浅析慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序贯应用呼吸机家庭无创通气研究

卢丹 天津海滨人民医院 （天津 300283）

内容提要： 慢性阻塞性肺疾病是一种由于长期暴露于有毒颗粒和气体所导致的气道和肺泡异常的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，也称之为慢阻肺，是一种可以预防和治疗的疾病。慢阻肺疾病常由慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等疾病发展而来，随着病程的增加患者临床症状会逐渐加重，且这种肺部损伤不可逆，极易引发肺部感染、心力衰竭、肺血栓栓塞等并发症。无创通气是近年来临床治疗慢阻肺的重要方式之一，经过长期的临床应用研究已经被推荐为慢阻肺的首选常规治疗手段，可以取得良好的治疗效果。但家庭无创通气治疗如何做好通气模式和通气时间等关键指标的控制尤为重要。本文先对呼吸机家庭无创通气在慢阻肺患者治疗中的意义作一简述，进而重点从呼吸机家庭无创通气治疗要点与管理要点两方面对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序贯应用呼吸机家庭无创通气作系统的分析综述，最后谈一谈对家庭无创通气在慢阻肺患者治疗中的发展趋势。

呼吸机在现代医学领域中发挥着十分重要的作用，属于一种可以人工替代自助通气功能的有效手段，目前在各种原因所导致的呼吸衰竭、大手术期间麻醉呼吸管理及急救复苏治疗中发挥着重要的作用。长期的临床实践应用发现，呼吸机可以有效治疗呼吸衰竭，减少并发症，挽救及延长患者生命，临床应用效果十分显著，临床认为，当慢阻肺患者出现呼吸减弱、排痰困难等临床症状时应该尽早考虑气管插管或呼吸机，且近年来在临床治疗中的应用范围日益广泛。就目前临床治疗慢阻肺疾病的方式来看，其原则之一便是最大限度减缓病情发展，引导患者戒烟。药物治疗可以起到呼吸通畅的作用，包括支气管扩张剂、皮质类固醇、PDE4抑制剂等，肺康复计划有助于实现疾病的控制，可有效改善患者的临床症状[1,2]。另外，自我护理也是慢阻肺治疗中的重要部分，可延缓肺部损伤。无创通气是临床治疗慢阻肺的常规手段，其优势在高压力通气或高强度通气模式可以降低病死率，提升慢阻肺患者的生存期质量[3]。钟春苗[4]等人和韩桂荣[5]在研究中指出，对慢阻肺患者施以无创通气序贯治疗，可有效降低死亡率，其应用效果高于有创机械通气治疗。但截止目前，临床对慢阻肺患者出院后是否继续接受无创通气治疗一直存在较大的争议，以及在家庭应用无创通气治疗是否可以取得直接有效的治疗效果也缺乏文献研究支持。因此，对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者序贯应用呼吸机家庭无创通气的研究成果和进展作进一步的分析探讨十分必要。

1.家庭无创通气应用于慢阻肺患者治疗中的意义

家庭无创通气是指患者居家过程中进一步接受无创机械通气时间≥3个月，目前家庭无创通气治疗已经成为慢阻肺家庭生活中最常接受的治疗方式之一。临床研究发现，家庭无创通气治疗可以将慢阻肺患者住院阶段使用无创通气治疗的效果延续到家庭，是一种延续性的治疗方式，可取得良好的治疗效果，可改善肺通气及气体交换，降低呼吸功的消耗，减少呼吸肌的疲劳，提供有效的呼吸支持。因此，家庭无创通气被认定为是慢阻肺治疗的有效策略[6]。国外有研究者通过对慢阻肺急性期患者进行家庭无创通气治疗，发现患者病情反复情况减少，可降低急性发作。另外，有研究者认为，无论慢阻肺患者是否存在持续性的高二氧化碳血症，在急性期均应主动接受无创通气治疗，但家庭使用无创通气治疗在提升慢阻肺患者生存率和降低住院率中的成本效益尚不明确，是否适用于普通慢阻肺患者家庭还有待进一步的研究[7]。曹婷婷[8]等人在研究中发现，通过给予慢阻肺患者家庭无创通气治疗，可有效提升动脉血氧分压，改善患者呼吸困难的临床症状，且有减少急性发病的作用。陈万[9]等人在研究中发现，家庭无创通气治疗可以减少慢阻肺患者的急性发作几率，改善肺功能，避免患者再次住院。临床应用效果显著。除此之外，耿婉如[10]等人对居家接受无创通气治疗的16例重度慢阻肺患者进行观察研究，发现16例患者的通过家庭无创通气治疗，最大限度实现了医院治疗与家庭护理之间的序贯治疗，因而可以将其作为慢阻肺患者居家的一种常规性治疗方式。

2.家庭无创通气治疗的操作与管理要点

并非所有的慢阻肺患者均适用于家庭无创通气治疗，临床认为病情反复发作≥3次和院内无创通气脱机困难的慢阻肺患者需要接受家庭无创通气治疗。但家庭无创通气治疗因为缺乏专业医护人员的指导，极易影响整体的治疗效果，因而对于需要居家进行无创通气治疗的慢阻肺患者，出院时医护人员要就无创通气治疗操作要点和管理要点作系统的介绍讲解，确保患者和家属均对无创通气治疗有充分的认识与掌握，为更好改善夜间通气和增强患者的治疗依从性，最好选择家庭无创通气治疗，确保家庭无创通气治疗的顺利开展。在家庭无创通气启动时，需要考虑患者是否可以自主通气、紧急情况下的急救措施及治疗过程中的安全监测。在通气持续时间的控制上，目前临床普遍认为应将每日的无创通气持续时间最少控制为4～6h，且应该首选夜间通气[11]。在通气模式的确定上，临床通过长期的分析论证研究，发现家庭无创通气治疗的最佳通气模式是双水平气道正压通气，与传统的持续正压通气模式相比，双水平气道正压通气拥有更多的优势，尤其是可以增强患者治疗时的舒适性，降低病情复发。临床有研究者指出，长期的家庭无创正压通气治疗是替代患者自主呼吸的有效方法，装置较为简单，产生的费用较少，患者的耐受性和治疗依从性较好，尤其是在慢阻肺稳定期患者家庭治疗中的效果更加显著，无论是急性加重次数、入院次数、肺功能均有很大程度的改善。在采用家庭无创通气治疗慢阻肺疾病时，无论是采用容量控制模式还是采用压力限制模式，均可以取得良好的成效，实际并无太大的差异存在。在家庭无创通气治疗中，机械通气组面罩可以选用鼻面罩或者口鼻面罩，借助头带确保与患者头部牢牢固定，压力模式可以设定为S/T模式，设定通气压力使得潮气量在8～10mL/kg，呼吸频率设定与患者呼吸频率尽量接近。总的来看，目前家庭无创通气治疗通过采用高吸气压力或高强度无创通气均可以取得良好的治疗成效，其中的高吸气压力设定为20～40cmH2O。不过临床研究也指出，低强度无创通气和高强度无创通气治疗因为受到地域环境、患者体能等影响因素往往导致治疗效果存在一定的差异，高强度无创通气治疗可以增加通气压力，长期应用可一定程度上降低慢阻肺患者高碳酸血症，降低死亡率，这提示家庭无创通气治疗之所以可以良好的成效，与其有效的通气策略存在密切的关系。在家庭无创通气治疗管理方面，要通过多方面的护理干预措施最大限度减少患者的再次住院，实际管理时要做好夜间无创通气监护、药物质量监管、氧气量的充分等工作，尤其是需要严格遵循呼吸治疗师所制定的相关治疗参数，确保家庭无创通气治疗的安全性和有效性。另外，慢阻肺患者家庭应用无创通气治疗时，应该由主管医师或呼吸治疗师制定具体的医疗处方，护理人员则要按时检查无创通气装置，不应单独启动家庭无创通气。简言之，慢阻肺患者在家庭中接受无创通气治疗的过程中，临床医护人员、患者及家属均要发挥自己的作用，确保治疗具有充分的安全性和有效性，以此实现提升慢阻肺患者生活质量的目的[12]。

3.家庭无创通气应用于慢阻肺患者治疗的发展前景

随着近年来家庭无创通气的广泛应用，为医院院内人工通气顺利过渡至家庭无创通气治疗提供了可能性。可以预见的是，随着慢阻肺患者病程的迁延，患者会逐渐由代偿期转变为失代偿期，逐渐会丧失活动能力，居家接受无创通气治疗将会越来越常见，其优势在于可以逐步改善慢阻肺患者的肺通气功能不良、活动能力及延长稳定性，最大限度减少患者住院次数和时间[13]。值得一提的是，目前慢阻肺患者居家所使用的面罩均留有胃管位置，这可以有效解决患者无法顺利进食的问题，保证了家庭无创通气治疗的连续性，可以一定程度上提升治疗效果。可以说，家庭无创通气治疗是治疗慢阻肺患者的有效策略。但需要注意的一点是，家庭无创通气治疗也存在一定的局限性，比如无法直接有效地清除气管内的分泌物质，如果患者长时间紧扣面罩会引起不适感，严重者会出现面部皮肤疼痛和胃胀气等不良事件，对患者的治疗依从性和配合度有一定的影响。因此，今后临床依然要加强对家庭无创通气治疗的相关研究，尤其是要对治疗技术和材料更新给予充分的重视，以此在保证治疗效果的基础上为患者提供舒适的治疗服务。相信在经济允许的情况下会有越来越多的慢阻肺患者会选择接受家庭无创通气治疗。

4.结束语

无创通气治疗已经发展成为慢阻肺临床治疗的重要手段，对于一些合并呼吸性酸中毒或症状反复发作的患者予以家庭无创通气治疗十分必要。鉴于目前临床研究均表明家庭无创通气治疗在改善慢阻肺患者肺部功能、减少住院率、提升生活质量中发挥着重要的作用，因而后续临床要进一步加大对家庭无创通气治疗的相关研究，比如家庭无创通气治疗的安全提升与疗效提升，以便掌握和更多有关于家庭无创通气治疗的相关知识。