颈静脉血气指标与重型颅脑损伤患者预后的关系探讨

文/李能

我院目前是使用颈静脉球部置管去测定重型颅脑损伤病人的颈静脉血气指标并且进行分析，通过对重型颅脑损伤病人的指标进行一段时间的记录和跟踪后，将数据的变化进行对比，进而去分析颈静脉血气指标与脑损伤预后的关系，以下是具体的研究方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院40例重型颅脑损伤病人进行采样分析，其中男30例，女10例，年龄基本上在18-65岁，平均年龄在42岁左右。损伤后大概30min-20h入院,平均7.9h。其中损伤分为以下几类:脑挫裂伤合并血肿21例,脑挫裂伤11例,脑疝18例,GCS计分3-8分。开颅手术29例,死亡9例,病死率为28.8%。指标监测区间为从病人住院到去世或者从住院到康复出院为止，指标即是40例病人在住院后或者做手术前所监测的。最后按照我们的实验方法，将病人分别分为存活和死亡两组，其中死亡组10例、存活组30例[1]。

1.2 指标监测

针对于此次的研究和实验，需要的指标主要是涵盖以下方面，第一是需要40位病人从住院到以后的ECG、HR以及SpO2，这些数据都是通过我院的HPM1166型多功能仪所不间断监测的；第二是需要将40位患者从住院到手术前以及手术结束5天之后的脑内有变化的区域的采血样本进行检验；第三是需要通过监测桡动脉氧饱和度以及根据颈静脉球部血液和桡动脉血液，进行得出动-静脉之间血氧饱和度之差；最后也需要监测：动静脉氧含量差（AVDO2）颈静脉血氧饱和度（SjvO2）和脑氧摄取率（CEO2）。其中分析指标颈静脉血氧饱和度的范围在55%到70%之间，数据公式的算法为CEO2＝SaO2-SjvO2，数据的监测的时间范围为40位病人在住院之后即开始监测直到病人去世或者康复出院，监测1-16d,平均5d[2]。

1.3 反向放置颈内静脉管的方法

由于靠近床的B超具有定位功能，在B超的帮助下，可以将导管头端准确放置在颈静态脉冲球上，大约是8-12cm，与此同时用5μ/ml的肝素液进行封管，随后将其套上肝素帽，等到采血结束后，进行送检，抽血速度＜2ml/min。

1.4 统计学处理

所有数据均通过SPSS10.00数据库对所得到的数据进行分析，所有参数均用（±s）,t检验，当P＜0.05时，表示具有显著性差异并具有统计学意义。

2 结果

（1）根据上面的表格进行计算可以得出，颈静脉血氧饱和度值（SjvO2）是去世组为（33.22%±7.23%）,其存活病人所得的值为（55.34±8.91）%,根据统计学分析可以看出差异极其显著(P＜0.001)，具有统计学意义。根据数据也可以得到，颈静脉血氧饱和度，其中除第1天外，存活组的测定数据基本上都在合理范围内上下变化，但是死亡组却基本上都超过了合理范围，最显著的是在损伤后第4天和第5天两组数据经过比较以后，表现出差异，具有统计学意义（P＜0.01）。脑氧摄取，从数据中可以看出，其中除第一天外，死亡组在各个时间点都比存活组要低得多（P＜0.01）差异显著，具有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。

（2）死 亡 组 与 存 活 组SjvO2、CEO2、AVDO2变 化 与 其 他测定数据之间联系：第一，数据与ICP之间的关系:当ICP为3.0.-4.0kPa,3.5-4.5kPa,5.5-6.5kPa时，颈静脉血氧饱和度值值分别是(63.28%±7.43%)、(63.34%±7.20%)、(56.32%±5.12%)、(38.24%±4.60%)、(28.36%±6.63%),通过数据可以得出，后面三组以及1、2组具有统计学意义(P＜0.05)。并且颈静脉血氧饱和度与ICP是负相关的关系(r=-7.983,P＜0.001)。第二，数据与CPP之间的关系:当CPP＞7.0kPa时，颈静脉血氧饱和度是(66.52%±7.46%),当CPP＜5.63kPa时，其值为(936.27%±9.75%)。这几组数据都具有统计学意义(P＜0.05)。而颈静脉血氧饱和度与CPP之间是关系是正相关的(r=0.867,P＜0.001)。第三，数据和GCS之间的关系:特重型(GCS＜6分)为(32.86±16.43)%,重型(GCS7-9分)为(56.75%±13.53%)。两组之间具有统计学意义(P＜0.001)。

表1 两组患者伤后5天颈静脉血气指标变化比较（±s）

表1 两组患者伤后5天颈静脉血气指标变化比较（±s）

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3 讨论

根据目前研究报道可知，神经元损伤后无法实现再生，因此在治疗颅脑损伤时，主要还是在于预防继发性损伤的出现。脑组织缺血缺氧是对疾病预后产生影响的主要原因。虽然目前急性重型颅脑损伤的治疗取得较多研究成绩，但患者的病死率仍达到大约30%，关于急性重型颅脑损伤患者的治疗仍属于神经外科研究的重要课题。此研究可以为重型颅脑损伤的临床治疗研究提供一定的参考。颈静脉球是位于颅底的颈内静脉扩大的部分。脑血流主要通过双侧颈内静脉，由静脉窦回流至静脉球。由于颅外静脉回流的血液是不存在于静脉球当中的，所以是能够进行测定SjvO2，可以得出脑中哪里是供氧的最佳平衡部位。其中通过医院中的仪器测定SajO2，并且通过公式计算其的数值，因为这个数据帮助我们分析脑中氧的代谢多少。在这40位患者当中通过B超发现大约12%的病人可能有穿刺困难程度大或者颈内静脉阻塞的可能性，所以在此过程中采用了B超进行定位。为避免颅外静脉混合，需做到：①导管送入颈静脉约8-12cm，导管顶端位于颈静脉球的上部。②颈内静脉抽血速度要求是＜2ml/min，那么这个就达到颅外静脉血的混合比大约为3%[3]。

大脑如果出现缺血缺氧状态是可以通过对SjvO2早期测定去发现的，当CPP的数据上升或不变时，是不能代表这时脑氧代谢就是正常的，因为其有脑中血管的阻碍；并且当SjvO2＜60%代表脑氧代谢不好，当SjvO2＞74%表明其氧代谢过度。在脑损伤之后，发生脑缺氧或者缺血的可能性非常大，高达82%左右，可以说明就算很小的不良都可以给病人带来很大的伤害，产生严重的后果。数据分析显示重型颅脑损伤后SjvO2下降与预后有很大关系，持续低值提示预后差。当ICP逐渐增大时，SjvO2逐渐减小，且ICP正常值与不同程度的ICP增大存在显著差异，呈密切的负相关关系。重型颅脑损伤后有效控制ICP,对于预防或改善继发性脑缺血缺氧损害十分重要。

脑氧的代谢水平可以用颈静脉球部的血气指标来表示，此指标也可以间接表现出脑循环状态。颈静脉球部血氧水平下降说明脑相对缺血，反之则说明脑相对充血。一般SjvO2的正常值为63%（56%-70%），反映脑缺氧指标的范围为50%，是动脉血氧饱和度指标的一半。在动脉氧饱和度与血红蛋白值一直不变的情况下，例如当脑缺血、缺氧，那么SjvO2＜50%，另一种情况是如果脑血流太多的话，那么SjvO2＞75%，与脑氧代谢率/脑血流量是成反比的，SjvO2降低是脑氧代谢率增加的表现，也就是说是脑血流量的降低或脑耗氧的上升，最后表现为脑供氧的降低。在所得到的实验数据可以看出，严重的脑损伤患者其脑氧合不足时，很容易发生在第一天由于失血,流体置换手术后不足,缺氧和其他因素,产生不良的后果，SjvO2降低时，脑氧摄入量增加，但必须排除因脑血流量下降引起的低氧血症、继发性低血压、癫痫、热疗、高颅压等，然后给予针对性治疗。

10名病人被发现死亡后，颈静脉血氧饱和度都大于等于0.75左右，通过数据可以推测可能是由于脑充血肿胀或者脑血管在自动调节方面的能力丧失所导致的，而且这时脑组织无法摄取氧，所以，当病人在昏迷的时候表现出SjvO2不正常增加时，应该立刻进行应急处理。并且经过研究，死亡组10名病人确实存在SjvO2的增加，也会有其他表现，例如在脑不能自动利用氧，脑中的新陈代谢比较低，又或者脑组织缺血等情况均可能使重型颅脑损伤患者进入脑死亡状态。当重型颅脑损伤病人的颈静脉血氧饱和度值的范围在53%-73%时，无论其在此范围中时上升还是下降，都说明脑对氧的要求在增高。最后得到的AVDO2、CEO2的值也是在正常范围内的，这所有的数据都说明脑的代谢是正常的。因此，本研究最后通过对比对重型颅脑损伤病人测定的SjvO2以及CEO2、AVDO2的数据结果，得出了脑氧代谢的功能和重型颅脑损伤病人之间存在关系，为以后的重型颅脑损伤病人的治疗提供了预后支撑[4]。

通过本文的研究，利用通过对重型颅脑损伤患者进行测定颈静脉血氧饱和度值以及CEO2、AVDO2的数据对比，以及其与相关指标之间的关系的对比和分析，都得出脑氧代谢功能确实与重型颅脑损伤患者脑组织存在一定的关系，经过此研究的发现也给重型颅脑损伤的临床治疗带来的一定的参考和借鉴，为损伤预后提供了支撑。