职业道德和人际沟通能力培训对急诊住院医师胜任力影响的探讨和思考

■ 汉业旭 孙雪莲 胡 悦 宋灏哲 李力卓

国际医学教育专门委员会制定了医学教育“全球最低基本要求”，即：职业价值态度、沟通技能、医学科学基础、临床技能、群体保健、信息管理、批判性思维和研究，为医学教育制定了基本方针[1]。但目前我国对于住院医师的培训仍处于知识技能结果性考核阶段，其他方面的相关培训相对欠缺，忽视了日常学习的形成性考核以及医护患之间的信息反馈，这样的培训结果很难为改进培训质量提供反馈和动力[2]。360度考评可全面衡量管理者表现并通过多侧面反馈实现自身改善[3]。20世纪后期，欧美国家已经将其用于住院医师培训评价[4-5]，促进住院医师自我发现和改进。

2002年，Epstein和Hundart教授将在卫生领域的胜任力定义为：“胜任力是在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，追求其所服务的个人和群体受益。”鉴于急诊医学的特殊性，急诊专科医师对于临床思维、知识和技能等综合素质的掌握程度与其他专科相比，其胜任力要求也有更强的代表性。美国毕业后医学教育认证委员会已经提出医师的6项胜任力（患者诊疗、医学知识、人际沟通、专业精神、基于实践的学习和进步、基于系统的实践），并融入医师毕业后医学教育的培养中[6]。而针对国内情况，中国医师日常工作强度大，专业程度高，工作内容设计的内容更复杂，处理方式非标准化。孙宝志等[7]经过两年来的中国临床医师模式改革，最终于2014年形成适应中国国情的临床医师岗位胜任力通用模型，由8大核心要素组成：临床技能与医疗服务、疾病预防与健康促进、信息与管理能力、医学知识与终生学习能力、人际沟通能力、团队合作能力、科学研究能力和核心价值观与医生职业素养。因此，本研究将以急诊外科医师为研究对象，积极借鉴欧美国家先进经验，以职业道德和人际沟通能力这两项核心胜任力为中心，比较分析其基于胜任力的医学人才培养方案，探讨关于“急诊外科住院医师胜任力”的培养模式，为我国急诊医师的培养提供借鉴和参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

首都医科大学宣武医院急诊外科住院医师（现任、规培、进修、轮转等医师）共22人。其中男生10人，女生12人；年龄为24～37岁，平均年龄26.98岁。

1.2 培训前进行评价问卷

采用360度自评表，包括以下几个评价表：指导教师对住院医师评价、同行对住院医师评价、住院医师自我评价、护士对住院医师评价、患者对住院医师评价、管理人员对住院医师评价[8]。将调查表中各条目选项按照重视程度由轻到重，赋值分别为1～5分等级，无法评价的项目不计入评分，将调查表各项得分相加，按照百分制换算成最终得分，然后加权各评价表格得分获得各项总体得分和平均得分。

1.3 培训方案实施

1.3.1 人际沟通能力培训。分角色练习：是指在技能培训的基础上将学生分组进行训练，例如分为医生组和患者家属组，学生轮流扮演医生和患者家属，对模拟人进行抢救，具体病情变化由指导教师掌控。观摩抢救室的急诊急救流程：在保证学生能够正确独立完成操作的前提下指导学生参与急救。

1.3.2 职业道德培训。以健康人文教育教学为核心：需要带教老师在日常床旁教学、教学查房、病例讨论等中，有机融入大健康人文要素，如关注患者的整体性、重视疾病预防、对患者及家属进行关怀、向大众普及健康管理及健康促进相关知识、临终关怀等。

1.4 培训完成后再次进行问卷评价

即360度测评，包括以下几个评价表：指导教师对急诊外科医师评价、同行对急诊外科医师评价、急诊外科医师自我评价、护士对急诊外科医师评价、患者对急诊外科医师评价、管理人员对急诊外科医师评价。

1.5 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库，利用SPSS 15.0进行统计分析，采取t检验比较培训前后评分情况，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 职业道德评价

2.1.1 培训前职业道德能力评价结果。在培训前对22位急诊外科住院医师进行职业道德能力评价，结果显示教师评价得分为（94.32±1.99）分，自我评价得分为（94.68±1.46）分，护士评价得分为（93.68±1.59）分，患者评价得分为（92.33±1.45）分，管理者评价得分为（82.95±2.64）分，同行评价得分为（92.47±1.30）分，显示培训前住院医师的职业道德水平普遍较强，但管理者评价相对较低。

2.1.2 培训后职业道德能力评价结果。经过培训后，重新对22位急诊外科住院医师进行职业道德能力评价，结果显示培训后教师评价得分为（96.35±1.77）分，自我评价得分为（97.23±2.35）分，护士评价得分为（95.5±1.97）分，患者评价得分为（94.36±1.59）分，管理者评价得分为（94.26±2.46）分，同行评价得分为（94.91±2.32）分。显示培训后不同评价主体对急诊外科住院医师的评价均有一定提升，前后比较显示培训前与培训后急诊外科住院医师的职业道德能力的差异具有统计学意义（P＜0.05），培训效果良好。

2.2 沟通能力评价

2.2.1 培训前沟通能力评价结果。在培训前对22位急诊外科住院医师进行沟通能力评价，结果显示教师评价得分为（93.62±2.64）分，自我评价得分为（96.65±2.17）分，护士评价得分为（89.17±4.05）分，患者评价得分为（87.47±4.37）分，管理者评价得分为（82.52±4.72）分，同行评价得分为（92.16±3.74）分，显示培训前住院医师的沟通能力较强，可能是与我国较早成立了医学教育中心，引进了先进的教育教学理念相关。

2.2.2 培训后沟通能力评价结果。经过培训后，重新对22位急诊外科住院医师进行沟通能力评价，结果显示培训后教师评价得分为（96.85±2.33）分，自我评价得分为（98.57±2.31）分，护士评价得分为（95.3±3.92）分，患者评价得分为（93.64±3.00）分，管理者评价得分为（94.94±5.01）分，同行评价得分为（96.29±3.00）分。显示培训后不同评价主体对急诊外科住院医师的评价均有一定的提升，前后比较显示培训前与培训后急诊外科住院医师的沟通能力的差异具有统计学意义（P＜0.05），培训效果良好。

2.3 不同评价主体在对急诊外科住院医师评价的相关性分析

将不同评价主体的评价结果进行皮尔逊相关分析，结果见表1。结果显示，教师评价与自我评价、教师评价与护士评价、护士评价与自我评价、同行评价与自我评价相关系数较高，患者评价与管理者评价、同行评价与管理者评价、教师评价与管理者评价相关系数较低，且结果具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同评价主体评价结果相关性分析

3 分析与讨论

本研究结果显示，通过对急诊外科住院医师进行职业道德能力和沟通能力的培训，住院医师在这两方面的能力均有一定程度的提高，其中患者评价和管理者评价提高最多。同时，不同评价主体的评价结果不一致，急诊外科住院医师在职业道德能力和沟通能力的自我评价方面得分较高，患者评价得分则较低，这与国内相关研究结果一致[9]。急诊外科住院医师自我评价得分较高，可能是因为缺乏相对应的培养措施、客观可信的测评体系和测评反馈机制，导致住培学员不能客观地评价自己的岗位胜任力[10]。而患者与其他评价者的自身情况不同，造成差异的可能原因如下：沟通方面，患者大多属于非医务人员，不一定具有医学相关知识储备，其他评价者均属于医务人员，属于利益相关者，且具有一定的医学专业知识背景。因此在日常的工作、学习中，住培学员一般能够与其他评价者进行良好的沟通，与患者之间的沟通略显不足或相比其他评价者有一定困难，这也提示加强急诊外科住院医师与患者之间沟通能力培训的临床重要性；职业道德方面，患者评价时更容易站在患者自身获益或诊疗中感受的角度，其他评价者为医务人员，评价时更容易站在医务人员自身职业责任与义务的角度，也更容易共情，因此两者的出发点不同，可能影响评价得分。而住培学员经过培训后患者评价及管理者评价提高最多，表明进行急诊外科住院医师的职业道德能力和沟通能力的培训利于提高患者对住培学员的评价，也有助于缓解医患之间的紧张关系，也是落实“以患者为中心”的医疗服务需要。

本研究发现，教师评价与自我评价、教师评价与护士评价、护士评价与自我评价、同行评价与自我评价相关系数较高，患者评价与管理者评价、同行评价与管理者评价、教师评价与管理者评价相关系数较低，分析可能原因得出主、客观评价会受到一定程度的情感因素影响。评判者可能无意之间受到了情感因素的干扰，一般评价者在自我评价时，为了维护自己的自尊，会倾向于给自己更高的得分；而管理者在对住院医师进行评价时，可能倾向于对住院医师的严格要求，无意识地给了相对较低的分数。因此，在对住院医师的职业道德能力和沟通能力进行评价时需要从多个角度、多个评价主体来进行综合评价。

职业道德是医务人员在长期的医疗实践中逐步形成的行为规范，是任何一个医务人员都应具备的特殊道德观念与道德行为，同时也是医学教育的重要组成部分，更是住院医师培训的重要内容。本次调查的职业道德范围包括对患者、对护士、对支持人员尊重、对患者及家属保持自信、对患者及家属富有同情心、富有责任感等方面。沟通能力是医疗活动的基础，是基本的临床技能。良好的医患之间交流可以达到相互尊重，相互信任，增加医患之间的凝聚力，提高工作效率，并能够顺利实现预想的目标。良好的医患交流和沟通是创造和谐医患关系、增进医患双方互信与配合、理解与支持、提高治疗的基础，也是以患者为中心，高质量服务于患者的最好体现。