诊疗。医院在多年开展对口支援及医院托管的工作基础之上，建立了跨区域医联体、社区医联体、专科医联体等多种类型的医联体，探索了“同品质”精准帮扶模式，全面提升基层医疗机构的综合实力和服务能力。2011-2019年，同济医院已累计建设1个区域医疗中心、20个院级医联体和16个专科医联体。

1.1 区域医疗中心共建

在国家发改委公布的第一批区域医疗中心建设项目名单中，同济医院被指定为首批区域医疗中心建设输出医院。在湖北、山西两地省委省政府及卫生主管部门的大力推动下，2019年8月16日，山西省政府与同济医院签订了合作共建区域医疗中心框架协议，由我院托管山西白求恩医院，全方位提升区域医疗中心管理、学科水平，整体提升山西省区域医疗服务能力和水平。

1.2 医院托管

自2011年托管咸宁市中心医院起，我院创建“同济托管模式”，即输出医院品牌，派出院长取得行政管理权、人事调配权、经营决策权，同时长驻专家和短期指导专家相结合，帮助被托管医院进行全面学科建设，从医院管理和技术能力两个维度帮助其快速发展。这种模式在实践中取得了良好的效果，使得“人民群众得实惠，医院发展上水平，广大职工受鼓舞”。

1.3 医联体共建

2017年国家将推进医联体建设作为强基层和建立分级诊疗制度的主要措施。我院积极响应国家政策号召和地方政府的需求，先后与地方政府建成3家社区医联体、4家省内跨区域医联体，此外还新增了3所对口支援医院、3所技术协作医院。对于这类医院我院重点以促进技术流动来帮助其提高医疗救治能力，包括派出短期指导专家、义诊、远程会诊、进修、短期交流学习等方式加强互动联系。

1.4 专科医联体

在加强院级医联体建设的同时，我院还根据实际情况，发挥我院优势学科在区域的影响力，先后建立了骨科、心内科、儿科、泌尿外科、耳鼻喉头颈外科、神经外科等16个专科医联体，让技术支援下沉到科室层面，医生之间直接对接，简单高效。通过举办专题学术交流会议、巡诊、远程会诊、线上教学等形式加强上下级医院各学科之间的联系，尤其是加强医生间的横向联系，提高专科医生的服务能力和诊疗水平。以专科协作为纽带，“科对科”精准帮扶，强弱项、补短板，促进专科整体能力提升，逐步减少患者就诊跨区域流动。

2 同济医院医联体建设实践

2.1 主要措施

2.1.1 出台医联体建设方案，推进医疗同质化管理。为了规范和有序推进我院医联体建设，于2017年成立了同济医院医联体工作领导小组及工作小组，制定了《同济医院医联体建设工作方案》《同济医院医联体章程》《同济医院医联体纳入标准》，对医联体成员医院纳入标准、上下级医院之间的责权利及建立程序进行规范。制定《同济医院医联体医疗质量同质化管理暂行规定》，推进医联体医院之间医疗同质化管理。

2.1.2 制定医联体绩效工资政策，考核同时给予激励。医院制定《同济医院医联体综合绩效考核工作方案》，配套制定《同济医联体医院年度绩效考核信息表》《同济医联体派出专家绩效考核信息表》《同济专科医联体绩效考核信息表》。每年对医联体医院、专科医联体、派驻专家进行考核，建立重点工作跟踪和督导制度，重点考核医疗资源下沉情况。对派驻专家给予职称晋升优先考虑、医疗任务加分等激励，对派驻科室给予年终绩效激励，有效调动医务人员参与医联体建设的积极性。

2.1.3 畅通双向转诊，为患者提供连续性服务。为了更好地实施分级诊疗制度，医院制定了《同济医院医联体双向转诊实施方案》，规定了疾病的上转和下转标准，制定了双向转诊接诊和下转流程，对医联体内医院上转病人提供转诊绿色通道，提供优先接诊、优先检查、优先住院，确保基层医院将一些不能诊治的重症、疑难病症患者转送同济医院救治；而同济医院将治疗后进入康复期的患者转回基层医院继续完成后期治疗，打造“医院-社区-家庭”一体化照护模式。

2.1.4 下沉优质医疗资源，提升服务能力。积极发挥区域龙头医院引领作用，从学科建设、人才培养、技术协作等方面提升基层技术服务能力，让优质资源下沉。派出若干名专家长期驻扎在医联体医院，帮助其开展学科建设，提高医疗技术、业务水平，规范科室管理和医疗行为，培养人才队伍。同时还会不定期派出临时指导专家，开展义诊、讲座、查房、会诊、手术等活动，多方面帮助提升管理与技术水平。除了输入先进的诊疗技术和优质医疗专家外，同济医院还注重将成熟、先进、科学的医院管理理念注入基层医院，努力为医联体单位培养一批带不走的技术骨干，使医联体医院突破管理和技术瓶颈，实现快速发展，缓解了“看病贵、看病难”的问题。2019年共向医联体单位派出常驻院长及常驻专家20人，短期指导专家217人次，开展义诊8次、学术讲座13次。

2.1.5 开展远程医疗，实现医疗资源互通互享。根据国务院办公厅发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，在医联体建设中要积极运用互联网技术。同济医院应用远程信息技术与医联体医院开展心电、影像及疑难病例远程诊断业务，同时专科医联体利用远程平台可实现查房、会诊、教学、手术示范指导。2019年7月15日，湖北省首例5G远程心脏介入手术在同济医院专家的指导下在枝江市人民医院成功实施，同济医院专家和基层临床医生实现了“面对面会诊、手把手指导，群众不跑路、专家来服务”。实现医疗资源的互通互享，推进分级诊疗，为居民提供方便、连续、高效的医疗服务。2019年度在医联体医院共完成远程心电协作3200例，远程放射业务指导8213人次，远程疑难放射诊断59例，远程放射教学27学时，在医联体医院共开展远程业务指导15432次。

2.1.6 搭建八大共享平台，为基层培养医疗人才。在医联体医院打造八大共享平台，根据医联体医院的需求，开展技术指导、人员培训、学术交流等活动。建立医联体医院医务人员之间的常态化技术交流与培训机制，免费接受医联体医院派出的管理干部短期轮训和专业技术骨干进修学习[5]，为其提供专业的继续教育支持。在3所社区医联体建立家庭医生“同济导师负责制”，指定副高职称及以上的专家作为该社区家庭医生的上级指导医生，通过线上线下培训平台开展同步学习，帮助培养和提升家庭医生的诊疗水平。同时通过教学查房、手术示范、进修学习、学术讲座等方式加强学科建设和人才梯队建设，不断开展新技术新业务，提高人才队伍诊疗服务能力、提升基层医疗机构的技术水平。

2.2 建设效果

同济医院自建立医联体以来，显著提高了区域医疗资源一体化水平，促进了医联体内各医院间的资源统筹和分工协作，双向转诊绿色通道畅通，分级诊疗日趋有序，基层诊疗能力得到显著提升，实现居民在家门口就能享受优质医疗服务，发挥了三级医院优质医疗资源的辐射作用。以文昌市人民医院为例，自2014-2019年托管期间，文昌市人民医院学科建设及各业务指标取得明显增长，成功创建17个省级临床重点专科，开展140多项新技术新业务，科研课题立项18项，发表论文64篇。对比2014年，2019年文昌市人民医院门诊量增长28.92%，住院量增长34.08%，医疗业务收入增长75.49%，职工收入大幅上涨，病人上转率逐年下降，社会满意度不断上升。

3 结论

在公立医院综合改革形势下, 医联体不仅是医疗卫生服务体系供给侧结构性改革的一个重要组成部分、是提升医疗服务效率和质量的重要举措，同时也是适应建立分级诊疗体系的需要[6]。同济医院在探索各种医联体模式的建设中充分贯彻“强基层”的指导思想[7]，以提升基层医院诊疗技术能力为目标，以“培育一批专科、培养一批人才、带动一批科研、产生一批成果”为基本思路，以“让优质资源下沉，让病人少跑路”为工作方针，坚持将行之有效的管理方法和先进的医疗技术引入基层医疗机构，切实帮助其提高医疗服务能力和发展水平，同时构建会诊、远程指导和双向转诊绿色通道，促进分级诊疗。推动医联体建设，不仅契合当前医疗卫生服务体系的现实状况，也是积极推进分级诊疗、促进优质医疗资源下沉的现实要求[8]。因此，为满足人民群众日益增长医疗服务需求，必须持续深入推动医联体的建设。