论哮、喘之异

刘露 钱小军 朱俞俊

[摘要] 哮与喘，都常见于呼吸系统疾病，现代虽常合用，在医学领域既有联系，实则具有各自丰富的内涵，在临床上往往相兼并见。中医认为有声无痰谓之哮，有痰无声谓之喘。喘就气息而言，主要指呼吸气促，甚至有张口抬肩的症状;哮则是就声音而言，主要指呼吸中喉中有鸣音。哮必兼喘，而喘不一定兼哮。本研究主要研究及整理中医历代文献中关于“哮”和“喘”的记载，为临床上治疗“哮”和“喘”提供参考依据，也为中医临床诊治提供理論依据。

[关键词] 哮;喘;中医;中医概念;中医病机;中医治疗

[Abstract] Wheezing and asthma are common respiratory diseases. Although combined into one word in modern times， these two words are associated with each other with its unique connotations in the field of medicine. In clinical practice， they often occur together. According to traditional Chinese medicine， wheezing refers to sound without phlegm， phlegm without sound is called asthma. Wheezing， as far as breath is concerned， mainly refers to shortness of breath， and even has the symptoms of opening your mouth and lifting your shoulders. Wheezing， in terms of sound， mainly refers to the singing sound in the throat during breathing. Wheezing must be accompanied by asthma， while asthma may not be accompanied by wheezing. The records of "wheezing" and "asthma" in the literature of Chinese medicine in the past dynasties are mainly studied and collated in this paper， so as to provide reference basis for clinical treatment of "wheezing" and "asthma"， as well as provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] Wheezing; Asthma; Traditional Chinese medicine; Concept of TCM; Pathogenesis of TCM; Treatment of TCM

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞、中性粒细胞等和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病[1]，临床主要表现为发作性胸闷、气促、咳嗽及听诊哮鸣音等[2-3]，如不规范治疗，随病程的延长可产生重塑气道及不可逆性气道狭窄[4-6]。中医临床学将支气管哮喘归属于哮病、喘证疾病范畴。哮喘之病名，首创于丹溪[7]。在古今名医中，鉴于哮必兼喘，多以“哮喘”作为一个整体来看待;然医者理也，医之为道非精不能明其理，需贯微达幽，不失细小。明·虞抟在《医学正传》中指出：“哮以声响名，喘以气息言”。哮及喘各自具有不同的概念及辩证治疗的重点。本研究通过整理中医历代文献记载，分别做进一步归纳探讨，现报道如下。

1 探源头

《内经》查询未找到哮证病名。但在汗牛充栋的篇章中，均有描述哮病病因、病机及症状。如《素问·阴阳别论》中“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，似指哮证而言。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，其详细描述哮病急性发作的症状及相关治疗。之后还可出现哮吼、呷嗽及齁■等生动形象的命名。在《黄帝内经》中可以找到最早关于喘证的病名、临床症状和病因病机的描述，如《灵枢·五阅五使》篇“肺病者喘息鼻张”。因此，对上述论著的相关记载进行分析，《黄帝内经》是最早记载哮证及喘证。

2 辨概念

明·李中梓在《医宗必读》中曰“喘者，促促气急，嗡嗡痰声，张口抬肩，摇身擷肚。哮者与喘相类，但不似喘。开口出气之多，而有牙呷之音，呷音口开，呀者口闭，开口闭口，尽有声音，呀呷二音，合成哮字”，提出患喘患者呼吸气急，喉咙有痰，口张肩怂身体摆动，腹部呼吸起伏大。哮和喘相似，但又不似喘。患哮患者张开嘴，呼吸急促，张嘴和闭嘴都有哮鸣音。明·虞抟在《医学正传》曰“又喘促而喉中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”，哮为喉咙里像鸡鸣叫的声音，喘为呼吸短促而连续不能停止。清·汪必昌在《医阶辨证》曰“喘，但呼而不能吸，出而不纳也。哮，呼吸不能自由，出纳留滞也。短气，下气不上续，能吸不能呼，纳而不出也”，提出喘、哮及短气的区别。气喘只能呼而不能吸，出而不进入。哮呼吸不能自由，出入都中断。短气为，下气不接上气，可以吸不能呼，能进不能出。综上所述，哮病是一种痰鸣气喘疾病，发作特征为急性发作，发作时伴有喉咙中有哮鸣声，感到胸闷气促，甚至不可以平卧，喘病即气喘、喘息，发作特征为呼吸感到困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧[8]。

3 析病因

汉·张仲景在《痰饮咳嗽病脉证并治》曰“膈上病痰，满哮咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有痰饮”，提出哮的发病原因为痰饮。清·叶桂在《临证指南医案·哮》曰“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”，提出哮由于感受外邪。清·何梦瑶在《医碥·哮喘》曰“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发”，提出哮由于饮食不当引起发作。清·李用粹在《证治汇补》曰“哮即痰喘之久而常發者。因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。哮是由痰、闭塞的气体、外邪三者阻碍气道，相互打击，从而发作为哮。明·张景岳在《景岳全书》曰“哮有夙根，遇寒则发，或遇劳而发者……”，提出哮有夙根，诱因为受寒及劳累。明·李中梓在《医宗必读》曰“别有哮证，似喘而非，呼吸有声，呀呷不已。良由痰火郁于内，风寒束其外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除。避风寒，节浓味，禁用凉剂，恐风邪难解;禁用热剂，恐痰火易升”。哮是由于痰火郁于内，感受风寒，或因坐卧寒湿，过量食用酸咸的食物，或因火熏蒸积，病根深久，难以一下子消除。综上所述，发生哮病为痰伏于肺、不当饮食、感受外邪、疲劳等诱因而触发，痰阻塞气道，最终导致肺气宣降功能失常。

《黄帝内经·素问》曰“故犯贼风虚邪者，阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热不时卧，上为喘呼”，提出异常的气候变化，侵犯阳经，阳经入六腑，则睡时身热，而发喘。清·叶天士在《临证指南医案》曰“宿哮沉痼，起病由于寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰”，提出重症哮证病因是寒邪及痰形成。《景岳全书·喘促》曰“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳”，提出喘的发生由于外邪侵袭。明·李榳着在《医学入门·喘》曰“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”，提出喘的发生由于情志所伤。《黄帝内经·素问》曰“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”，提出气充足则咳嗽气喘，气不足则表现为呼吸通畅但气短不能达到正常的呼吸深度。《黄帝内经·素问》曰“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，提出过度劳累会使气耗于内则喘息急促，气泄于外则汗出量大，气的状态为出多入少，导致宗气与卫气通过息道和气门（汗孔）过度泄越，所以说气消耗。元·朱丹溪在《丹溪心法》曰“喘者，气为火所郁而为痰……”，患喘患者是由于外感火邪郁积成气。明·王肯堂在《证治准绳》曰“恶露不快散，血停凝，上熏于肺致喘”，认为瘀血可成为导致喘息的直接病因。清·唐宗海在《血证论》曰“盖人身气道，不可阻滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，认为瘀血是喘发生发展的重要病因。《伤寒论》第242条记载：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，可见喘的发生还可见于燥屎阻塞，导致气机升降失常。金·刘河间在《素问玄机原病式》曰“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气促而为喘也”，提出喘病因为火热。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》曰“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”，提出导致喘的病因包括六淫七情、饱食、体质虚弱。喘证与哮证病因大致相同，包括外感为六淫外邪侵袭，内伤为饮食不当，情志失调、过劳等导致肺气上逆，宣降失职;但喘证还可由于燥屎、血瘀等引起。

4 论病位

清·张温在《张氏医通·哮》曰“凡哮证见胸凸背驼者，此肺络散，为痼疾，不治”，提出哮病的病位在肺脏。清·王旭高氏在《王旭高医案·痰喘》曰“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下”，提出哮的发作与肺、胃、脾、肾相关。《灵枢·本脏》篇曰“肺高则上气，肩息咳”，提出喘的发生，肺为主病之脏，表现为张口抬肩咳喘。《素问·五邪》曰“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”。《素问·痹症》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，提出病位在心，由于心脉不通。《素问·经脉别论》曰“有所坠恐，喘出于肝”，提出喘与肝脏相关。清·叶天士在《临证指南医案·喘》曰“在肺为实，在肾为虚”，提出病位在肺、肾脏。清·林佩琴在《类证治裁·喘证》曰“喘由外感者治肺，有内伤者治肾”，提出病位在肺、肾脏。明.王肯堂在《证治准绳·喘》曰“肺虚则少气而喘”，提出病位在肺。明·赵献可在《医贯·喘》曰“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也”，提出病位在肾脏。综上所述，喘的发生，病位在肺、心、肝、肾。

5 论治疗

明·张景岳在《景岳全书》曰“哮，未发时以扶正为主，既发时以攻邪为主。扶正须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪者须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者气无不虚，宜于消散中酌加温补，或于温补中量加消散。总须以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不日甚而危者”，提出发作时攻邪为主，未发作时扶正为主。以扶助正气，调护人体抗病之本，但应辨别脏腑及阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养。攻邪需分清，有发散风寒，有温中散寒、清除痰火。久病者，伴有气虚，注意消散中伴温补，温补中伴消散。攻邪太过，只会越来越严重。清·程文囿在《医述·哮》曰“……若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月，更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷及幼稚天哮诸证，大概以温通肺脏，下摄肾真为主。久发中虚，又必补益中气。其辛散苦寒，豁痰破气，在所不用。此证若得针灸之医，按穴灸治，尤易除根，然难遇其人耳”，提出哮证包括痰哮、食咸引起哮喘、食醋引起哮、过食生冷及遗传哮等，大部分治疗是上则温肺散寒，宣发肺气，下则补肾固摄。病程长，必须补中益气。治疗包括发散寒气、化痰，配合针灸，去除病因，疾病很难复发。明·楼英在《医学纲目》曰“哮遇冷则发，其证有二：一者属中外皆寒，治宜参苏温肺汤;二者属寒包热，治宜越婢加半夏汤，或于未寒时先用承气汤下其热，至冬寒时，无热可包，自不发作”，指出哮有二证，中外皆寒者治疗用参苏温肺汤，寒包热者治疗用越婢加半夏汤，未发寒者用承气汤去除其热，到冬天时，则哮不再发作。明·李中梓在《医宗必读》曰“理气疏风，勿亡根本，为善治也”，提出哮的治法是疏风理气。长春中医学院王烈教授提出无哮补虚可防哮，哮后辩证为气虚宜治疗虚症以防止哮证再次发作，说明哮证的发病病理基础是气虚[9]。哮证发作的主要病理机制也包括血瘀。气虚易感受外邪，导致肺气宣降失常，血行运行不畅而导致血瘀于肺，进而导致痰积，气血及痰阻塞肺窍。哮证分为发作、缓解、恢复等不同期，发作时哮吼为著，以气壅血瘀痰阻为主要病理改变，予化瘀活血、疏气化痰，其效颇佳。缓解期予沙参等活血化瘀较柔和，而重在除痰之剂。后期治疗予防哮为主，以活血化瘀、益气之法。

总之，哮证属于正虚邪实之证。发作时以邪实为主，当分辨寒、热、寒包热、风痰、虚哮、血瘀六类。特别注意是否伴有表证。而未发作时以正虚为主，应当辨别肺、脾、肾三脏之所属阴阳的偏虚。若久病导致正虚，虚实错杂者，应当按病程新旧及全身症状辨别其主次。大连市中医药李寿山主任医师提出“喘分虚实，哮辨寒热”之说，意指喘证重在治气[9]。气有虚实，虚则不纳，实则气逆，皆能做喘，故宣肺降气即能平喘。明·张景岳在《景岳全书》曰“喘证最为危候，治失其要，鲜不误人。欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘，二证相反，不可混也。盖实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。实喘者，气长而有余;虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，澎澎然若不能容，惟呼出为快也……若弦强之甚，则为真脏，真脏已见，不可为矣”，提出喘分为实喘和虚喘，又提出真喘和似喘不同，真喘治疗主要以肺为主，似喘治疗主要以肾为主。清·华岫云在《临证指南》曰“喘证之因，在肺为实，在肾为虚。实之寒者，必挟凝痰宿饮，上干阻气，如小青龙、桂枝加朴杏之属也;实而热者，不外蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、苇茎之治也。虚者有精伤、气脱之分……丝丝入扣，学人宜深玩而得焉”，提出喘证实证包括感受寒邪、热邪治疗，虚证包括精伤、气脱治疗。明·秦景明在《证因脉治》曰“治喘之法，真知其寒者，则用青龙汤等;真知其风者，则用防风汤等……阴精不足地黄丸，元气不足参橘煎合四君子汤”，指出治疗喘证，外感寒邪、风邪、暑邪、湿邪、火邪、燥邪不同治法及血虚、阴精不足、元气不足不同治法。清·李用粹在《证治汇补》曰“治喘大法，外邪则散之，气郁则开之，痰则豁之，火则清之，停饮者吐之，脾虚者温之……肾虚水邪泛溢者，逐水下流”，提出关于喘的治疗。

总之，喘证的治疗应分清虚实邪正。实证喘治疗肺，主要以祛除邪气疏通气体为主，辨别寒、热、痰、气的不同，分别采用温中宣肺、清中降肺、理气化痰的治法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，应该注重原发病的治疗，不能只看见喘而单纯治疗喘[10]。哮病和喘病都有呼吸感到急促、困难的临床表现[11]。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮病为一种发作性疾病，包括西医学的喘息性支气管炎、支气管哮喘及嗜酸性粒细胞增多症，或其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘[12]。喘病多见于肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺及癔症等，以呼吸困难为主要表现[13-15]。

综上所述，“哮”“喘”在今日常以“哮喘”合用，但无论其在概念、病因甚至治疗方法上仍有显著差异。在临床治疗中，尤其在遇到复杂、疑难或是常规思路多次治疗仍不见效的病例，需用心琢磨及体会“同中求异”，找出疾病不同点。传统医学流派百花齐放，医籍浩如烟海，对于“哮”“喘”仍有许多独树一帜的理解及认识，值得磨砥刻厉。

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（收稿日期：2020-06-11）