医联体远程医疗服务问卷调查分析

■ 宁 静 刘元杰 江恬雨 刘 葭 山 鹰 吴艳乔

为了向医联体医院提供更好的远程医疗技术帮扶，2018年以来四川大学华西第二医院（以下简称“华西二院”）相继推出了远程会诊、远程门诊会诊及远程超声诊断3类远程医疗服务。但是远程医疗需求强烈的医联体医院实际开展远程医疗服务量却很低或未开展。为探究问题的原因，并提出解决方案供其他医联体单位参考，华西二院公共事业发展部从7个维度（宣传情况、主观需求、服务感知、费用水平、服务流程、平台使用和服务质量）着手进行问卷调查并收集数据，将结果进行了分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于华西二院与远程医疗服务相关医联体医院医生、患者及管理人员的问卷调查表。本文分别为8类调查对象制定8类问卷，分别是提供远程医疗服务的华西二院医生（简称“二院医生”），参与过远程门诊会诊的医联体医院患者、医生、管理人员和未参与过远程医疗服务的医联体医院医生、管理人员及患者。

1.2 研究方法

本次调查问卷设计从7个维度（宣传情况、主观需求、服务感知、费用水平、服务流程、平台使用和服务质量）了解8类调查对象的主观评价，并收集数据进行分析。

1.3 问卷发放形式

为了降低问卷填写繁琐度，提高调查对象填写问卷的积极性和配合度，本次问卷以微信二维码形式进行发放和填写。

1.4 回收问卷情况

调查期限内8类问卷共回收1374份，剔除30份填写不规范的问卷后，有效问卷回收率达98.18%。我院74所医联体医院中共有39所医院参与本次调查，18所医院完成问卷量的要求。

1.5 数据处理

采用“问卷星”程序设计、填写、搜集及统计调查问卷。单项选择题的统计利用频数分析及分类统计。多项选择题的统计利用百分比分析。填空题的统计利用频数分析。导出原始数据利用Excel2003做分类汇总统计。

2 结果

2.1 被调查者社会学特征

问卷调查对象包括未参与过远程医疗服务的患者、基层医生及基层管理人员；参与过远程医疗服务的患者（分为远程门诊会诊、远程会诊及超声会诊）、基层医生、基层管理人员及二院医生。参与过远程医疗服务的患者女性较多，患者年龄多为29～49岁。参与过远程医疗服务的以30～39岁基层医生及管理员居多，基层医生本科及副高级职称最多。参加过远程医疗服务的二院医生年龄在30～49岁，博士学历及中级职称最多。

2.2 远程医疗服务优势显著

2.2.1 即使未使用过，患者综合考虑后会偏向于选择华西二院远程医疗服务。综合考虑挂号时间、交通、住宿以及治疗费用等可能需要花费的成本，64.92%的患者表示偏向于接受华西二院远程医疗服务。其余35.08%的患者偏向于到华西二院实地就诊。同为三级甲等重庆市某医院医联体[1]也认可远程医疗服务的应用价值。

2.2.2 即使未使用过，基层医生乐意使用华西二院远程医疗服务为自身提供技术能力上的帮助。他们认为该远程医疗可以提高医院医疗服务质量改善，促进院内医患关系，增强医患信赖度，将患者留在基层。

85.24 %的基层医生表示当遇到疑难病例时愿意通过远程医疗服务获得专业指导。92.72%的基层医生表示华西二院远程医疗服务对后续的诊疗工作有帮助。认为该项服务有助于本院医疗质量持续改进的基层医生占比达98.54%，持同样观点的管理人员占98.48%。91.06%的基层医生认为该服务可以加深患者对他们的信赖度。95.01%的基层医生和92.42%的管理人员认为华西二院远程医疗服务能将部分患者稳定在本院。

2.2.3 超过七成的患者、基层医生、管理人员认为远程医疗服务定价合理，其中包括尚未使用过远程医疗服务的调查对象。使用过远程医疗服务的人中，72.73%远程门诊会诊患者表示目前定价是合适的。远程会诊、超声诊断患者83.33%表示目前定价合适。92.31%的基层医生认为价格合适。78.57%的管理人员认为价格合适。

未参与过远程医疗服务的人中，超过85%的患者觉得目前定价合适。88.25%的基层医生觉得目前定价合适。认为定价合适的管理人员占比达78.79%。

2.2.4 参与过远程医疗服务的患者，均满意远程医疗服务带来的效果及现场体验并且愿意向朋友推荐该服务模式。90.91%参与过远程门诊会诊的患者表示华西二院远程医疗服务能帮助加深自己对基层医生的信赖。从服务总体满意度的评价来看，72.73%的远程门诊会诊患者表示非常满意，余下患者表示满意。100%参与过远程会诊、超声诊断的患者表示这种会诊方式可帮助加深对基层医生的信赖度。从服务总体满意度的评价来看，参与过远程会诊、超声诊断的患者满意度达91.67%。有研究认同使用过远程医疗服务的患者会对各服务体验感更好的服务更加满意[2-3]华西二院远程医疗服务让患者体验到了不同于线下就诊的更好服务。

92.71 %的远程门诊会诊患者及100%的远程会诊、超声诊断患者愿意向亲朋好友推荐这种就诊方式。从远程服务中体会到便捷的患者更易向身边人推荐这种就医模式[3]。

2.2.5 参与过远程医疗服务的基层医生和管理人员认为该服务对后续诊疗工作有帮助，并会向更多患者推荐该远程医疗服务。100%的基层医生与管理人员认为该项服务对后续诊疗工作有帮助，能够帮助提升本院医生的诊疗能力、加深患者对本院医生的信赖[4]，并表示通过开展华西二院远程医疗服务能将部分患者稳定在本院，也有助于本院医疗质量的持续改进。100%的基层医生与管理人员均表示会向患者推荐华西二院远程医疗服务。

2.2.6 参与过远程医疗服务的医生和管理人员，认为该服务方便快捷且能解决问题。100%参与过远程门诊会诊、远程会诊、超声诊断的基层医生和92.86%的管理人员表示华西二院远程医疗服务流程便捷；当自己提出远程医疗服务申请后，能够得到及时的处理；参与调研的基层医生均表示华西二院安排的远程医疗服务时间符合自己要求，在服务流程中遇到问题都能得到及时快速地协调和解决。这种及时性“可以增加医联体上下级医院服务粘度”[1]。

2.3 开展需求很大但未开展远程医疗服务原因及分析

2.3.1 医联体医院与中心医院的配合度低，不利于开展远程医疗服务。未使用医联体远程医疗服务管理平台的医院有39所，占我院医联体总数的52.70%。其中参加本次调研的仅有16所，占总参与调研医院数量的41.02%。针对医联体医院来说，完成调研工作较完成远程医疗服务工作相比，工作难易程度低得多，但仍有65.71%未使用平台医联体医院不配合完成。由于中心医院没有与医联体医院实行人事与财务上的关联，难以将不同法人管理制度下的两所医院实施一致的绩效管理制度，对医联体调研工作甚至各项医联体工作积极性进行考核。因此，医联体医院空有扩大本院远程医疗业务的想法但却不积极配合相关工作，医联体医院难以将我院推广的远程医疗服务落到实处。

2.3.2 远程医疗服务相较于线下就诊优势不明显。除了价格外，影响患者选择华西二院远程医疗服务的其他因素还包括：“能不能看专家门诊”“服务态度”“是否能详细咨询”以及“远程医疗的等待时间”。但是，华西二院未能提前考虑到这些因素，未在远程医疗服务中解决患者上述问题。由于使用远程医疗服务相较于线下就诊优势未体现，患者将依然选择线下就诊模式。

2.4 需求很大但远程医疗服务量很低原因及分析

2.4.1 约30%参加过远程医疗服务的患者及少数基层医生与管理人员认为价格过高。28.57%参与过远程门诊会诊的患者和16.67%参与过远程会诊、超声诊断的患者表示目前远程医疗服务定价不合适。7.69%的基层医生认为“目前定价对基层患者来说太贵，与实地挂号就诊相比没有体现性价比”。21.43%的管理人员也认为定价不合适。已经体验过远程医疗服务的患者、基层医生以及管理人员仍认为远程医疗服务价格偏高。即使未超半数的人认为价格偏高，华西二院也需要对远程医疗服务价格进行下调，使得更多人认可华西二院医联体远程医疗服务价格，从而从主观层面愿意选择该项远程医疗服务。

2.4.2 二院医生对医联体远程医疗服务认知有偏差。100%的二院医生表示目前远程医疗服务价格合适。“这个价值可以体现自己的服务价值”是二院医生在填写调查问卷时的一致观点，因此，二院医生对于医联体远程医疗服务的宗旨存在偏差，缺乏换位思考意识[5]。面向医联体医院远程医疗属于华西二院帮扶基层单位的一种形式并非盈利手段，二院医生的价值应该体现在提高基层医生诊疗能力，解决医联体医院疑难患者，帮助患者信赖基层医生并留在医联体医院进一步治疗，落实分级诊疗制度。

2.4.3 因为远程医疗还不能满足患者的医疗需求，所以患者很少主动提出使用远程医疗服务。一方面，根据基层医生临床经验来看，仅有41.67%的患者主动要求开展远程医疗服务，而更多的患者是偶尔有（30.77%，4人）或很少有（23.08%，3人）提出远程医疗的服务的要求。另一方面，即使是未参与过远程医疗服务的患者知晓就诊医院可以提供华西二院远程医疗服务很高（93.15%，693人），因此患者很少主动提出远程医疗服务的要求不是因为患者不知道有远程医疗，而是因为现有远程医疗服务不能满足患者的需求。从调查问卷中也能看到参与过远程门诊会诊的患者认为“有些检查在医联体医院不能完成”。即使就诊了远程门诊会诊，远程门诊会诊却不能满足患者在医联体医院做检查的需求，而这检查又是进一步问诊门诊的关键。不能完全解决患者问题的远程医疗服务可以说是无效的，所以患者不选择远程会诊门诊。患者希望医联体可提供的服务尚未能实现，如检查结果互认[2]。因此，在医联体医院建立检验检查工作并达到与华西二院结果互认的水平，减少碎片化医疗[4]，可以更好地满足患者需求，将患者留在基层。

2.4.4 远程门诊会诊排班选择性太少，不能满足患者的就诊需求。参与过远程门诊会诊的基层医生希望“远程门诊排班更多一些，病员选择性更多”“增加远程门诊会诊的频次”和患者则认为“挂号太难”。现有远程门诊会诊提供4类门诊类别，由4名医生每月提供1次。对于华西二院线下门诊而言，号源相对充足但门诊排班频次过低。因此，可以提高远程门诊会诊排班频次及类别，增加远程门诊会诊可选性，尽可能覆盖医联体医院患者门诊就诊需求。

3 讨论

3.1 建立有效KPI制度以达到增强医联体医院与中心医院的配合度效果

华西二院与医联体医院制定联合KPI制度，实现同质化管理[6]。为实现同质化管理，医联体应实行统一的质量管理标准。但同时该统一标准要适用于医联体内不同层级的医院，从临床、医技及后勤均采用统一的标准才能实现检验检查结果互认及医疗信息共享的目的[7]。无论是否已经开展远程医疗服务，需要针对医联体相关工作进行具体落实情况进行指标量化并与绩效考核挂钩。双方医院可联合制定医联体年度KPI，再由双方医院根据实际工作开展制定各自月度KPI计划，年终报送KPI完成情况并根据KPI完成情况进行奖惩。建议各医联体医院牵头部门为公共事业发展部或医院办公室，可协调院内多部门制定KPI（表1）。

表1 华西二院与医联体关于远程医疗服务的联合KPI

3.2 针对“开展需求很大但未开展远程医疗服务”解决方法

3.2.1 建立有效KPI制度。华西二院医联体医院需要准备详尽且及时更新的培训资料（考核：培训资料完备性），也要对院内医护人员进行有关远程医疗服务项目培训完成情况进行考核（考核：院内培训覆盖率、院内培训掌握度）、对医联体的院外人员宣传情况（考核：院外宣传覆盖率）都进行量化考核[8]，落实KPI管理，从而提高医联体医院对院内及院外的宣传力度，增强远程医疗服务项目的宣传力度，提高二院医生对远程医疗的使用频率[9]。对医联体内各机构实行KPI制度，是对实行传统医疗机构的质量评估模式及奖惩制度的改革[10]。在实际考核中优化过于理想的评价体系，可使KPI制度更加真实有效[11]。

3.2.2 及时优化远程医疗服务。及时搜集医联体医院内多方对远程医疗服务内容的建议和意见并优化服务，使得华西二院远程医疗服务项目能满足更多医联体患者的需求，提高患者满意度。

3.2.3 对完成一定远程医疗服务业务量的二院医生、基层医生、管理人员给与鼓励。提高医务人员工作积极性，吸引更多医务人员参与到远程医疗服务中来[12]。

3.3 针对“需求很大但远程医疗服务量很低”解决方法

3.3.1 医联体远程医疗服务价格需要合理降价。可参考其他医院同类型远程医疗服务，类比其价格低廉但业务量多的远程医疗开展方式。另外，也可与医疗保险局沟通将远程医疗服务纳入医保报销范畴，从另一途径减少患者在远程医疗服务上的花费。根据调研[7]，医联体门诊患者关注焦点在医疗质量和费用两大方面。在确保医疗质量能够得到保证的时候，人们迫切期望能减少个人医疗费用支出。降价有助于提高患者远程医疗满意度[3]。满意度提高可促进更多患者使用远程医疗，远程医疗服务量可因此增加。

3.3.2 加强对远程医疗服务的医生培训。为医务人员提供宣讲医联体的知识有助于提升医务人员对医联体相关工作的熟练度和重要性，从而积极主动地使用远程医疗[7]。可使二院医生更好地理解医联体远程医疗服务及具体工作，强化远程医疗服务“下沉优质医疗资源”“分级诊疗”的主要目的及重要性。由二院医生协同基层医生真正落实“小病在基层”的重要方针，提高患者对基层医生的信赖度以及对基层医院的依赖度。

3.3.3 增加华西二院远程医疗服务内容，满足更多患者需求。如在医联体医院实现检验检查结果互认，减少患者重复检验检查的麻烦。初期，在医联体医院投放检验检查设备，医联体医院仅需要安排技师完成相关检验标本及检查样本的搜集，通过远程医疗服务平台或者线下物流的方式将标本及样本发到华西二院进行集中检测，华西二院出具检验检查报告，再传回医联体医院作为其检验检查结果。后期，在医联体医院检验检查工作需求较大时，通过华西二院与医联体医院共同承认的有资质的专业技师和医师可以在医联体医院完成检验检查及报告的出具，此时可以达到华西二院与医联体医院检验检查结果的互认。

3.3.4 提高远程医疗服务多样性。提高远程门诊会诊排班频次及类别，增加远程门诊会诊可选性，尽可能涵盖患者远程门诊会诊需求。