中医师岗位胜任力影响因素研究：基于模糊集的定性比较分析

■ 徐 静 陈 曦 施荣伟 董 霞

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次问卷调查历时2个月，采用邮寄的方式，委托医院负责人发放，最大可能保证问卷的质量。调查对象是江苏省内中医院的中医师，选取苏南、苏中、苏北各2个市，一共发放600份问卷，收回572份，回收率95.33%，满足回收率要求。数据清洗后，删减去除4份选项重复过多的问卷，最终有效问卷568份，有效率为99.30%。考虑本文研究的是中医师岗位胜任力的影响因素，涉及到医院这个维度，需要尽量控制相关因素一致，所以在控制医院的等级和类型一致后，最终选择的是三级综合性中医院的数据，样本量399份。本文的测量题项为35题，测量题项与样本量小于0.2，符合定性比较分析法的要求。

1.2 研究方法

本研究采用定性比较分析(QCA)法，QCA法按照处理数据的不同可分为清晰集的定性比较分析（csQCA）、模糊集的定性比较分析（fsQCA）和多值定性比较分析（mvQCA）。本文的数据是基于李克特五级量表产生，不可以直接把最后的数据简单赋值为0或者1。因此本文更加适用于基于模糊集的定性比较分析法，可以将数据经过转换后变成0～1的连续型数据。

2 中医师岗位胜任力影响因素的框架构建

关于岗位胜任力的文献大多是研究个人特质方面，而研究外部环境对于岗位胜任力的影响鲜有报道。根据社会生态系统理论，人生活在社会中，其岗位胜任力的养成必然受到各方面的影响。首先，由于本文研究的是组织内环境，所以不涉及到宏观政策环境。其次，根据社会生态系统理论，内环境存在3个子系统，包括宏观、中观、微观3个系统。本研究中，微观系统就是中医师本人；中观系统指与微观系统及中医师个人有直接影响的小群体，比如同学、同事，本文重点研究宏观系统影响，因此本文中不考虑中观系统的影响；宏观系统指医学组织环境，具体在本文中包括医院和学校。在大量文献基础上，加上3轮专家咨询，最后确定相关自变量和因变量如下。

2.1 中医师岗位胜任力影响因素的自变量选取

本文的自变量是社会生态系统理论中的宏观系统，即医学组织环境，包括了中医师学习的学校和工作场所医院两个变量。学校作为中医师成长的摇篮，在本文中将其划分为学校基础教育，主要指中小学教育，基础性的公共课程，三级指标包括普及中医知识、培养中医兴趣、培养中医思维；学校高等教育主要指专业教育和职业教育，三级指标包括理论文化知识、实习经历、见习培训、临床实践考核。医院作为中医师工作的地方，其岗位胜任力在此得以充分体现，本文中将其划分为医院硬资源，主要指医院拥有的硬件配置，是资源层面，三级指标包括充沛的医疗资源、新兴互联网技术、医疗诊断设备；医院软文化主要是医院的人文环境，主要是思想层面，三级指标包括职责制度规范、奖励激励措施、医德医风考评、团队知识共享、团队传承创新。

2.2 中医师岗位胜任力影响因素的因变量选取

本文中的因变量是中医师岗位胜任力，不同的文献对于胜任力的研究关注点不同。本文主要借助于“洋葱素质模型”，构建了中医师岗位胜任力的三方面，越向内越难通过学习和培养获得。最外圈是知识技能，三级指标包括中西医基础知识和临床知识、终身学习能力和传承创新能力；中间圈是自我效能，指中医师对自我能力的判断，三级指标包括独立从事临床工作、岗位职责明确、管理能力强；最核心的内部圈是中医人文素养，只能通过自身素质提高，无法培养和学习所得，三级指标包括人道主义精神、自律、悬壶济世、儒医仁术、自信、中医整体思维、中医辩证思维。

3 结果与分析

本文对数据进行了信效度分析，都通过了验证，由于内容过多也不是本文的重点，因此不做过多赘述，本文主要展示基于模糊集的定性比较分析的实证分析及结果。

3.1 变量赋值校准

本文主要借鉴Fiss和Ragin对于连续变量的处理，初始赋值选择的是每个题项的平均值，如医院软文化的初始赋值就是取软文化1、软文化2、软文化3三者的平均值，其他的因子类似。本文使用fsQCA 3.0软件对数据进行校准。在确定完全隶属阈值、交叉点和完全不隶属阈值3个值的时候，本文在参照了Fiss[1]的上下四分位数和均值为基准的基础上融合了Coduras和彭娟的方法，最终3个锚的值分别是原始数据的最小值的均值、平均值的均值和最大值的均值。本文用“5”代表“非常赞同”，“1”代表非常不赞同，具体锚的取值明细见表1。确定了模糊集锚点阈值后，需要将1～5的数值校准为0～1的模糊数值，采用的是fsQCA3.0中的compute variablez中ealibriate语句。

表1 中医师岗位胜任力锚点阈值

3.2 一致性与覆盖率分析

在定性比较分析中，一致性和覆盖率是反映结果是否可靠的两个重要指标。一般认为一致性为1时，原因条件是结果的必要条件，但社会科学总是受很多因素影响，基本不存在完美的子集，因此一般设置0.9为标准，当一致性大于0.9时，就认为该原因是结果存在的必要条件[2]。覆盖度则用以描述该条件组合对于结果是否唯一，揭示集合的隶属程度，当其大于0.9时，一般认为该条件是结果的充分条件[3]。中医师岗位胜任力影响因素的一致性和覆盖度见表2。

表2 中医师岗位胜任力影响因素一致性和覆盖度

3.3 真值表构建与化简

在QCA中，条件组合的数量是呈对数级增长，即有2k个条件组合，k指的是自变量的数目。本文涉及基础教育、高等教育、医院硬资源、医院软文化4个自变量，因而有16个原因条件组合。根据上文计算出的一致性和覆盖率，中医师的知识技能和中医人文素养的覆盖率为0.7左右，所以选择0.8作为其吻合度阈值，也就是说当结果大于0.8，结果被编码为1，小于0.8则会被编码为0。中医师岗位胜任力的自我效能覆盖度为0.75左右，同理选择0.85为吻合度阈值。布朗运算化简后的真值表见表3。

表3 中医师岗位胜任力影响因素真值表

根据知识技能影响因素真值表可知，有3个不同条件组合最后的结果为“1”，即意味着这3个条件组合对知识技能的影响为正；结果为“0”表示无影响。根据真值表，在结果为“1”时，高等教育和软文化在3个组合里均为“1”，表明高等教育和医院文化对知识技能这一因素的影响较大，其余两个原因有待进一步研究。

根据自我效能影响因素真值表可知，有3个不同条件组合最后的结果为“1”，意味着这3个条件组合对自我效能的影响为正；结果为“0”表示无影响。根据真值表，在结果为“1”时，基础教育和硬资源在3个组合里均为“1”，表明基础教育和医院资源对自我效能这一因素的影响较大，其余两个原因有待进一步研究。

根据中医人文素养影响因素真值表可知，有3个不同条件组合最后的结果为“1”，即意味着这3个条件组合对知识技能的影响为正；结果为“0”表示无影响。根据真值表，在结果为“1”时，高等教育和软文化在3个组合里均为“1”，表明高等教育和医院文化对知识技能这一因素的影响较大，其余两个原因有待进一步研究。

3.4 fsQCA结果分析

本文使用fsQCA 3.0软件进行分析，将上述转化后的真值表结果输入，布朗化简后会得到3种解。根据文献，大多数学者会采用中间解，本文也是用的中间解，而且数据结果表明，本文3个解的结果一致（因此本文只放中间解的结果），证明结果可信度较高。

结果中“*”表示的含义是“与”，“～”表示的含义是“非”，“+”表示的含义是“或”。基础教育表示的是：学校基础教育这一条件为真，即从中小学就纳入中医课程，培养孩子对中医的兴趣，培养学生中医思维；高等教育表示的是：学校高等教育这一条件为真，即在学校接受的高等教育水平较高，有合理完善的课程教育、实习培训、社会见习；软文化表示的是：医院软文化这一条件为真，即医院拥有完善严格的规章制度、注重医德医风、激励政策丰厚、团队注重共享创新；硬资源表示的是：医院硬资源这一条件为真，即医院的硬件资源充沛、有先进的医疗诊断设备、会积极运用人工智能等互联网技术。

3.4.1 知识技能影响因素运行结果分析。第一个条件组合“软文化*硬资源*高等教育”代表的含义是：当医院软文化、硬资源和高等教育同时为真的条件组合下，中医师的自我知识技能水平较高，中医师岗位胜任力更强。第二个条件组合“软文化*高等教育*基础教育”代表的含义是：当医院软文化、学校高等教育和基础教育同时为真的条件组合下，中医师的自我知识技能水平较高，中医师岗位胜任力更强。

知识技能结果下的这两个原因条件组合的原始覆盖度均大于50%，第二个条件组合的唯一覆盖率为0.098，稍大于第一个0.070；原始覆盖率为0.565，稍大于第一个0.536，表明第二个条件组合更有助于中医师知识技能的提高。两个条件组合及解的一致性均高达0.8以上，表明结果较好，覆盖度稍低于0.7，可以接受，同时也要意识到可能还有别的原因没有纳入。

根据前文充分必要性的判断标准，结合上述运算结果可以得出：学校高等教育和医院软文化的组合是中医师知识技能这一结果的必要条件，即当学校高等教育水平较好，同时医院有较好的文化氛围时，中医师岗位胜任力下的知识技能水平会有所提高。

3.4.2 自我效能影响因素运行结果分析。第一个条件组合“软文化*硬资源*基础教育”代表的含义是：当学校基础教育、医院硬资源和软文化同时为真的条件组合下，中医师的自我效能感较高，中医师岗位胜任力更强。第二个条件组合“硬资源*高等教育*基础教育”代表的含义是：当学校基础教育、高等教育和医院硬资源同时为真的条件组合下，中医师的自我效能感较高，中医师岗位胜任力更强。

自我效能结果下的这两个原因条件组合，原始覆盖度都在50%左右，第一个条件组合的唯一覆盖率为0.035，稍大于第二个0.030；原始覆盖率为0.505，稍大于第二个0.500，表明第一个条件组合更有助于中医师自我效能的提高。两个条件组合及解的一致性均高达0.8以上，覆盖度为0.53，稍低，主要是自我效能受太多因素影响，本文中有的方面并未涉及，但也高于0.5，满足了最低标准。

同理可以得出：学校基础教育和医院硬资源的组合是中医师自我效能这一结果的必要条件，即当学校基础教育较好，同时医院硬件资源丰富时，中医师岗位胜任力下的自我效能感较高。

3.4.3 中医人文素养影响因素运行结果分析。第一个条件组合“软文化*高等教育”代表的含义是：当医院软文化和学校高等教育同时为真的条件组合下，中医师的中医人文素养较好，中医师岗位胜任力更强。第二个条件组合“软文化*硬资源*基础教育”代表的含义是：当医院软文化、硬资源和学校基础教育同时为真的条件组合下，中医师的中医人文素养普遍较高，中医师岗位胜任力更强。第3个条件组合“硬资源*高等教育*基础教育”代表的含义是：当医院硬资源、学校高等教育和基础教育同时为真的条件组合下，中医师的中医人文素养普遍较高，中医师岗位胜任力更强。

中医人文素养结果下的这3个原因条件组合，第一个原因组合的唯一覆盖度为0.2，显著性为68.26%；第二个原因组合的唯一覆盖度为0.029，显著性为51%；第3个原因组合的唯一覆盖度为是0.024，显著性是50%。可以看出第一个条件组合的数值都远高于另外两个条件组合，由此可知软文化*高等教育是中医人文素养提高的最佳条件组合。两个条件组合及解的一致性均高达0.8以上，说明结果相对准确。

同理可以判定：学校的高等教育和医院软文化的条件组合是中医人文素养这一结果的充分条件，即中医师的中医人文素养较高时，就代表了中医师接受的高等教育较好并且所处医院的软文化氛围优秀。学校基础教育和医院硬资源的组合是中医人文素养这一结果的必要条件，即当学校基础教育较好并且医院硬资源充沛时，中医师岗位胜任力下的中医人文素养较好。

4 讨论与建议

4.1 学校基础教育

本文通过fsQCA结果可知，学校的基础教育需要组合其他原因条件时，才能对中医师知识技能产生一定影响；学校的基础教育是中医师自我效能和中医人文素养提升的必要条件。因此，要提高中医师的岗位胜任力，要做到以下几方面。

4.1.1 普及中医基础知识。中小学时期正是学生知识萌芽的启蒙时代，在这时候普及中医概论性基础知识，帮助学生认识中医了解中医。这个阶段的中医知识，不可过于晦涩难懂，而是选择普适性较强的通俗易懂的中医概论。

4.1.2 培养中医兴趣。兴趣是最好的老师，从小培养中医兴趣，学生会选择自我钻研学习中医，有助于将来选择中医行业及其胜任力的提高。

4.1.3 培养中医思维模式。中医讲究整体性思维方式，注重辨证论治，但是目前的教育模式还是以应试为主流方向，更加理性，更加注重科学数据，容易缺乏整体性的辩证思维，过度追求科学数据，难以胜任中医师岗位。从小培养中医整体性辩证思维，有利于更好地理解中医传统文化，学习中医知识。

4.2 学校高等教育

本文通过fsQCA结果可知，学校的高等教育是中医师知识技能提升的必要条件；高等教育需要组合其他原因条件时，才能对中医师自我效能产生影响；高等教育和医院软文化组合是提高中医人文素养的充分条件。

4.2.1 优化调整高等教育课程体系。现阶段，中医院校的课程更多偏向于中医临床基础知识的学习，忽略了其他课程的设置，需要进一步优化调整。确保临床基础知识的课程质量；增大行为和社会科学课程所占总课程的比重；新增医学人文课程，并计入考核系统。

4.2.2 加强技能培训体系建设。医学是一门临床实践工作，需要极强的动手操作能力，在系统地学完专业知识后，学校应该鼓励并且给学生提供更多的临床实习见习的机会，形成“早实习、多实习、反复实习”的学习氛围[4]，完善学生的技能培训体系，包括基础的临床技能、沟通技能、终身学习的技能。

4.2.3 完善高等教育考评机制。现阶段对中医学生的考评大多流于形式，需要进一步改进完善。首先，学校的责任意识需要进一步增强，明确科学合理的考评机制对学生的重要性，不仅仅是为了应付上级检查；另一方面要健全优化考评机制，采用不同的考核形式，不仅局限于纸质试卷，要加大实践考核力度。

4.2.4 健全“现代院校培养+导师制”培养模式。现代中医院校教育出来的中医学生，适用于普适性知识的传播，但中医更多的是隐性知识，且其对中医师胜任力的培养才是关键。因此，在现行大学教育模式下，补充了导师制的培养模式，这是一个双向选择，学生选择自己感兴趣的方向跟随导师，导师有针对性地指导学生，着重培养学生的隐性知识，这有利于中医师个性化培养，同时更有助于培养出高精尖的中医人才。

4.3 医院硬资源

本文通过fsQCA结果可知，医院硬资源需要组合其他条件，才会对中医师知识技能产生影响；医院硬资源是中医师自我效能和中医人文素养提升的必要条件。

4.3.1 引入现代先进诊疗和治疗技术设备。现代人更要求精准科学的数据来记录自己的身体健康，传统的望闻问切依旧需要，但同时也要依靠现代先进的诊疗技术设备，让患者实现全生命周期的管理，通过精准的身体数据变化来反映健康水平。

4.3.2 运用“互联网＋中医”技术。在工业4.0的智能化时代下，医院可以运用“互联网＋中医”的技术。运用大数据技术进行数据挖掘分析，可以提前发现疾病隐患，进行干预而获得全生命周期的改善；善用远程医疗，有助于解决基层医疗问题，更好地实现医联体建设；利用现代化的人工智能，甚至产生了智慧开方、智慧药房、智慧中医，进一步提高医生的工作效率。

4.3.3 构建云共享中医知识库。中医知识博大精深传承千年，海量的中医数据必然难以全部传播和继承，面对失传的风险，可以采用复杂网络技术构建中医知识库，将复杂知识经过一系列处理从而构建智能化的中医知识库[5]。知识库的构建过程中，建议采用云共享模式，有利于不同学者的后续传承研究。

4.4 医院软文化

本文通过fsQCA结果可知，医院软文化是中医师知识技能提升的必要条件；医院软文化需要组合其他条件才会对中医师自我效能产生影响；医院软文化结合学校高等教育是中医师人文素养提升的充分条件。

4.4.1 加强医疗岗位职责的制度规范。严格的医疗制度规范有助于医生的职业素养提高，构建完善多层次全方位的制度规范，要做到以病人为中心，同时涵盖组织架构、感控传染、信息安全、医疗质量、医院文化等方方面面。在有完善的规章制度前提下，需要设立相关监察部门，严格执行，违规必究。

4.4.2 健全公平公开公正的奖励激励制度。合理科学完善的奖励激励制度有利于全院形成主动进步的良好氛围，实现有序健康良性的竞争关系，促进医教研等工作的健康有序发展。创建公开公平公正的竞争评选环境，号召广大医护工作者参与进来。既可以采用加薪、奖金等物质奖励，也可以选择表彰、升职等精神奖励，因院制宜。

4.4.3 树立正确良好的医德医风。正确良好的医德医风是医生安身立命之根本，医术可以通过学习不断精通，但医德医风有问题就不会是一个优秀的医生。医院要树立正确良好的医德医风，提倡人道主义精神，践行悬壶济世的道德观；培养忠诚意识，加强自律意识。

4.4.4 鼓励团队知识共享，重视传承创新机制建设。医生是一个团队的代名词，完成一台手术，申请一项课题都需要团队合作，鼓励团队知识共享，有助于成员的共同进步，重视传承创新机制建设，有助于知识的进一步升级升华。