神经外科ICU呼吸机治疗患者压力性损伤的预防进展

2021-04-02贾晓丹天津医科大学总医院天津300143

中国医疗器械信息 2021年16期

贾晓丹天津医科大学总医院（天津 300143）

内容提要：神经外科ICU患者一般需要给予呼吸机进行辅助通气以维持其正常的呼吸通气功能，该类患者多需长期卧床，或意识昏迷、大小便失禁，其全身肌力较差，并需要应用多种医疗器械和管道给予治疗，是压力性损伤的高发群体。压力性损伤可导致患者皮肤组织损伤，会加重患者病情，延长其治疗和住院时间，对患者的康复有严重的不良影响，因此如何有效减低压力性损伤发生率，减轻其痛苦，是相关医护人员应该关注的重点问题。本文将针对神经外科ICU呼吸机治疗患者压力性损伤危险因素和预防等内容进行阐述，以便为神经外科医护人员提供参考。

压力性损伤在临床中又被称为压疮或褥疮，在骨隆突处发生率较高，其发生的主要原因包括局部组织长期受压导致该处血液循环受阻，局部组织长时间处于缺氧缺血或营养不良状态，进而引发组织损伤。近年来压力性损伤的发生率不断上升，在国外其发病率在9%～15%左右，我国住院患者压力性损伤发生率约为1.6%[1,2]。由于神经外科ICU呼吸机治疗患者长时间处于昏迷和大小便失禁状态，并需要长期卧床，因此其肌力较差，加之治疗所用的各种医疗器械和管道较多，导致其压力性损伤发生风险大大提升，其对患者的治疗效果和健康均有严重的不良影响，因此如何有效预防患者压力性损伤的发生是该科室医护人员关注的重点问题[3]。近年来随着相关研究的不断深入，很多专家学者对压力性损伤的预防和干预提出了多种新理念及措施，现进行如下综述。

1.压力性损伤定义及分期

2016年美国国家压力性损伤顾问小组（NPUAP）在美国召开了以压力性损伤定义和分期为主要内容的学术会议，并将原本的“压力性溃疡”更改成“压力性损伤”，多发生在患者骨隆突处，指的是皮肤组织和深入软组织局部损伤，或因使用医疗器械所致的局部黏膜或皮肤损伤，患者可有疼痛症状[4]。NPUAP将压力性损伤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，同时新增不可分期压力性损伤、深部组织压力性损伤定义，并在压力性损伤范畴中纳入了医疗器械相关性压力性损伤、黏膜压力性损伤两种新型压力性损伤。

Ⅰ期压力性损伤：患者局部皮肤完整，指压后有不变白红斑，但深色皮肤可能有不同表现；指压后红斑变白，或皮肤温度硬度、感觉变化可能出现在可观察到的皮肤变化之前。Ⅰ期颜色改变中不包含栗色或紫色，原因是栗色或紫色的出现可能是深部组织损伤的提示。

Ⅱ期压力性损伤：患者部分皮层缺失并暴露出真皮层，伤口床呈红或粉色，有活性且较为湿润，或有完整或破损浆液性水疱等表现。未暴露处深部组织及脂肪且无肉芽、焦痂或腐肉组织。Ⅱ期损伤的发生主要是骨盆皮肤处的微环境异常以及剪切力影响，或足跟受剪切力影响所致。Ⅱ期不可用于描述患者潮湿相关性皮肤损伤及医疗黏胶相关性皮肤损伤。

Ⅲ期压力性损伤：患者全层皮肤缺失并暴露脂肪，或有边缘内卷或肉芽组织出现，可见焦痂或腐肉。压力性损伤发生部位不同其组织损伤深度有区别；脂肪丰富部位压力性损伤可进展为深部损伤，或出现窦道、潜行。未暴露出软骨、骨骼、韧带、肌肉肌腱和筋膜。若焦痂或腐肉导致组织缺损深度被掩盖则属于不可分期压力性损伤[5]。

Ⅳ期压力性损伤：患者全层皮肤缺失和组织缺失，暴露肌肉肌腱、软骨、骨以及筋膜、韧带，有焦痂或腐肉，多可见边缘内卷并出现潜行、窦道等。压力性损伤发生部位不同其组织损伤深度有区别。若焦痂或腐肉导致组织缺损深度被掩盖则属于不可分期压力性损伤。

不可分期压力性损伤：患者全层皮肤缺失和组织缺失，具体损伤程度被焦痂或腐肉所掩盖，无法确定组织损伤程度，需要清除焦痂或腐肉对损伤程度进行判定。缺血足跟或肢端出现的表现为干燥且黏附紧密，焦痂完整且无红斑以及波动感的稳定性焦痂不能清除。

深部组织压力性损伤，持续指压仍不变白，呈栗色、紫色或深红色。局部皮肤完整或缺损有持续指压不变白的紫色、栗色或深红色，或表皮分离并有黑色伤口床，或与充血性水疱。在发生颜色变化前多现有温度改变或疼痛症状。深色皮肤表现可能有不同。若有皮下组织、坏死或肉芽组织、或可见肌肉筋膜以及其他深层结构提示全皮层压力性损伤。该期损伤不能描述皮肤病、血管或创伤伤口。

医疗器械相关性压力性损伤：该概念对损伤原因给予了描述，指的是诊疗时所用的医疗器械所致的压力性损伤，患者损伤部位形状多符合医疗器械形状，可以上述分期系统为依据进行分期描述[6]。

黏膜压力性损伤：因医疗器械的使用所致对应部位黏膜发生的压力性损伤，因其损伤组织解剖特点无法对该类损伤进行分期。

2.压力性损伤的影响因素

2.1 住院期间的压力因素

压力性损伤的发生受压力、摩擦力和剪切力等力学因素、患者皮肤及活动情况、体温、组织灌注下降、年龄和营养状况等多因素有关，其中压力、压力联合剪切力是最主要的一项影响因素[7,8]。故压力性损伤的预防重点在于减轻压力、剪切力对患者的影响。当剪切力影响持续超过30min则可导致深部组织不可逆损伤。此外摩擦力也会增加压力性损伤风险，可导致皮肤浅层损伤。

2.2 患者所用的医疗器械因素

医疗器械相关性压力性损伤的发生多在医疗器械应用时的组织薄弱处，损伤发生位置、程度和器械种类及应用时间等因素有关。神经外科ICU呼吸机治疗患者需要多种监测仪器，若仪器使用不合理则会增加压力性损伤风险[9]。例如在监测患者血氧饱和度或血压时需要使用指夹，若时间过长则会导致手指处皮肤损伤；若袖带使用不合理会诱发包袖带处损伤；气管导管的应用会增加颈部压力性损伤发生率；口唇及舌部受到气管导管的压迫容易损伤。同时神经外科ICU呼吸机患者多为多发性损伤，当其颅脑损伤合并骨折时需要使用夹板，则会增加压力性损伤风险。

2.3 治疗所用管道的压迫

神经外科ICU呼吸机患者多会留置颅内引流管、胃管、气管导管以及导尿管等多种管道，翻身难度增加，若未能梳理好患者留置的各种管道对其进行翻身，则可能导致管道被压在身下进而造成背部皮肤压力性损伤。

3.压力性损伤的预防干预

3.1 适当增加翻身频率

压力性损伤预防中效果最理想且经济性最高的措施是适当增加患者的翻身频率。由于神经外科ICU呼吸机患者多处于昏迷状态，故无法自行翻身，导致其压力性损伤风险大大提升，故应在患者床头粘贴翻身卡，严格制定翻身时间并按照卡片规定辅助患者翻身，做好床头交接班处理，保证翻身频率在合理范围内[10]。患者至少需要每2h进行1次翻身，两次翻身间隔时间不少于15min，在翻身过程中应避免使用推拉、拖拽等动作，避免对皮肤造成擦伤，且翻身时不可将头部忽略，原因是耳廓和枕部压力性损伤发生率更高。

3.2 保证体位合理性

体位合理可有效预防压力性损伤的发生，在抬升患者床头时也需要抬起床尾，但床头抬升角度应在45°以下。避免抬升过高导致其身体下滑并增加骶尾部剪切力，长期如此会导致骶尾部压力性损伤。患者呈侧卧位时，应在背部放置三角枕垫，维持30°斜侧卧位状态，以最大程度减小皮肤所受的压力，同时需在头、胸腹、双膝及脚足部均放置软枕用以对身体进行支撑，预防皮肤压力性损伤。

3.3 合理减压

针对神经外科ICU呼吸机治疗患者应预防性应用电动充气式空气床垫、水垫、海绵减压垫或泡沫减压垫等，以有效预防压力性损伤。其中电动充气式空气床垫的应用效果最理想，在延长患者翻身时间的情况下也可降低压力性损伤发生率。

3.4 合理应用敷料

可在患者常受剪切力或摩擦力的位置预防性应用减压敷料以减少皮肤所受压力，降低压力性损伤的发生。

3.5 合理应用医疗器械

医护人员应保证医疗器械的应用合理性，每班都需要对器械与皮肤接触的位置情况进行检查，了解皮肤周围组织是否出现压力性损伤迹象，同时适时更换器械位置以免同一部位长期受到压迫导致皮肤损伤，若有必要可在器械接触皮肤的位置上粘贴敷贴，减轻器械压力[11]。患者更换为卧位时应对其管道进行梳理和安置，保证管道通畅并避免压迫皮肤。应合理调节呼吸机管道，以免牵拉气管导管压迫患者口舌、唇部诱发压力性损伤。应通过高举平台法对管道进行固定，预防管道和皮肤直接接触进行压迫导致压力性损伤。

3.6 适当调节温度

以患者实际情况为其进行保温或降温处理。神经外科ICU呼吸机治疗患者多为颅脑损伤，中枢性高热风险高，故需要实施降温处理，若单纯在其大血管或头部进行冷敷用以降温可能造成去肢端末梢循环异常，因此进行大血管和头部冷敷时还需要在其肢端末梢进行保温处理。

4.压力性损伤干预

4.1 Ⅰ期压力性损伤干预

该期压力性损伤一直以来都是相关医护人员关注的重点，在该期为患者提供有效的干预可有效阻断压力性损伤的加重，还可能促进其组织功能结构恢复正常。针对Ⅰ期压力性损伤患者应对其受压部位的血运进行有效改善，合理翻身并选择合适体位，根据患者情况进行合理减压并给予敷料处理，定时清洁床品并保证床单干燥整洁。

4.2 Ⅱ期压力性损伤干预

若该期压力性损伤患者出现水疱，需要先对其进行消毒后刺破，抽干水疱中的液体后在使用胶体敷料对受损部位给予保护。若患者伤口在表浅处且渗液量较少，应首先处理伤口，再将胶体敷料贴在受损处外部。在辅助患者翻身或搬运时应保证动作力度轻柔，避免牵扯、推拉等加重损伤，将患者身体抬升时应保证身体完全抬离床面，避免摩擦导致水疱破损并将基底部露出，这会延长损伤愈合时间和效果。若敷料未脱落或无卷边情况可一周一换，若有卷边或渗液情况需及时更换。

4.3 Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期压力性损伤干预

近年来针对Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期压力性损伤多选择外科清创、负压封闭吸引等方式进行处理，该期压力性损伤患者有较大坏死量，创面分泌物、渗液和坏死组织较多，需先使用注射器将患处分泌物和渗出液进行抽吸，在开展外科清创将坏死组织彻底清除并暴露出新鲜创面。若分泌物和渗出量较多应先开展负压封闭吸引进行清除，保证创面清洁以预防再次感染。若患者分泌物和渗出液较多可外敷藻酸盐类敷料[12]。需要根据患者的实际情况选择合适敷料，若其伤口基底可见黄色腐肉或呈黑色，周围干燥且有少量渗出液和坏死组织，建议使用水凝胶类有清创功效的凝胶进行自溶性清创。若患者伤口周围有大量渗液，组织红肿伴有异味，同时白细胞计数上升等感染症状时应开展药敏试验和细菌培养，根据结果选择抗生素联合纳米银抗菌或含银离子敷料给予干预。