三级医院院内缓和医疗会诊服务实践探讨

宁晓红

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730)

1 提供缓和医疗服务的场所

缓和医疗定义是帮助生命期有限的患者及其家属、照料者，保证生命质量，活好每一天的专业学科[1]。

最常见的误解就是认为需要建立一个缓和医疗病房，把有需求的患者收纳进来，然后帮助他。在临床实践过程中，我们发现有缓和医疗需求的患者无处不在。比如他/她可以在三级医院，可以是二级医院，也可能是在社区卫生服务中心，或者是在家里，或是在养老院。要服务这些患者，就需要在这些场所中识别出这样的需求，并且提供服务。提供服务的场所，以国内三级医院为例，目前还极少有医院有专门的缓和医疗病房，我们需要在医院现有的架构下提供缓和疗服务，即在现有的病房、门诊、急诊的结构下提供服务。如果在各个科室的病房出现了有缓和医疗需求的患者，就应该在那里提供缓和医疗服务。在各科的门诊，如在内科、外科、妇科的门诊中可能经常遇到有缓和医疗需求的患者，这些患者在见到他的医生的时候，就应该得到一定程度缓和医疗的帮助，而不是把有缓和医疗需求的患者统统都归到一个门诊去。在安宁缓和医疗发展比较好的国家和地区，会设有专门的缓和医疗门诊。美国的很多医院，包括大型医院、大学医院、有宗教背景的医院、肿瘤中心等都设有缓和医疗门诊[2-3]。

在急诊，患者的问题都急且重，患者离世的时候往往会有一些痛苦症状，即便没有痛苦，家人也觉得需要送到一个地方去，走完最后一步，他们就会选择急诊。因此急诊会有很多重病、衰弱、接近生命终点的患者，大城市医院的急诊是患者离世的主要地点之一。因此，急诊也是需要提供缓和医疗服务的重要场所[1,4-6]。

2 提供缓和医疗服务的途径和方式

在病房、门诊、急诊中如何提供缓和医疗服务，除了依靠自己提供缓和医疗服务，还有一个途径就是请求会诊帮助——缓和医疗会诊[4,7-8]或者门诊转介。

3 缓和医疗会诊实践的可行性要素

结合北京协和医院实践安宁缓和医疗会诊这几年的经验，如果想在医院中实施缓和医疗会诊，需要从几个方面来考虑它的可行性。

第一个关键要素，会诊的提供方。无论是医生还是护理人员，想要胜任缓和医疗会诊需要有足够的能力。他们需要接受理论学习，有丰富的实践经验，才可能具备会诊的能力。另外，缓和医疗不是一个人能完成的，做好会诊并非简单写出会诊建议，还需要有具体能帮到患方的实际行动，这就需要医生、护士之外，志愿者、营养师、药剂师、心理师等多种角色成员的加入。缓和医疗团队是一个多学科团队，它要求缓和医疗团队中每个成员都非常了解缓和医疗的理念，不管哪一位团队成员来，都会从缓和医疗的视角去帮助患者。

第二个关键要素，会诊的需求方。在院内有没有人需要缓和医疗服务？这个需要宣传和教育。在整个医疗体系发展的历史中，没有人想到过处理临终患者需要他人的帮忙。无论是在ICU，还是在其他病房，面对死亡，医护团队都独当一面，绝无问题。

在此背景下，需要医护人员知道：面对末期患者有困难的时候可以请人来帮忙。例如主管医生已经竭尽全力了，感到面对这个病患很困难，这时我们不必眼睁睁地看着患者痛苦地死去，可以请缓和医疗会诊，由专业的末期照顾团队可以来提供帮助。

第三个关键要素，医院。医院是否支持安宁缓和医疗的发展。需要让院方看到缓和医疗给医院带来的好处。缓和医疗可以减少医务人员的职业耗竭感，可以减少医患纠纷，可以提高患方满意度，可以提高医院声誉，如果医院能够感受到这些，可能会给予一定的支持。

以死亡引发的纠纷为例，当前的社会环境下，处理末期患者的时候很容易引发纠纷、矛盾。无论是在急诊、门诊还是病房，一旦有人死了，就容易引发不满，甚至发展成纠纷或者对医护人员威胁的举动，给医院带来舆论上和经济上的多种压力。接受缓和医疗理念和做法的患者，死亡后这种纠纷能够明显减少，从这个点上也值得推动缓和医疗的理念。缓和医疗带来的益处还需要有系统的研究进行证实。

4 北京协和医院缓和医疗会诊实践及面临问题

北京协和医院的缓和医疗会诊实践是先出现供给方。先由宁晓红医生开始院内宣传讲座，让少数医生先了解缓和医疗。当医生管理的重病患者很棘手，就请宁医生会诊他的患者，并得到一些帮助。这样开始靠口口相传影响开来。

会诊过程也是宣传的过程。在会诊的时候，可能需要会诊医生在病房花费1.5～2 h。在这段时间里，缓和医疗会诊医生就会跟患者、家属、护士、医生及整个团队进行多轮沟通，这使得这次会诊中接触到的所有人对缓和医疗都有了一些了解和亲身感受，就会影响很多原来并不了解缓和医疗的人。

在实践缓和医疗会诊的6年多时间里，北京协和医院缓和医疗团队做了200多例次会诊。在实践中，发现以下几个问题：

第一是会诊人员的准入问题。目前在北京协和医院进行缓和医疗会诊，能够走入病房进行会诊的医护人员为3～6人。这里边医生约3人，护理人员约3人。并且这些人员参与会诊，都是以非缓和医疗专业的身份进行的。目前的会诊人员还没有正式的准入制度，未来如果会诊量越来越多，就需要更多有会诊能力的人加入团队。如何知道他/她有会诊能力？这就涉及到人员准入问题。我们计划尽早建立一个院级安宁缓和医疗会诊人员准入标准和考核机制，使得有意愿参与会诊的医护人员能够有机会在充分学习理论知识的基础上，经过足够的临床实践，经过正规考核，再进入会诊队伍中，以达到会诊能力的同质化。人员的准入需要经过长时间的建设和准备才能够实现，不可能一蹴而就。不把握住会诊人员能力，将有损缓和医疗服务品质，对缓和医疗服务的声誉和未来推动、发展是有害的。

第二个就是会诊的工作方式和工作量。当前医院各科的会诊方式是：需要会诊的原团队发出会诊条，会诊接收方接到这个条后前来会诊，看完患者写完记录，会诊结束。缓和医疗会诊是不是也以这种方式进行？这需要探讨。目前主要问题是有缓和医疗会诊能力的专业人员非常稀缺，很难应对来自全院范围的会诊请求。目前的缓和医疗会诊是原团队医生一对一的联络会诊医生，联系后介绍病历，了解需求，然后再安排时间去会诊，主动跟进后续发展。

这种会诊能够实施也是因为目前会诊请求量不大，每周不超过3例。因为每次会诊所需要的时间在一个半小时以上，如果会诊请求量增大，现有力量将无法完成。当前的缓和医疗会诊人员并非全职做会诊，她们是用自己非常有限的业余时间来做会诊。

第三，就是缓和医疗服务统筹安排与收费问题。缓和医疗服务通常是团队性服务。比如医生会诊后，可能会让护理人员来帮助进行护理评估或指导舒适护理，也可能请芳疗护理师来做芳疗照护帮助减轻症状。一个患者可能会需要多个团队成员来提供照护，这种情况我们应该如何记录？时间上如何统筹安排？这些都需要在未来工作中不断解决。

收费问题是一个尚未解决的问题。每次缓和医疗会诊需要解决的内容可能包括减轻痛苦症状，了解患者需求，和患者谈生前预嘱，和患者谈余生期待、谈愿望，和患者谈照顾地点、离世地点，给家属哀伤辅导等。花费时间明显长于其他科室的会诊，例如：普通会诊一天可以完成20例，缓和医疗会诊可能只能做4～6例。这种会诊收费该如何确定？工作量该如何计算？这些都是尚未解决的问题。在没有国家统一收费标准的情况下，不同医院可能会有不同的解决方案。

第四，工作效果评价问题。研究[1]表明，缓和医疗有效性可以从患者症状的改善情况，患方满意度，入住ICU的比例，是否接受有创救治，在家中死亡的患者的比例，患者总花费等来判断。如何判断在三级医院实施缓和医疗会诊的效果，需要缓和医疗团队和院方、医院的各个部门一起讨论“什么对三级医院算是有效的缓和医疗服务”，这也是会诊团队需要考虑的问题。工作效果的设定和评价，需要相当的一段时间来摸索和研究，在科研的助力下，呈现院内缓和医疗会诊的效果。

5 缓和医疗会诊服务的展望

缓和医疗会诊服务是在缓和医疗专业人员缺乏的情况下可行的一种实践缓和医疗的方法。这种做法在美国的医院中也是比较普遍的：2017年美国2 409家多于50张床位的医院中超过80%的医院及肿瘤中心都有缓和医疗团队[9]。英国的大型医院也是由缓和医疗会诊团队来完成院内缓和医疗服务的[10]。在中国的三级医院开始实施缓和医疗的初期，从一个院内会诊团队开始是一个比较可行的办法。会诊团队不仅可以为末期患者会诊，还可以起到教学和引领全院缓和医疗能力建设的作用，让更多的医务人员逐步拥有缓和医疗的理念和实践能力，提高末期患者的照顾品质，实现真正的全生命周期照顾及有温度的医疗。