基于2013-2020年文献计量分析国内医联体热点研究及发展前沿

■ 张彩凤 顾淑玮 马 强 万晓文

医联体是指在一定区域内不同层级的医疗机构进行不同程度的合作，整合医疗资源，以达到区域医疗资源优化配置目的的组织形式。2013年提出推广上下联动的医疗联合体制机制，要以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成[1]。医联体作为实现分级，缓解“看病难 看病贵”的重要抓手，已为各级政府所倚重，在全国各地得到迅猛推广。根据医联体试点城市的实践探索，不少学者进行了深入研究并取得了丰硕成果。2017年国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[2]，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。当前，医联体建设已进入到全新的阶段，为保障研究的连续性，本文拟从计量文献分析的角度，利用CiteSpace软件对2013-2020年医联体相关文献进行计量分析，了解医联体的研究现状和发展历程，为医联体未来研究提供方向。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文文献来源于中国知网（CNKI）全文数据库，以主题词“医联体”or“医疗联合体”or“医疗共同体”or“分级诊疗”or“整合型医疗资源体系”or“医院集团”or“专科联盟”（模糊匹配），检索2013-2020年以来的所有相关文献。通过删除报纸、会议等无关条目、合并同类项最终纳入1873篇研究文献。

1.2 研究方法

将整理的数据按照Refworks格式分批次导入，导入文献记录的信息中包含作者、研究机构、发表年份、期刊、关键词、摘要，作为待处理的原始数据。使用Citespace软件5.5.R3版本，对纳入的1873篇文献进行文献发表时间分布分析、聚类分析、突现文献分析、作者合作网络分析、机构合作网络分析，绘制医联体研究知识图谱。软件设置为对2013-2020年的7488篇文献，每2年选取其中出现次数最高的50个关键词、作者、机构分析1次，选择pathfinder，Prunning sliced networks，Pruning the merged network图谱修剪算法以让图谱显示更清晰。CiteSpace可以对文献进行统计分析，并绘制成知识图谱呈现给读者，主要包括共词网络、热词突现、热词聚类等研究热点与研究趋势[3]。

2 结果与讨论

2.1 时间脉络和空间分布

从2013-2020年我国医联体相关文献发布逐年增长。尽管在2019年增速放缓，仍有1410篇相关文献发布；预测截止2020年年末发文量将达到1815篇。

2013-2020年医联体相关文献发文量排名前30的机构中，发文量最高的机构为华中科技大学（56篇，含华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院和华中科技大学医学院附属同济医院），其次是南京中医药大学（13篇）和复旦大学社会发展与公共政策学院（13篇），安徽医科大学卫生管理学院（11篇）和首都医科大学卫生管理与教育学院（11篇）的发文量均超过10篇。另外，通过Citespace机构合作网络图谱分析，其图谱密度仅为0.0035，密度较低，说明各机构之间较为分散，合作主要集中于各大学学院之间和附属医院之间的合作，缺乏不同区域之间的合作。

2.2 作者合作网络

“作者合作网络”中呈现两个较为明显的结构网络，表明该领域内出现两个聚类并产生相应合作；但总体来说，聚类数量较少、较为分散，表明形成的合作网络结构模糊，作者合作网络较少。说明在医联体相关研究中，该研究领域的作者尚未形成明确的合作。

本文通过筛选发文量超过10篇且较为紧密（形成聚类）的合作团队：以郑大喜为核心的合作团队研究内容涉及医疗联合体的财务管理与会计核算、医疗联合体的合作形式以及医联体概念的界定[3-4]等方面。以陶红兵为核心的合作团队研究内容主要包括医联体信息化、紧密型医疗联合体建设、医联体内双向转诊所面临的问题以及医联体同质化管理的研究[5]等。

发文量在前三的作者除陶红兵以外还包括余昌胤和方鹏骞。余昌胤[6]于2014年开始研究不同群体对医联体的认知状况：从卫生行政管理者到医院决策者再到医护人员和乡镇居民。通过调查卫生行政管理者和医院决策者对医联体的熟悉程度、接受程度和可接受的医联体形式，分析医联体对当地卫生医疗事业发展的利弊，并给出参考意见。通过调查医联体内医护人员对医联体的认知程度和利益诉求，探索医联体内有效的激励机制和管理方式。作者就当地乡镇居民对医联体的知晓程度和期望值进行分析，为医联体如何打造“以患者为中心”的整合型医疗服务体系提供意见。

方鹏骞[7]2016年提出我国建立分级诊疗制度的关键在制度设计、激励机制、基层首诊和信息资源共享。他基于公共政策评价理论提出分级诊疗制度评价体系构建应包括健康状况改善、效率、可及性、经济性和患者就医体验这5个标准。方鹏骞针对基层医疗机构服务能力提升进行了大量研究：基层首诊的利益相关者——医院、居民、基层医疗机构和全科医生、医疗保险机构以及药品供应保障系统，进行分析并提出相应对策；他还进行了县域内不同医联体形式的比较分析，指出县域医共体主要存在权责划分不清、信息化建设薄弱、医保政策和药物配备政策亟待完善等问题。

2.3 主要研究内容和研究方向

2.3.1 关键节点文献分析。关键节点是不同网络之间的节点，之所以谓之为关键节点，是因为它们在不同聚类之间充当着“桥梁”作用，其包括两个网络共享的公共节点和通过网络间链接的节点，因此它们的中心度和被引频次相对较高。通过对医联体关键节点文献分析，有助于把握该领域的研究经典。在 Citespace 中节点类型（Node Types）选择 Cited Reference，时间切片（Year Per Slice）为2年，标签类型为关键词（keyword），为保证聚类效果，将 Top N% 设置为 50%，也就是每年出现频率最高的 50% 术语或者文献；经过反复调整，设置阈值为（3，3，20）（4，3，20）（3，3，20）。运行软件后得到文献共被引网络，其中有163个节点，150条连线，网络密度为0.0114，Q值为0.8243（>0.3），S值0.4531（>0.4），表明所得图谱结构显著且可信度较高。

出现频率高于40（threshold>40)的关键词，节点越大说明该关键词出现频率越高；其中“医联体”出现频次902，“分级诊疗”出现458次，“医疗联合体”出现353，“双向转诊”145。通过类命名算法调整（terms by log-likehood ratio，表1）获得聚类（cluster）标签11个，分别为：#0北京市，#1签约服务，#2同质化，#3脑卒中，#4分级诊疗制度，#5二级医院，#6满意度，#7经济组织，#8区域医疗联合体，#9康复，#10医保基金。

表1 聚类数据表

#0北京市：该聚类形状最大，最为紧密，其中作者发文的平均时间为2016年；聚类上的关键词主要有“医疗卫生服务”“村卫生室”和“卫生健康”等。通过类命名算法、关键词和前言文献分析可得，该聚类的研究者主要聚焦于北京市医联体建设状况，包括康复医联体、北京市医联体发展状况研究。2013年北京市形成了市属康复医联体，并建立了康复患者双向转诊合作关系，满足人民群众基本的康复医疗服务需要；但医疗费用昂贵、供需不对称等问题依然存在。另外，不少学者提出建立京津冀联合医疗网络，创造一个局部的互联网医疗“气候”，使得患者可以在欠发达地区首诊，向对口医院转诊，最后回到原地康复[8]。

#1签约服务：该聚类大小为17，剪影值（S值）为0.855，作者平均发文年份为2016年，高频关键词主要有“医疗卫生机构”“乡镇卫生院”“基层医疗机构”“SWOT分析”。主要研究内容为医联体内的家庭医生签约服务推进研究。周晓容通过访谈解了农村地区家庭医生签约服务的现状与不足；在此基础上，孟令锋则探索了县域医共体内的家庭医生签约服务，提出成立县、乡、村三级签约服务团队。赵作伟指出在医养结合方面, 成立健康服务产业促进会联盟, 以学术引领产业发展；专家和医生定期到社区出诊, 对接基层卫生行政部门, 推进家庭医生签约工作。李蓉等[9]指出家庭医生签约对老年糖尿病患者自我管理能力和健康状况的改善具有重要意义。张霄艳等[10]也针对家庭医生签约服务政策执行进行了效果评价，并从政策、政策执行主体、政策执行对象、环境因素等方面给予改进意见。

#2同质化：此聚类最密切的关键词有“医疗机构”“家庭医生”“新医改”“城市医疗集团”，其中平均发文年份为2018年。聚类分析显示该聚类侧重于医联体同质化研究，包括医联体同质化以及同质化管理、医联体内的护理同质化等内容研究。田剑[11]等进行了医联体内医疗质量同质化管理方法的探析，提出4个“共享”,带动成员医院医疗服务质量全面提升。其后，大量学者开始从事医联体内同质化管理研究。王晓燕等[12]探索了医联体同质化管理模式在糖尿病管理中的应用，利用三级医院医疗优势，提升社区医护人员慢病管理能力，促进基层医疗机构慢病管理规范化发展。赵杨秋等[13]则从不同角度进行护理同质化研究：基层护理专科联盟、儿童内科疾病护理以及紧密型医联体模式下的护理同质化实施效果。

#3脑卒中：本聚类平均发文年份在2016年，关联的关键词有“管理”“模式”“互联网”研究集中于医联体对脑卒中患者治疗和康复的重要意义。黄美玲[14]等在探究专科医联体中，通过脑卒中康复治疗的对照干预实验，在保证康复治疗方案统一的基础上,脑卒中康复设备、康复医师和康复治疗师均能满足患者治疗需要等条件下，专科医联体内各医院可以达到疗效同质化。张蓬川等学者则通过调查实验得出医联体模式下，通过社区医生干预诊治和疾病管理控制程度，实现卒中患者的延续性护理，有效提高了患者生命质量。另外，席蓓[15]等探索云计算和协同服务云平台和区块链技术下的脑卒中专科医联体的建设与发展研究。

#4分级诊疗制度：高频关键词节点多集中于该聚类上，通常代表该领域的大体概貌，从聚类词可看出其中包括医联体、双向转诊、分级诊疗、整合医疗等。医联体是分级诊疗制度的实现路径和优化医疗资源配置的创新手段；因此对该领域的研究也是对分级诊疗制度建立的研究。通过该聚类的文献研究分析，在2013年、2016年和2019年分别对分级诊疗现状进行总结和分析，该聚类文献大多通过实践调查研究和统计学方法关注如何提升医联体基层网底能力、运用互联网技术解决基层资源配置问题[16]。

#5二级医院：关键词包括“社区卫生服务”“医联体模式”“紧密型”和“医疗改革”等。目前三级医院具备强大的医疗救治能力，基层医疗服务机构已开始具备托底能力。然而，城市二级医院作为医联体建设中承上启下的重要一环，却面临淘汰危机。因此有学者将医联体建设问题聚焦于促使二级医院转型升级。鲍勇等[17]在2013年提出实现医联体建设的关键点在解决利益纠葛问题，改善二级医院生存空间被压缩的问题。在给予解决方案方面，该聚类学者给出了“上海模式”“汕大模式”和“多学科综合诊疗模式”等作为参考，要求建立所有权和经营权分离的紧密型医疗联合体，提升二级医院地位和价值。构建以“公益性”为核心的公立医院绩效考评指标体系，建立基本医疗保险基金统筹制度；意在明确各方主体的利益，促使公立医院主动给予二级医院技术帮扶并将患者引流到二级医院，构建责任共同体和利益共同体。

#6满意度：聚类上的高频关键词有“专科医联体”“紧密型”“社区卫生服务”等。该聚类主要集中于研究社区居民、基层医务人员等不同群体对医联体建设的相关情况认知度和满意度调查。2015年朱军提出区域医疗联合体面临缺乏群众认知和理解的挑战。邹佳辰通过问卷调查得出社区居民和基层医务人员对医联体的知晓率普遍较高，当前医联体建设有着良好的群众基础；但翟敏又指出医务人员对医联体建设总体认知程度不高，不同类型医疗机构医务人员对于医联体相关政策认知存在差异。孟亚苹[18]对医联体内社区中医医务人员对政府行为的满意度进行调查，指出社区医务人员对医保、宣传和政策比较满意，对医疗价格则相对不满意；松散型医联体、中级职称和从事护理和公共卫生医生满意度较低。

#7经济组织：关键词包含“会计核算”“认知”“财务管理”和“医疗联合体”等。该聚类的研究落脚点在如何建设具有经济效益的医联体。芦炜等[19]进行了医联体构建模式的探索，提出了契约式、托管式和兼并式的组织模式。曾耀莹对镇江医联体和康复医疗集团进行深度调研，分别对紧密型医疗集团和松散型医疗集团这两种组织模式提出见解与改进建议。许卫星提出区域口腔专业联合体，实现对传统松散型分布的口腔人力资源整合, 最大程度地实现节约交易费用,发挥规模效益, 提升口腔预防保健质量水平和服务满意度。许栋等人从政府、社会和医疗机构三方面探讨城市圈的医联体建设，在资源共享方面的障碍，并给予相应的意见和措施。

#8区域医疗联合体：本聚类关键词有“区域医疗联合体”“供给侧改革”“健康状况”等。沈晓明等分别综述了我国纵向区域医疗联合体的进展与挑战，并提出相应的政策措施，要求开展医联体顶层政策设计;在顶层政策设计下完善外部运行机制的各项配套政策;完善医联体运行的内部治理和外部评价机制。方鹏骞等[20]对不同模式的医联体建设进行探索，提出城乡医联体的构想；孙喜琢则进行了远程区域医疗联合体的实践与探索；肖燕根据湖北省医联体的6种模式探索，提出相应问题和建议。梁颖和鲍勇则在探索基于区域医疗联合体的健康管理，梳理我国慢性病防治的现状和弊端，并指出在医联体下健康管理的应用前景。张琦等则对医联体内的健康管理效果实施进行研究，以卫生统计学为研究方法，得出医联体对慢性病患者健康管理具有重大的积极意义。

#9康复：出现频率最高的关键词有“上海”“全科医生”“医疗卫生”和“中医医联体”；该聚类研究主要集中于医联体在满足人民群众基本康复需求的应用研究。推广中医、康复和护理等特色医联体建设，发挥中医药在康复护理中的重要作用。王友俊和王义春分别对医联体信息化、区域信息共享以及医疗数据资源的利用进行探讨；基于此倪婷娟和沈玉芹[21]进行了医联体内心脏康复模式研究和互联网下的心脏康复转诊模式解析；具体是指通过互联网技术，在医联体架构下，联合三级医院与社区医疗服务中心构建心脏康复模式，形成一个较成熟的心脏康复运行机制和业务机制。

#10医保基金：其关键词有“信息化”“医共体”和“医疗卫生服务体系”等。该聚类主要探讨县域医共体的医保问题。方鹏骞等在探讨医联体与“三医联动”关系中，指出医保在医联体建设中对医生行为、医院改革以及医疗费用控制等各方面的重要作用。马建根等[22]在研究德清县医共体的绩效考核中提出，认为绩效考核应与医保控费结构挂钩；以医保基金流向为导向的绩效考核，可倒逼医疗资源下沉至基层。他认为绩效考核的核心是县域内医保基金的可持续性。章平指出多元支付方式的改革才是医联体成为利益共同体的关键。

通过迭代算法确定特征值来制作时区图谱，能够清晰展示每个聚类上的关键词节点，包括节点大小，节点分布时间和互引关系。2013年医联体相关研究热度较高，但从连接线（互引关系）来看，医联体研究的热度并未随着时间的迁移而降低；只是出现了不同的研究重点。2015年间，基层医疗机构、社区首诊等内容开始成为学者研究医联体的重点。2017年左右，紧密型医联体、家庭医生签约服务和信息化以及县医院逐渐成为研究重点。2019年至今，学者对医联体建设的研究愈发全面和细致，基层医疗机构和基层首诊始终是研究重点。另外，城市医疗集团、专科医联体、中医医联体和医保基金等内容也成为研究重点；甚至不少学者开始研究医联体内的产权问题、会计核算和供给侧改革等内容。

2.3.2 现关键词分析。在 Citespace中，将 2013-2020年我国医疗联合体相关文献的突显关键词根据持续度排序可以看出，“医疗联合体”“区域医疗联合体”强度最大，且超过10；但“区域医疗联合体”在2013年变强，而“医疗联合体”的强度则在2014年开始。大部分关键词所代表的研究强度开始时间为2013年，说明从2013年开始医联体的相关研究已如火如荼地开展。另外从2015年开始，“中医医院”和“三甲医院” 成为医联体建设探索的重点和热点，说明当前国内研究着重探讨中医医院在医联体康复管理和“治未病”方面的作用；以及三甲医院对医联体基层医疗机构的对口帮扶，以优化医疗资源配置。2018-2020年，“紧密型医联体”成为热词，说明在多种医联体构建模式中，大量学者倾向于紧密型医联体建设的相关研究。

3 小结与展望

通过梳理国内学者在该领域的有关研究，得出我国医联体研究不断深化拓展，并取得了丰富的研究成果。根据文献计量分析结果显示，2013-2020 年我国医联体的价值导向演进经历了医疗联合体建设-组织模式探索-各级医疗机构改革的过程；其研究对象定位包括公立医院、民营医疗机构和基层医疗机构。这一演进过程与国家支持医联体建设的政策变迁基本吻合，同时也展现了医联体建设过程中的问题和未来发展趋势，为深入研究与探讨提供了大致方向。

目前我国医联体建设已进入新的阶段——形成了较为完善的医联体政策体系，并在去年新增了118个医联体试点城市。从医联体形式（松散型、紧密型和混合型）来看，学者对3种形式的医联体进行了深入研究和实践，并根据不同城市和不同医疗资源储备和配置，提出了相应医联体建设形式。总体而言，目前研究偏重于对紧密型医联体建设的研究。从4种模式（县域医共体、城市医疗集团、专科联盟、远程会诊）来看，医联体模式建设也趋于多样化，专科医联体和远程医疗始终是研究的重点和热点。在主流模式研究开展的同时，不少学者也进行了特色医联体研究，如中医医联体、康复医联体。解决当前人民健康问题是当前医联体发展的重点之一，而中医药为预防疾病、保障人民健康做出了不可磨灭的贡献；因此中医医联体和康复医联体成为当前研究热点符合时代发展潮流。

另外，医疗资源配置是医联体建设要解决的关键问题，目前我国医疗资源分布呈“倒三角”，优质医疗资源集中于三甲医院或公立医院，因此提高基层医疗机构服务质量成为该领域研究的重中之重。医联体建设的目标就是提高基层医疗机构服务能力与质量，解决医疗医院分配不均的问题；其主要从家庭医生签约服务、绩效考核机制建设、全科医生培养和医保基金五个方面从内部机制体制来完善医联体建设。还有不少学者从“互联网+”角度，利用大数据、计算机科学进行医疗信息和医疗技术共享，解决医联体内医疗资源配置问题。由此可见，如何提升基层医疗机构服务能力确实是医联体建设的关键问题，也是当前研究的重点和热点。

但是，在解决医联体内医疗资源配置问题上，仅致力于在公立医院改革和基层医疗服务能力提升；却忽略了二级医院生存空间被压缩的问题；因此，未来我国医联体建设研究中对于二级医院转型升级的研究逐渐成为研究热点。同时，根据地理位置、资源分配状况以及人民健康需求的改变，专科医联体建设有助于高精尖医疗技术的发展、临床数据共享和解决转诊问题等方面具有独特优势。用以进行慢病管理、延续性护理的专科医联体将成为医联体研究领域的新重点。随着5G时代的到来，医疗物联网的迅速崛起，“互联网+”医疗服务模式已逐步被智慧医疗的概念所取代，未来，智慧医联体建设也将成为新的热点。