基于行动学习方法的住院医师规范化培训中高阶思维能力培养研究

■ 何孝崇 皮 星 高 昊 陈 倩 张牧寒 张庆玲 谭 静 张索飞 何海燕

临床医生在实践中解决问题时，不仅需要具备相应的知识与技能，还需要具备一定的分析、判断、决策能力，并通过团队研讨、自主探索等方式寻求问题解决的最佳途径。本质上就是需要培养住院医师的高阶思维能力，来提高其综合运用医学知识和医学技能独立解决临床诊疗问题的能力[1]。

目前我国住院医师规范化培训已经初步建立统一的住培制度，教学医院需不断探索新的教学方法来推进住培制度的内涵发展[2]。行动学习方法通过“干中学”，运用所学医学知识、技能，通过团队努力来共同解决临床实践中的各种问题[3]。本文通过行动学习法在住院医师规范化培训中的临床教学设计、组织与效果评价，为提升住院医师的高阶思维能力（临床决策能力、团队协作沟通能力、解决临床实际问题的能力）提供参考。

1 行动学习法对高阶思维能力培养的意义

2004年，钟志贤教授把高阶思维能力定义为“发生在较高认知水平层次上的心智活动或认知能力”，主要表现为问题发现能力、批判性思维能力、创造性思维能力和解决问题能力[4]。住院医师面对临床问题时，需考虑多种可能、权衡利弊，必须运用创造性思维、批判性思维，并在团队合作中寻求共识，形成临床决策来解决实际问题。因此，培养住院医师的高阶思维能力是培养其解决复杂临床诊疗问题的关键。

行动学习方法最早由英国学者雷格·瑞文斯提出。行动学习方法不只是对传统意义上对理论和知识的单方面灌输，而是强调人员的共同参与、在团队中互相学习和分享，以解决各项实际存在的问题，十分强调把研讨的成果在实践中具体落实和运用，因此具有非常强的实操性、启发性和持续性[5-6]。行动学习方法能够比较好地满足高阶思维培养的特点。在住院医师规范化培训中，可以通过行动学习方法来提升住院医师的高阶思维能力。

1.1 行动学习方法有利于搭建连通医学理论与临床实践的病例场景

培养住院医师的高阶思维，往往要求其能够把原来所学的医学知识和诊疗技能转化为高水平的临床实践。目前住院医师规范化培训工作，在教学理念与教学目标上与行动学习方法高度契合，行动学习方法在临床案例教学、疑难病例讨论、教学查房等教学活动中具有天然的优势。

在住院医师规范化培训中采用行动学习方法，可以通过“干中学”，借助教学医院科室提供的临床真实病例，在特定的临床诊疗场景中来发现临床诊疗问题[7]，分析临床问题的关键，从而帮助住院医师把已经具备的医学知识和技能与临床实践融汇贯通，提升其思维中的分析、评价和创造能力，把掌握的“死知识”变为“活能力”。

1.2 行动学习方法有利于打造解决临床问题的学习共同体

培养住院医师临床诊疗的高阶思维，通常要求其能够打造自身的学习共同体，通过合作学习的方式共同探寻和解决问题[8]。住院医师的学习共同体可以帮助其从各自不同的思维角度，从不同的临床经验，来形成相互碰撞、相互补充的批判性思维，提升其临床决策的水平。

行动学习法有利于形成临床诊疗问题的互助式学习共同体，强调带教老师与住院医师来共同解决问题。通过行动学习方法，临床带教团队聚焦临床真实病例，联系医学理论和临床诊疗实践，针对共同面对的学习目标和临床诊疗问题，以学习共同体的形式，师生互动，学生互动，头脑风暴，集体协同，共同探索解决临床诊疗问题的方案。

1.3 行动学习方法有利于自主构建临床诊疗的学习过程

培养住院医师临床诊疗的高阶思维，一般要求其能够自主构建临床诊疗的学习过程、临床知识和技能，而非强调记忆和理解医学知识。由于住院医师来源不同，其学习经历、专业方向、学习能力以及临床实践经验年限往往存在相当的差异[9]，但他们普遍关注临床实践中的实际问题，参加住院医师规范化培训的目的性强，希望通过培训解决临床诊疗的实际问题，掌握具体临床诊疗工作方法，但他们更熟悉单向灌输式的传统学习方式，缺乏具有批判性思维和创造性思维的自主学习能力。

行动学习法有利于提升其自主构建知识和技能的能力。行动学习方法要求带教老师在整个教学过程中以教练的身份，引导住院医师围绕相关的临床病例自主学习、共同讨论，在学习小组内和学习小组间不断分享和反思，提高批判性思维和创造性思维，激发住院医师的最大潜能，重新构建自己的新体验和新技能，自主构建自己的临床诊疗解决方案。

2 行动学习方法在住院医师规范化培训中的探索：以心血管内科为例

为了提升住院医师的高阶思维能力，进而提高其临床诊疗的决策能力、团队协作沟通能力、解决临床实际问题的能力，依据国家颁布的《住院医师规范化培训的内容与标准》，根据某教学医院的教学改革要求，某教学医院在心血管内科住院医师规范化培训中引入行动学习方法教学改革。

2.1 行动学习方法教学改革设计原则

在行动学习方法教学改革中，某教学医院心血管内科住院医师规范化培训周期设定为4个月，整个教学设计遵循以下原则。

2.1.1 小班化教学。根据心血管内科住院医师规范化培训的人数，由具有带教资格的教师分成小组实施，各位带教教师带教住院医师学员3～5人，基于行动学习方法的小班化教学方式，一方面让学员处于教学活动的中心地位，充分享受教育资源，另一方面保证了临床带教教员深入指导的精力。

2.1.2 专题化教学。鉴于住院医师规范化培训学员的来源与层次不同，充分考虑培训学员的需求。优化精选心血管内科的教学内容，划分相对独立而又彼此相关的若干个主题，从而通过专题化教学促进每位学员的发展。心血管内科把相关教学内容分成以下专题：第一专题为心血管的临床基础知识和常见心血管疾病的临床诊疗；第二专题为心律失常的临床诊疗；第三专题为结构性心脏病的临床诊疗；第四专题为心肌病的临床诊疗。通过这4个专题来安排教学内容。

2.1.3 渐进式教学。教学方式由浅入深、由易到难，从心血管内科典型病例过渡到疑难病例的讨论，由涉及心血管内科过渡到涉及多科室的综合病例。心血管内科通过临床查体为线索，以第一专题作为全科常见的、基础性病例的高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭等疾病，让学员掌握心内科疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。逐渐进入第二专题时，用心电图为导向，重点在心律失常临床表现、心电图特征以及药物治疗进展。第三专题以诊断为导向进入结构性心脏病的鉴别诊断、介入治疗为重点，最后进入心肌病的诊断及最新进展（心肌病理活检等）。

2.2 行动学习方法的教学组织形式与实施过程

在心血管内科住院医师规范化培训中，强调引入行动学习方法贯穿教学组织与实施的全过程。围绕专题开展行动学习，首先做好教学前准备工作：研讨墙的布置、研讨工具包的准备、研讨座位的摆放。

行动学习法进行病例分析讨论的实施步骤：整个教学过程由科室主任组织和引导，要求规培的住院医师与科室其他临床医生共同完成，根据科室平时工作组划分，分成小组。（1）各小组按照教学大纲内容确定本次讨论的内容，选取临床病例。（2）组织讨论前角色分配，每组各选1名组长、记录者、汇报者，并告知各角色的任务。（3）运用行动学习的工具——结构化研讨进行讨论。结构化研讨有自身的规则和固定的流程，为克服综合性思维的影响，将参与讨论住院医师学员的思维按不同阶段划开，强调平等参与，并要求“要素激发”“要素归类”“群组命名”“交流完善”“达成决策”“成果展示”6个步骤在规定时间完成，目的在于用“建设性”的强制规定保证小组成员积极参与讨论，激发思想，使讨论始终保持正向。（4）每小组将研讨成果贴在研讨墙上，全科医护人员进行评价。最后由科室主任点评，点评总结的内容包括：一是总结提炼问题解决的思维方法；二是临床诊疗知识和技能的总结；三是教学参与情况和学生沟通技巧、语言表达能力的总结。

2.3 行动学习方法的教学效果评价

为更好地了解心血管内科住院医师规范化培训中行动学习方法教学改革的效果，本研究对3所教学医院参加住院医师规范培训的学员进行了问卷调查。

本次调查共发放问卷428份，收回有效问卷402份，有效率93.93%。402名调查者中男性268名，占66.67%；女性134名，占33.33%。调查中显示，大多数住院医师学员比较认可行动学习法对高阶思维的作用，89.55%的住院医师学员认为行动学习对高阶思维能力培养有作用。

行动学习教学效果评价从课前准备、讨论形式、教员角色(课堂调控）、住院医师培训学员的沟通合作性以及阶段性科室出科反馈5个方面进行了满意度评价。采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”，依次计1～5分。课前准备、讨论形式、教员课堂调控、学员间沟通及合作性、阶段性科室出科反馈得分分别为4.05±0.96、4.31±0.76、4.04±0.69、4.64±0.68、3.92±0.90。评价的5个条目中，学员对“沟通合作性”有302名学员非常满意，193名对“讨论形式”表示非常满意，但是对“课前准备”有36名学员表示不满意，“出科阶段性反馈”则有8名学员不满意。教学组针对学员不满意项目进行了访谈，结果显示，学员不满意主要集中在对小组选取的讨论案例（问题）无法聚焦，且问题间逻辑关系理解不透彻；同时反馈过程中，不同的科室、不同的讨论主持人设计的研讨流程都不尽相同，环节、时间分配等都不一样，带教老师作为催化师的专业水平差异较大，导致引导出来的效果小组之间有差别。

3 讨论

临床住院医师规范化培训中高阶思维能力的提升，需要灵活引进行动学习法，构建完整的医学带教模式，针对实践过程中存在的问题，建议从以下几方面进行改进。

3.1 加强教师的角色定位

行动学习中教师的角色仅仅是聆听者、引导者、催化师，在研讨过程中应保持中立态度，引导研讨的节奏而不控制讨论进程[10]，创造平等参与，即保持研讨的开放性和自由度，小组群策群力，智慧连接，共享共担探讨问题解决之道。因此，科室带教教师在组织行动学习法实施教学内容时，并不同传统的方式讲授自己的观点，不给出解决问题的方案，其核心作业是倾听、发问，营造良好的互动气氛，鼓励每位学员积极参与。加深教师对行动学习角色的认识，建议带教教师作为引导师的专题培训，掌握行动学习多种引导促动技术。带教教师也在行动学习中不断反思自己的教学方式和教学手段，总结经验，将自己从知识的传授者转变为引导学生探索知识、分析解决问题的促进者和同构者[11-12]。

3.2 提升学员研讨问题的破题技巧

各小组确定研讨命题（病例讨论内容）后，由科室带教教师团队围绕所设定的研讨题目进行相关理论的梳理、阐释，使学员掌握基本的理论工具，并让学员做好文献查阅、理论构思、方案建构等前期准备工作，以提升培训学员对研讨问题的认知层次和认知深度，避免在讨论的过程中跑题，人人都围绕核心问题展开讨论。有时面对临床纷繁复杂的困境时，问题越详细、越聚焦就能更好地解决问题。

3.3 注重病例（问题）选择的桥接渐进性

在行动学习法运用的过程中，需将本科室的培训内容优化整理，形成教学任务链。教学内容与内容之间要有连贯性，考虑前一项内容是后一项内容的前提，或铺垫，或阶梯，层层递进，环环相扣，形成教学内容任务链。任务链不仅能帮助学员理清思路，而且有利于提升学员思维的逻辑性和严谨性。通过教学目标层次性设置，由低阶思维能力到高阶思维能力的递进过程，既强调记忆、体验和理解的低阶目标，又侧重分析、评价和创造的高阶目标，使学员综合体验、感知的同时又能在不断反思、求解、批判、创新中获取新知，完善知识结构。

4 小结

为满足人们的健康需求，培养创新型、实用性的具有高阶思维能力的临床医生，基于行动学习的教学方法为住院医师规范化培训和社会需求搭建了一座桥梁，满足了住院医师自主性学习、反思性学习的需求。但值得注意的是，虽然行动学习方法具有明显的内在优势和实践效用，但是并不是适用于每个专业科室教学，更不能替代传统的讲授方式；同时，行动学习方法的考核方式还需要探索，除了对带教科室的常规考核外，还要将培训学员的思辨能力、表达能力、创新能力、沟通能力、合作能力等，均纳入考核的范围。